何立人治疗原发性肺动脉高压经验

吾师何立人教授是沪上名老中医,从医数十年来熟研经文,推崇“法于阴阳、和于术数”之理,认为疾病发生的关键在于气血阴阳、五脏六腑间原有动态平衡的破坏,主张诊治病证时宜“以平为期”“以和为贵”,力求机体内外平衡,从而达到精充、神安、气畅、血通之态。临床诊治时既坚持辨证论治为主,又力推辨证与辨病合参,有证时辨证,无证时则辨病,治法灵活多变,不拘于证型,多采用阴阳同补、气血兼顾、补泻并施等法。而如辛温发散结合酸涩收敛、清热解毒合并温阳益气等悖于配伍常规之法,在吾师诊治时亦不鲜见。临床诊治中亦常结合现代医学理论,在辨病的基础上结合现代药理知识配伍用药。“遵古不泥古”,偏爱暖和不伤正气之药,峻猛之剂一般中病即止,形成了独特的治疗风格。

吾师认为,原发性肺动脉高压患者所表现出的各种症状主要缘于其经年体弱、肺脾肾亏虚,致外邪内虚相因为患。肺为水之上源,主宣降、通调水道。因水湿盛于里,泛滥不降而逆,上凌于心肺,致胸闷、心悸,故应泻肺通腑,使邪外出。水之行亦赖阳气之温煦推动,水停为肿,乃阳虚气化不行的表现。肾为水脏,脾主运化水湿,脾肾阳虚,水湿不化,蓄积为患,可见下肢水肿、痞满腹胀,治当温肾健脾、运气行水。《内经》曰:“诸湿肿满皆属于脾,诸气鄛郁皆属于肺。”浮肿之由终归于脾、肺。《本草经百种录》云:“葶苈滑润芳香,专泻肺气,肺如水源,泻肺即能泻水也。葶苈子配青皮、白河车共奏泻肺平喘、利水通腑之功。”体现了“治肺不远温”的观点。泽泻、茯苓、猪苓、白术则健脾渗湿利水以消肿,利水且不伤阴。古云“利小便可实大便”,反之,通利大便亦有助于水湿外出。选用大黄、芦荟、莱菔子以攻果断壅。患病日久,不耐攻伐,祛邪同时配黄芪、党参、白术、麦冬、脱力草,取生脉饮之意,诸药补中益气以扶正固本。久病入络,瘀阻有碍水行,加桃仁、丹参、虎杖等活血化瘀之品,取血行水亦行之意。火不生土,脾阳不足,脾之摄纳功能减退,白扁豆健脾又养胃阴,辅助益气活血之桃仁、丹参、莪术等,使亏损的气血得以补益,瘀阻之心脉得以疏通。选用少量熟附片以补肾阳,凸显《伤寒论》真武汤之方义。更佐厚朴、枳壳、杏仁以理气,白芥子以豁痰,调畅气机,以达升中有降之果,合山楂、鸡内金、大枣以开胃顾护中气。诸药相合,共奏扶正祛邪、标本兼顾之功。

现代药理研究亦证实,葶苈子[1]具强心功能,所含的两种强心甙能加强心肌收缩力,降低心率,增加心输出量;葶苈子配伍党参[2?3]、丹参[4?5]、莪术[6?7]具有降低肺动脉压,改善右心功能,阻抑血管壁细胞的增生,显著缓解临床症状,提高生活质量等作用。莱菔子[8]亦能明显降低肺动脉高压。党参、黄芪、白术[9?10]等具有提高机体免疫力,对抗或耐受组织细胞和微循环缺氧、促进蛋白质和核糖核酸合成,扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量,增强心肌收缩力,改善心肺功能等作用。虎杖[11?12]的有效成分可舒张肺动脉,具强心甙及β受体激动剂类作用,还可增加冠状动脉血流量,保护心肌,有效纠正肺动脉高压,增加心输出量。诸药相伍,具有降低肺动脉压,改善心肺功能及缓解临床症状的作用。

患者何某,女,56岁,因“反复胸闷、气促,伴间断夜间呼吸困难近十年”于2006年10月30日就诊。查体:神清、气促,尚能平卧。主动脉第一听诊区及三尖瓣区闻及Ⅱ级收缩期杂音,心率80次/min,律齐,双下肢无浮肿。血压:120/75mmHg。CT符合慢性支气管炎CT表现,两肺散在纤维索条影,肺动脉高压,符合肺心病表现,两侧胸膜增厚。心脏超声肺动脉增宽,肺动脉高压,右心扩大,左室收缩功能降低,心排量降低,心包少量积液。处方:党参15g,青皮6g,泽泻15g,茯苓30g,猪苓30g,白术15g,白河车9g,制大黄9g,葶苈子18g,芦荟1g,莱菔子9g,炙黄芪15g,麦冬9g,桃仁9g,丹参9g,虎杖12g,白扁豆30g,莪术9g,厚朴3g,枳壳15g,杏仁9g,白芥子9g,熟附子3g,焦山楂9g,鸡内金6g,大枣9g,炒谷芽、麦芽邓悦教授日夜分治“二步法”治疗上方随症加减服用半年余,患者神清、寐安,服药过程中未感明显胸闷、心悸、汗出,夜间能平卧,生活基本能自理。查体:血压120/60mmHg,心率84次/min,律齐,四肢无浮肿。复查心脏超声:右房室增大,三尖瓣大量反流,肺动脉瓣中量反流,肺动脉压90mmHg。服中药继续调理。

吾师处方看似庞杂,实则既有辨证论治,又不为具体证型所累,辨病、辨证、辨型相结合,针对症之关键,选用合适药物,扶正不碍祛邪,祛邪不伤正气,从而较好地改善了症状。