关于方证对应和见病知源

黑糊糊

书中有两句话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应,笔者觉得并不太妥当,首先方从法出,法随证变。不管什么方,都是在见到相应的病之后才立法处方的,所以方并非天生的,也不是一成不变的,总是以病、以证的治疗为准则,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样,杂病相对伤寒来说,稳定性强一些,变化不大,可以方证对应,而伤寒则不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是伤寒的变化快,以不变之方对应变化之病,无异于刻舟求剑。个人认为,学习伤寒,有几个层次,一是按证索方,一是方证对应,再就是见病知源,而见病知源可能是我们不能达到的,行医也分几种境界:一是临证时心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病;二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用;三是辩证加辩病,可以套方,也可以自己加减。四是方证对应,能灵活使用经方,治病多有效验;五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清楚知道病性、病位与病之轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个阶段,它的发展趋势往什么方向,治疗上可以选择什么方案,在所有方案中,最恰当的是什么方案,能预测它将来会怎样,但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题,所谓治未病是也;六是尽愈诸病,这就是理想状态了,呵呵。
我们做不到高层次,不能成为“上工”所以只有下降一xia台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应算了,再不行,就用八纲辩证了,再不行,就用经验来看了,再不行,道听途说来治,还不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目。其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的一种方法,这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一样。
《伤寒杂病论》,不只是讨论伤寒,也讨论了杂病,同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”,与治伤寒的见病知源同出一辙,都是治未病思想的体现,而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不传,方证对应,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆,前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在!同时,这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。

曾治一女性,36岁,2007年9月20日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医。当时见证为:初起流鼻涕,打喷嚏,第二天全身酸痛无力,有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减轻反加重,还不想吃饭。舌红苔薄白,脉浮而缓。据当时情况,开桂枝汤一剂。21日病人来复诊,说前面的药吃后,汗出,胃中难受,火辣辣的,口渴口苦,时时恶心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃饭了!一把脉,昨天的浮缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂:

柴胡60黄芩30半夏30生姜30西洋参10大枣20炙甘草10

在诊所煎好药后服一次,剩下的包装带回家服。此方吃完,诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况,输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭,但未在意这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能见病知源。

再看一例:

2007年8月3日,一男,28岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽无汗而小便少且黄,开葛根汤一剂:

葛根60麻黄30桂枝20 芍药20炙草20 生姜30大枣30

先煎前两味去上沫,复下后药煮得600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲饮而小便少且黄,说明有津伤了,以麻黄汤发其汗,必然汗后更伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误。