晋唐十三家热病方药探要

中国传统医学自战国时期《黄帝内经》集大成而奠基,到了东汉长沙太守张机著《伤寒杂病论》,临床医学长足发展,伤寒学派日益蕃衍。此后诸子蜂起,有清一代江苏吴门叶桂述《温热论》,吴瑭编《温病条辨》,温病学派后来居上,至此热病学理论体系规模具备。晋唐医家热病学术承先启后于伤寒学派、温病学派,风貌独特,惜近人少有重视。纪晓岚在《四库全书总目提要.医宗类》中指出:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。”其实从《外台秘要》保存的大量文献来看,晋唐时期就已经形成泾渭分明的医学流派。这些流派的临床经验十分珍贵,倘能掌握其要领,颇具现实意义。笔者常用其方而屡获殊效,兹择其十三家358首热病方,结合统计方法综合分析如下……

中国传统医学自战国时期《黄帝内经》集大成而奠基,到了东汉长沙太守张机著《伤寒杂病论》,临床医学长足发展,伤寒学派日益蕃衍。此后诸子蜂起,有清一代江苏吴门叶桂述《温热论》,吴瑭编《温病条辨》,温病学派后来居上,至此热病学理论体系规模具备。晋唐医家热病学术承先启后于伤寒学派、温病学派,风貌独特,惜近人少有重视。纪晓岚在《四库全书总目提要.医宗类》中指出:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。”其实从《外台秘要》保存的大量文献来看,晋唐时期就已经形成泾渭分明的医学流派。这些流派的临床经验十分珍贵,倘能掌握其要领,颇具现实意义。笔者常用其方而屡获殊效,兹择其十三家358首热病方,结合统计方法综合分析如下。
一、晋唐十三家各具鲜明的临床特色
在《外台》十三家358首热病方中,202种药物共出现l052次,每方不到三味药。其中最常出现的药物及其应用次数序列如下:
豉51 甘草50 黄芩40 栀子32 桂心28 大黄26 黄连26 麻黄25 生姜23 芍药22 葛根21 葱白2l 石膏20 升麻20 芒硝20
在下文中,各家药物使用率高于本组并有显著性差异的(P<0.05)将标上小星号“*”,有非常显著性差异的(P<0.01)将标上大星号“※”,以便看出有意义的结果。
1.范汪:《外台》载其热病方28首,包括了52种药物,出现了94次。常出现在28首处方中的几种药物如下:
麻黄5*细辛4※乌头4※大黄4黄连4
其次为附子、豉、栀子、雄黄、朱砂。
范氏方辛温药物的出现次数达35%,较适用于触冒冬令寒毒即病之表实证。他又善用经方,而不忘护正之策。如治伤寒下痢之秦皮汤即仲景白头翁汤去黄柏加阿胶。
2.陈延之:《外台》载其热病方14首,由56种药物组成,出现102次。用对范汪的同样方法分析后,发现最常出现的药物及应用次数如下:
麻黄7※ 桂心6 黄芩5 升麻4 石膏4 白薇3※
其次为芍药、杏仁、玉竹、犀角、茅根。
陈氏谓“伤寒与天行温疫为异气”,但天行治法寓于伤寒之中。用药率偏寒凉,对热病兼衄、咳、痢、目疾等,应用犀角、寒水石、连翘、射干、漏芦、白蔹、秦皮等也高出诸家。《外台》热病四卷中,除麻黄升麻汤外,他未再引用仲景方。后世温病要方犀角地黄汤即出陈氏(原名芍药地黄汤)。
3.葛洪:《外台》载其热病方36首,由45种药物组成,出现了75次。最常见药物是:
豉8 甘草6 黄芩5 生姜4 麻黄3 石膏3
其次为盐、柴胡、乌梅、葱白、米。
葛氏善用汗、吐为法。方药简易,每方用药两种,与其“急救”宗旨相符。原书谓麻黄解肌汤、葛根解肌汤、大小柴胡汤“四方最第一急须,若幸可得者,保无死忧”。
4.僧深:从《外台》热病方看,僧深比较正统继承仲景衣钵。4l首处方中有62种药物出现136次。最常出现的药物及其应用频次见下:
甘草12※ 黄芩8 黄连6 枣5* 人参5 黄柏5※ 桂心5
其次为豉、麦冬、当归、半夏、蜜。
僧深重视脾胃,上述甘草、枣、人参、半夏等应用次数居十三家首位。他组方严谨,善寒温并用,擅疗热病杂症。如黄芩人参汤(黄芩、人参、桂心、甘草、生姜、枣)疗伤寒吐下后烦渴;酸枣仁汤加麦冬、干姜疗伤寒不眠(暗符“二阳之病发心脾”之经旨)。他的升麻汤(升麻、丹皮、麦冬、黄连、当归等)疗天行口疮、下痢,似为李杲清胃散诸方所师法。其石膏汤(今名三黄石膏汤)收入《外台》后,广泛留传至今。
5.谢谢士泰:《外台》天行、温病二卷集其方6首,包括药物28种,出现42次,寒凉药物出现次数占85%。最常用的药物加下:
生地3※ 石膏3※ 豉3 甘草3
其次为大青、莼心、葛根、芒硝、桂心。
谢谢氏系隋人,著《删繁方》,对天行、温病的治法清透灵动。方中使用了生地黄汁、麦冬汁等,且所用之莼分布于江浙一带,表明作者可能生活在江南,是持“号伤寒为天行”之论者。其天行五方首君大青,次主苦参,再冠生地,终用鳖甲,层次井然,有别诸家,可谓吴门叶天士卫气营血分期辨治之雏型。
6.甄立言:《外台》载其热病方34首,由51种药物组成,共出现107次。最常见药物见下:
大黄8※ 麻黄8※ 甘草8 黄芩7 芒硝5* 豉5
其次为桂心、葛根、芍药、桔梗、巴豆。
《外台》热病十三家中,应用攻下主治热病当推甄氏为最,大黄、芒硝二药的出现频次占十三家总数的30%。他还谙练温托透解、古方新用之法,如伤寒中风用桂枝汤加黄芩为阳旦汤,阳毒汤于升麻鳖甲汤加栀子、桂心等。
7.孙思邈:《外台》集《千金》热病方62首(《千金翼》皆引仲景,兹略),有65种药物,出现86次。较常用药物有3种:
黄芩4 栀子4 黄连3
其余用药散杂。
孙氏著《千金》时,热病经验多源于华伦、葛洪诸家,及撰《千金翼》,乃专取仲景之论。在《外台》四卷中,用仲景方不加减者惟孙氏一人。又,流传至今的《千金》萎蕤汤疑引自《小品方》。
他的学生孟铣著《必效方》、《外台》录其鳖甲汤(鳖甲、桂心、细辛、吴茱萸、附子、枳实、白术、大黄、白藓皮、茵陈),谓天行七日以上,便秘昏乱,一无可救,宜决计服之。
8.崔知悌:多采引仲景、阮河南诸方。《外台》载其热病方27首,其中61种药物出现119次,最常出现的药物见下:
豉6 甘草6 人参5※ 黄连* 葱5 干姜4※ 半夏4*
其次为麻黄、黄芩、栀子、生姜、枣。
崔氏用药酷似僧深,其黄连解毒汤也与僧深三黄石膏汤相媲美。又多杂疗,如灸法、蒸法、淋洗、油方等。
9.张文仲:清解养阴、调理气机是张氏的主要治法。《外台》载其热病方31首,其中51种药物出现81次。最常出现的药物见下:
栀子4 生姜4 大黄3 生地3 麦冬3 升麻3
其次为人参、枳壳、猪胆、鸡子白。
他多引仲景、葛洪诸方,而论病不乏创见。曾提出三月至年末热病为晚发伤寒,治以生地、栀子、升麻、柴胡、石膏;伤寒八九日不瘥为败伤寒,治以鳖甲、升麻、柴胡、乌梅、犀角、黄芩、枳实、甘草等。
此外,姚僧垣有吴鞠通增液承气汤颇相类似的生地黄汤(生地、大黄、芒硝、甘草、枣)疗伤寒虚羸,心下满,胃中有宿食。
无名氏《延年秘录》有大青汤(大青、豉、栀子、犀角)疗天行发疮。
唐《玄宗开元广济方》有麻黄汤(麻黄、葛根、栀子、葱、豉)疗天行壮热。
唐·许仁则疗天行病独树一帜,先用桃柳三物汤煎浴,葛根五物汤煎服;不效者,次用鸡子汤取汗;次用栀子六味散取利;次用芦根八味饮生津;次用半夏十味散和胃;终用人参五味散清虚热。劳复者用葱白七味饮,或萎蕤、地骨皮、白薇、乌梅诸方。
上述表明,晋唐时期存在着比金元四大家更为久远的医学流派。其中范汪、孙思邈、僧深、崔知悌属古之伤寒家。范、孙二氏全着眼于寒毒,孜孜以祛邪为务,而僧深、崔氏则注重脾胃,秉扶正以祛邪。范汪擅用乌头、细辛等辛温峻烈解表,非后世荆防苏羌所可比拟。僧深善用甘草、枣、黄柏;崔氏喜用人参、干姜、半夏、黄连,可谓古之补土派。陈延之首主凉解,葛洪诸方宜于时行,二者固非仲景一脉,却也未离温热,如前者用药即以麻黄、白薇居最。谢谢士泰之于生地、石膏,许仁则之于知母、玉竹、乌梅,姚僧垣之于芦根、射于,多有过人之处,与张文仲、《广济》、《延年》俱为温病派之先。至于甄立言擅用大黄治热病,即使初期也伍大黄、黄芩双解表里,实堪称古之攻下派。这些医家的丰富经验无疑给我们诸多的启迪。
这里不得不特别强调,温病宗师叶桂(天士),少年从医,先后师事王子接、马元仪、周扬俊、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等十七位名医,在姑苏行医五十余年,治病多有奇中,医名盛于朝野,时誉“天医星”。他在其名典《温热论》开篇中指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。……大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,……入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”这一著名论断及其用药特色与谢谢士泰、许仁则的先后分期辨治方法,何其相似乃尔!不无提示江浙名医渊源有自,对中国医药学的发展起了极大的推动作用。
二、伤寒、天行病代表方药尤宜借鉴
《外台》伤寒病(包括冬令伤寒与春夏秋晚发非时之气)代表方有葛洪葱鼓汤微辛温发表;有崔氏引华佗神丹丸(人参、半夏、黄芩、乌头、附子;朱砂、生姜)辛温峻散,有陈延之诏书发汗白薇散(白薇、麻黄、杏仁、贝母)辛凉轻宣;有僧深应汗方(葛根、乌梅、葱、豉)凉解除热、散中寓收;有姚僧垣大柴胡汤(柴胡、半夏、生姜、知母、玉竹、芍药、大黄)和解达邪、表里双解。
《外台》天行病(即春暖反寒,夏热反冷,秋凉反温,冬寒反热,长幼相染等时行之气)代表方中有《广济》麻黄汤(麻黄、葛根、栀子、葱、豉)辛凉解热,有《延年》栀子汤(栀子、黄芩、豉、葱白、石膏、干葛)清凉解热;有谢谢士泰大青消毒汤(大青、干葛、栀子、豉、芒硝、地黄)解毒泻热,生地黄汤(生地汁、麦冬汁、莼心、人参、白术、甘草、升麻、桂心、地骨皮、石膏)养正除热。较诸仲景,这些晋唐天行病方显然是有所发展的,惜未引起足够的重视,乃至有“古方新病不相能”之说。
在最常见药物中,伤寒与天行共有豉、葛根、黄芩;伤寒又有麻黄、乌头※、葱白,天行又有栀子※、桂心※、石膏*。
在次常见药物中,伤寒还有附子、细辛、生姜,天行有大黄、芒硝、茵陈,两者判同冰炭。
在制方上,晋唐热病方又极尽变化之妙。如同是一味麻黄,就有与大黄、与黄芩,与石膏、与白薇、与白芍、与乌梅、与牡蛎等不同配伍。同是一味豆豉,又有与葱、与大青、与栀子、与生地等配伍。
还有酸苦解毒之品,如苦参、青葙、艾、苦酒、猪胆、乌梅及朱砂、鸡子白等,晋唐诸家也常用于伤寒、天行病,可以新人耳目。