《重订广温热论》论温热伏气与新感不同(添加)

论温热即是伏火(添加)

凡伏气温热,皆是伏火,虽其初感受之气有伤寒、伤暑之不同,而潜伏既久,蕴酿蒸变,超时而发,无一不同归火化。中医所谓伏火症,即西医所谓内炎症也。王秉衡曰∶风寒暑湿,悉能化火,血气郁蒸,无不生火,所以人之火症独多焉。朱心农曰∶东南方天气多热,地气多湿,最多湿温、湿热之症,正伤寒症极少,即云冬月多正伤寒症,亦不尽然。历症以来,恒见大江以南,每逢冬令太温,一遇感冒,表分虽有外寒,内则竟多伏火,悉以伏火治之,丝毫不爽。故魏柳州曰∶壮火为万病之贼。嘉约翰曰∶炎症为百病之源。

中医西医,其揆一也。虽然,同一伏火,而湿火与燥火,判然不同。以治燥火之法治湿火,则湿愈遏,而热愈伏;势必为痞满,为呕呃,为形寒热不扬,为肠鸣泄泻,甚则蒙闭清窍、谵语神昏、自汗肢厥,或口噤不语,或手足拘挛。以治湿火之法治燥火,则以燥济燥,犹拨火使扬,势必为灼热、为消渴、为热盛昏狂、为风动痉厥,甚则鼻煽音哑,舌卷囊缩,阴竭阳越,内闭外脱。是以对症发药,必据湿火、燥火之现症为凭,分际自清,误治自少。

论温热即是伏火(添加)

试先论湿火之症治。凡湿火症,发于夏至以前者为湿温,夏至以后者,为湿热,发于霜降立冬后者为伏暑挟湿;其邪必伏于膜原,内经所谓横连膜原是也。(拯华注∶膜原,即统腹膜空隙之处,外通肌肤,内近胃肠,上连胸膈,下包内肾膀胱,中有夹缝,最易藏邪。邪伏于此,症必胸腹热甚,按之灼手,小便黄赤浊热者,职是之故,故凡湿热内伏之邪,必由膜原达外。)其人中气实,而热重于湿者,则发于阳明胃肠;中气虚,而湿重于热者,则发于太阴肺脾。初起邪在气分,当分别湿多热多。

湿多者,湿重于热也。其病多发于太阴肺脾,其舌苔必白腻,或白滑而浓,或白苔带灰,兼粘腻浮滑,或白带黑点而粘腻,或兼黑纹而粘腻,甚或舌苔满布,浓如积粉,板贴不松。脉息模糊不清,或沉细似伏,断续不匀。神多沉困嗜睡,症必凛凛恶寒。甚而足冷,头目胀痛昏重,如裹如蒙;身痛不能屈伸,身重不能转侧,肢节肌肉疼而且烦,腿足痛而且酸;胸膈痞满,渴不引饮,或竟不渴;午后寒热,状若阴虚;小便短涩黄热,大便溏而不爽,甚或水泻。治法以轻开肺气为主。肺主一身之气,肺气化,则脾湿自化,即有兼邪,亦与之俱化。宜用藿朴夏苓汤,体轻而味辛淡者治之,启上闸,开支河,导湿下行,以为出路;湿去气通,布津于外,自然汗解。

若兼神烦而昏者,此由湿热郁蒸过极,内蒙清窍;前辛淡法,去蔻仁、浓朴,加细辛二三分,白芥子钱许,辛润行水开闭∶再加芦根一二两,滑石四五钱,轻清甘淡,泄热导湿,蒙闭即开,屡验不爽。

若兼大便不利者,此由湿阻气滞,或夹痰涎,前辛淡法,去藿朴、豆豉,重用栝蒌仁、薤白、小枳实等味,或重用紫菀、苏子(捣)、郁李仁等品。此皆味辛质滑,流利气机,气机一开,大便自解,即汗亦自出,随症均可加入。

其有湿遏热伏,走入肌肉,发为阴黄,黄而昏暗,如熏黄色,而无烦渴热象;或渐次化热,舌苔黄滑,口干而不多饮。其未化火者,宜苦辛淡温法,如茵陈胃苓汤、茵陈五苓散,加除疸丸之类;已化火者,宜苦辛淡清法,如清热渗湿汤、黄连温胆汤、藿香左金汤,重加茵陈及栀柏、绛矾丸之类。若误以脘痞等症为食滞,而消之、下之,则脾阳下陷,湿浊内渍,转成洞泄、胀满诸病矣。

其有腹痛痞满,呕吐不纳,舌白或黄,手扪之糙,渴不引饮,大便泄泻,小溲不利,或赤而短,此湿热内结于脾,而成湿霍乱也。如舌苔白腻者,宜辛开温化法,如蚕矢汤、燃照汤之类;舌苔黄滑者,宜辛开清解法,如藿香左金汤、连朴饮之类;夹食加楂、曲、青皮之类。总之,湿遏热伏,其热从湿中来,只要宣通气分,气分湿走,热自止矣。全在初起一二日,藿、朴、豆豉,疏中解表,使湿邪从皮腠而排泄;白蔻、四苓,芳淡渗湿,使湿邪从内肾膀胱而排泄。汗利兼行,自然湿开热透,表里双解,而伏邪自去矣。虽然,湿热自内而出,恒结于中焦,而成痞满,必有痰食错杂其间,前辛淡法中,痰郁加星香导痰丸,食滞加沉香百消曲,又生莱菔汁最妙,既开湿火之郁闭,亦消痰食之停留,随症均可加入。

热多者,热重于湿也。其病多发于阳明胃肠,热结在里,由中蒸上。此时气分邪热,郁遏灼津,尚未郁结血分。其舌苔必黄腻,舌之边尖红紫欠津,或底白罩黄、混浊不清,或纯黄少白,或黄色燥刺,或苔白底绛,或黄中带黑、浮滑粘腻,或白苔渐黄而灰黑。伏邪重者,苔亦浓而且满,板贴不松,脉息数滞不调;症必神烦口渴,渴不引饮,甚则耳聋干呕,面色红黄黑混,口气秽浊。余则前论诸症,或现或不现,但必胸腹热满,按之灼手,甚或按之作痛。宜用枳实、栀、豉合小陷胸汤,加连翘、茵陈之清芬,青子芩(姜水炒)、木通之苦辛,内通外达,表里两彻,使伏邪从汗利而双解。渐欲化燥,渴甚脉大,气粗而逆者,重加石膏、知母,清肺气而滋化源;惟芦根、灯心尤宜多用(先煎代水),轻清甘淡,泄热化湿,下行从膀胱而解,外达从白而解,或斑疹齐发而解。



至于传变,凡胃家湿热,郁蒸肺气,致肺气不能敷布水精,外达下行,必见烦渴、多汗、斑疹、停饮、发黄等症。

如热汗时出,大渴引饮,轻者用芦根饮子,加花粉、知母之类;重者用白虎汤,加鲜竹叶、鲜枇杷叶之类,清肺气,泄胃热,虚者加西洋参,或珠几参。盖湿热一症,肃肺清胃,如溽暑炎蒸,凉风骤起,顷刻湿收热退,如登清凉界中矣。

其有邪走皮肤发疹,邪走肌肉发斑,隐隐不现者,用杏仁、牛蒡、木贼草、栝蒌皮、川贝、银花、连翘、鲜竹叶、通草、紫草、丹皮之类,辛凉开达,轻清透络。最忌辛燥升散,如藿香、浓朴、半夏、升麻、柴胡、川芎、葛根、苏叶、荆芥之类。斑疹已出,热重者,用白虎汤,酌加元参、银花、芦根、紫花地丁,以解毒而宣化之。

其饮停胸膈者,必见胸膈满痛、心烦干呕、渴欲饮水、水入则吐等症。斯时须辨舌苔,如舌苔白腻,则属饮重,热因饮郁而陷,宜辛淡化饮;辛能行水,辛润又不烁津,二陈加芥子最妙。重者加细辛二三分尤妙,再加淡渗如滑石、通草、茯苓、猪苓、泽泻、苡仁之类,或用五苓散,加清淡如滑石、淡竹叶、芦根之类。如饮热并重,湿热与气液互结,舌苔黄腻,宜苦辛通降,佐以淡渗,如小陷胸汤,加枳实、浓朴、浙苓、广皮之类,半夏泻心汤去参、草、大枣,以姜汁炒芩、连代干姜,均加滑石、通草、竹沥、姜汁等味,清化湿热、以通利之。便闭者,必有粘涎浊饮,互结胃肠,再加控涎丹四五分,以洗涤之。

其有湿热瘀遏肌肉,发为阳黄,黄而鲜明,如橘皮色,宜苦辛佐淡渗,茵陈五苓散加栀柏伐木丸,以通泄之。

如湿热郁遏肝胆经脉,耳聋干呕者,宜用连茹橘半汤,加条芩、胆草、石菖蒲等,苦辛开泄;胁痛及欲痉者,重加羚角、石决明、海蛤壳、童便等,以咸降之,既能泄肝,又能化湿,两不相悖。

即邪传心经,神昏烦,亦须辨舌苔。如舌苔黄腻,仍属气分湿热、内蒙包络清窍,与前同一病因,宜用小陷胸汤,合半夏泻心汤,去干姜、大枣、参、草,加竹沥、姜汁;或用昌阳泻心汤,辛润以达之,苦寒以降之,清淡以泄之,使湿热浊邪无地自容,其闭自开。极重者,再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者,可加厥症返魂丹。

又有神昏烦,舌苔黄燥黑燥而有质地,此胃肠实邪,浊气壅闭。清气因之亦闭,宜小承气汤合小陷胸汤急下其邪,以决壅闭。阴虚者,加鲜生地、元参、芦根、鲜冬瓜子等轻利滑利之品,滋燥养阴足矣;若阴柔滋腻药多,虽用大黄,亦恐不解,是滋阴转致伤阴也。如舌苔黄浓而滑,脉息沉数,中脘按之微痛不硬,大便不解,此粘腻湿热与有形渣滓相搏,按之不硬,多败酱色溏粪,宜用小陷胸汤合朴黄丸,或枳实导滞丸等,缓化而行;重者合神芎导水丸或陆氏润字丸等,磨荡而行。设使大剂攻下,走而不守,则必宿垢不行,反行稀水,徒伤正气,变成坏症。

若舌苔黄如沉香色,或黄黑而燥,脉沉实而小,甚者沉微似伏,四肢发厥,或渴喜热饮,此皆湿热食滞,互结胃肠,里气不通之象,酌用三承气汤。当脐及小腹按痛,邪在小肠∶胃脘下口及脐两旁按痛,邪在大肠;热结旁流,按之硬痛,必有燥矢;均宜调胃承气汤,咸苦下之。脘腹均按痛,痞满燥实坚悉具──痞满为湿热气结,燥实坚为燥矢,甚则上蒸心包,下烁肝肾,烦躁谵语,舌卷囊缩,宜大承气汤加犀、连急下之。阴伤者,加鲜生地、元参、知母、川柏之类足矣。盖速下其邪,即所以存津液也。

少腹按痛,大便色黑如漆,反觉易行,若其人喜笑若狂,是肠胃蓄血,上干包络;小便色黑自利,是膀胱蓄血;均宜桃仁承气汤急下之,或合犀角鲜地黄汤以清包络。发黄、小便不利、腹满者,茵陈蒿汤缓下之。

其间有气虚甚而邪实者,宜参黄汤,阴亏甚而邪实者,宜千金生地黄汤去芒硝,或养荣承气汤缓下之。即虚极不任下者,宜用雪羹加鲜生地汁、鲜冬瓜汁、元参、栝蒌仁、蜂蜜、梨汁、稍加姜汁之类,咸滑以去着,辛润以清燥。慎勿当下不下,徒用滋腻,俾邪无出路,转致伤阴;亦勿迟回顾虑,致令失下。虚人尤不可失,失则邪愈盛,正愈衰,后即欲下,而不可得矣。

更有湿热化燥,伤及肾阴,旦慧夕剧,面少华色,或邪伤肝之经脉,发痉发厥,审其有热无结,则又惟有酌用阿胶鸡子黄汤,养阴熄风而已。

其或病中遗滑,湿热袭入精窍,小便涩痛者,导赤散合加味虎杖散,一面养阴通窍,一面化湿泄热,其症自愈,或用猪苓汤合鼠矢散亦效,切忌用止涩药以强止之。

至于伏暑,由夏令吸收之暑气,与湿气蕴伏膜原,至秋后而发者是也。内经曰∶夏伤于暑,秋必疟。又曰∶逆夏气则伤心,秋为疟,奉收者少,冬至重病。此即经论伏暑晚发之明文也。就余所验,发于处暑以后者,名曰伏暑,病尚易治;发于霜降后冬至前者,名曰伏暑晚发,病最重而难治。其伏邪往往因新邪而发,如叶氏云∶伏暑内发,新凉外束。确多是症。初起恶寒发热,午后较重,状似疟疾而不分明;继而但热不寒,热甚于夜,恶心胸闷,口干不喜饮,至晨得汗,身热稍退,而胸腹之热不除,日日如是,往往五七候始解,治法须辨其舌。

舌苔白腻而浓,或中虽黄黑,而边仍白滑,膜原湿遏热伏也。宜用新定达原饮,加藿香、青蒿,达膜原而解外邪。外邪解,而热不罢,汗自出,不恶寒反恶热,即伏邪发现矣。苔必转黄而糙,或黄浓而腻。症必胸腹痞满,按之软而作痛;大便或秘或溏,或虽解不多,或虽多而仍觉不爽;小便必赤涩,或黄浊。此由浊热粘腻之伏邪与肠中糟粕相搏,必积有溏酱粪。宜用加味小陷胸汤加陆氏润字丸缓通之,或加枳实导滞丸缓下之,往往服二三钱大解一次,再服再解,不服不解。如此服五六次,行五六次,而伏邪始尽。若里邪已尽,而热仍不退者,审其舌无多苔,或苔薄而无质地,即邪少虚多,阴虚火旺矣,则一以育阴养液、整肃余热为主,如甘露饮去熟地,加西洋参、蔗浆、梨汁之类。若虚甚而神气消索,一无实热现象者,甘凉犹不中的,宜用甘平温润之剂,如参麦六味、加减复脉之类,频进而垫托之;切勿见其无速效,而中途易法,致今不救。余每见伏邪因中无砥柱,内含空虚,乘虚内陷,得育阴垫托,从中下焦血分复还气分,于胸腹、缺盆、肩、颈、肘、臂等部位,发白而解;若枯白无水,则又为阴涸之象,症多不治。

舌绛干光,或鲜红起刺,症若闷瞀厥逆,日轻夜重,烦躁不宁,左脉弦数者,必邪伏血分,深入阴经也,病多凶变。挽救之法,须审其火重而便通者宜清,石氏犀角地黄汤主之。兼神昏蒙闭者,重加瓜霜紫雪丹,以宣心脑之络热。火重而便闭者宜下,拔萃犀角地黄汤主之。兼风动痉厥者,重加羚羊角、龙胆草、清童便,以熄肝胆之风火。大势瘥后,一以育阴潜阳为主,三甲复脉汤加减,或以叶氏加减复脉汤育阴垫托,往往有从里达表,舌起白苔,伏邪由汗而解。将欲汗时,脉必浮缓,苔必宣松。汗解后,白舌苔有即退者,有迟一二日始退者,必得苔净、脉静、身凉,舌之两旁再生薄白新苔,方为邪尽。

如伏暑初起,有因秋燥及冬温时气,触引而发者,舌多燥白,或望之似润,扪之仍糙,症兼咳吐粘痰,胸部串痛,唇干齿燥,或咽干喉痛,当先以邵氏热郁汤,辛凉轻润,以宣解上焦之新邪,余可仍仿前法酌用之。

至于伏暑兼寒而化疟,挟滞而化痢,参看温热兼症疗法门可也,兹不赘。以上皆湿火症国中,未传变之大要也,余症详本书温热各论中。

论温热即是伏火(添加)

次论燥火之症治。易曰∶火就燥,燥万物者莫乎火。沈尧峰曰∶温热二症,火气兼燥。薛瘦吟曰∶温热之邪,皆从燥化,其为病也,多燥而少湿。有热而无寒,故只须以中焦津液为主,而清解络热为要。由是观之,非特风温、暑温、伏暑、温毒之伏火症,火易就燥,即冷温、湿温之兼寒兼湿,而寒郁之久,必从火化。湿郁之极,必兼燥化也。其病四时皆有,而深秋初冬为尤甚。其邪必伏于血络,内经所谓内舍于营是也。大凡肝络郁而相火劫液,液结化燥者,火盛则发于少阳胆经,风动则发于厥阴肝经;心络郁而君火烁阴,阴虚化燥者,上蒸则发于太阴肺经,下烁则发于少阴肾经。而无不累及阳明胃腑者,以胃主一身之津液也(拯华注∶西医云肠胃消化器为一身之津液路)。初起邪在血分,当分别实火、虚燥。

实火从伏邪入血,血郁化火,火就燥而来,病势较湿火症尤急而重,用药必不可轻。如发自少阳胆经者,必相火炽而营分大热,首犯胃经血分,其舌色必鲜红起刺;或鲜红而舌根强硬;或纯红而有小黑点;或纯红而有深红星,间有红点如虫碎之状者;或纯红而苔粘有裂纹,如人字、川字、爻字不等,或裂纹如直槽者。脉息弦滑而盛躁,或右大而左弦数。神多烦躁,甚或如醉如狂,搅乱惊窜。色必面赤如朱,目白均现红丝。症必壮热而渴,不恶寒反恶热,目眩耳聋,口苦干呕,胸腹热甚,按之灼手,热汗时出;甚或发疹发斑,小便短数赤热,大便燥结。治法宜清解胆火之郁,救胃液之燥,以预防肝经风动。先用犀地桑丹汤清营透络,俾伏邪从斑疹而解,或从战汗而解;若斑疹及战汗出后,伏火犹炽,则用犀连承气汤合更衣丸急下之,使伏火从大便而解。亦有火毒内结,清透之而斑疹不显,反从下后而斑疹始发透者。或有透发不应,只用清火解毒,如犀羚白虎汤加金汁、白颈蚯蚓、甘萝根汁,斑疹反大透,而伏火始解。解后,用千金生地黄煎。清余火而复胃液。若虚羸少气、气逆欲吐,用竹叶石膏汤加鲜竹茹、鲜茅根、青蔗浆,配姜汁数点,和胃气而复清津。

如发自厥阴肝经者,必肝火炽而内风扇动,最伤胃家津液,其舌色焦紫起刺如杨梅,或舌苔两旁有红紫点,或舌紫而无苔有点,或舌红无苔而胶干,或泛涨而似胶非胶,或无液而干粘带涩。脉多弦紧搏数,神多昏沉蒙闭,或如痴如醉,尸厥不语。症必热深厥深,咽干舌燥,头面动摇,口噤齿,腿脚挛急,时发螈;甚或睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛;或肠燥拘急,有似硬梗,按之痛甚,蜷曲难伸;冲任脉失营养,当脐上下左右,按之坚硬,动跃震手;虚里穴及心房亦必动跃异常。治法宜急救血液之燥,熄风火之亢,以预防阴竭阳越。

急用犀羚二鲜汤或滋液救焚汤,重加瓜霜紫雪丹,先清其神而熄风;继用龙胆泻肝汤或平阳清里汤,咸苦寒降,以泻火;终用阿胶鸡子黄汤或三甲复脉汤,滋阴液以镇肝阳。

虚燥从伏邪伤阴,阴虚生火,火就燥而成。病势较实火症似缓实重,用药必贵乎补。如发于太阴肺经者,必君火被内风相煽,蒸肺津而消胃液。其舌必嫩红而干,或绛底浮白,舌形胖嫩,甚或舌苔红中有白糜点。脉多右浮大无力,左弦数无力,甚则细劲。神多困倦,或反烦躁。症多头昏心悸,咽干喉燥,气喘咳逆;或干咳无痰,即有稀痰,亦粘着喉间,咯吐不爽;或痰中间有红丝红点,睡时不能仰卧,仰卧即气逆而咳,咳则心下煽动,或只能侧卧一边,翻身则咳不休;朝凉暮热,少气薄力。治法宜清金制木,保肺和胃为首要,如清燥救肺汤加岩制川贝,葛氏保和汤加润肺悉尼膏之类,以润燥而止咳。若燥回咳减,而发热不休者,则以青蒿鳖甲煎合顾氏清金散,以退阴分伏热,而平其气咳。大势轻减后,当以顾氏保阴煎善其后。

如发自少阴肾经者,必君火与真水不交,水愈亏则火愈旺。其舌多嫩红而燥,或舌心虽黑无甚苔垢,或舌本枯而不甚赤。脉多右大无力,左弦细数,甚或沉细涩数,或浮大革数。神多虚烦,甚或惊悸,或极疲倦。症多梦遗精滑,或梦与鬼交,潮湿盗汗,平旦病减,午后病增,口干舌燥,颧红唇赤,五心烦热,腰足冷,甚或骨痿于床,气浮而咳,或气喘而促,或头晕咽病;大便多秘,或反溏滑;小便短数,溺有余沥,或精随溺而带出。治法宜滋阴润燥,交济心肾为首要,周氏新加六味汤主之,间有可用六味加犀角汤者。若济君火,则加枸杞、元参;若输肺金,则加生麦散;火甚者,加黄柏、龟板,或专用丹溪大补阴丸滋阴潜阳,以苦寒培生气而坚阴,较六味地黄汤更优;如小便清和,无痰气者,只须专意滋肾,张氏左归饮多服为佳。以上皆燥火症实与虚传变之大要也,余症亦详本书温热各论中。

总之,湿火、燥火症治最要厘清,惟湿去燥来、燥又夹湿之际,最难调治,稍一偏胜,则非液涸,即气滞矣,临症者不可不细参也。