陈苏生的舒肝和络饮

调气解郁论
中医辨证特别注意疾病共性与个性的结合。个性的表现可以因人、因时、因地而异。共性正好相反,往往是某一个病种,或某一类疾病,甚至大多数疾病都具有的共同表现。抓住共性,对认识疾病本质和确定治疗原则有极大的意义。共性包括的范围越广,其临床意义也就越大。近年来,对血瘀症和活血化瘀的研究,就属此类。
先生在60余年的临床实践中苦苦探索,认为“郁”也属多种疾病的共性,提出“凡病多参郁,治郁当以调气为要”的学术观点,并经常以此来指导临床实践,治疗各种疾病,取得良好疗效。
病多参郁的理论依据
先生认为,人体的脏腑气血津液,无一不在升降出入运动之中,故内在环境,当以气血和谐为根本,若气血和畅则百病不生,如有拂郁,则诸病蜂起。如元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中就说:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滞而不通之义。”朱丹溪亦曾说:“人身诸病,多生于郁”(《丹溪心法·六郁》)。 气血津液是使人体脏腑经络保持相互联系的物质基础,流通于人体脏腑经络之中,如环无端。如果发生郁滞,即可出现气滞、湿阻、痰凝、血瘀等病理现象。 “六腑以通为用”,前贤早有定论,不难理解。唯有对五脏之“藏而不泻”,人们常易误解,认为既然是要藏,就不存在通。实质上这个“藏”是相对“泻”而言的。“泻”是治疗不当引起的损伤,与“通”是两个概念。《内经·五脏别论》言五脏“藏精气而不泻”是指五脏藏精气宜充盈,有宜损伤。因此,不能把“泻”与“通”等同起来。况且医经对此也有明确论述,《素问·调经论》说:“五脏之道,皆出于经隧,以行于血气。血气不和,百病乃变化而生”。《素问·热论》说“荥卫不行、五脏不通则死矣。”这里的“死”字表示了疾病的严重性。说明五脏之要,也在于通,五脏的精气不仅需要充盈,还要通畅无滞。《金匮要略·脏腑经络先后病》篇亦说“五脏元真通畅,人即安和。”更为明确地指出了五脏精气通畅的重要性。 人体五脏六腑气血津液的和畅,是怎样表现的呢?先生认为主要体现在气机升降出入的正常运行。《素问·六微旨大论》说: “出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老忆,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”把万物的生长壮老忆,都归结为升降出入运动的结果。居于气交中的人,也毫无例外地与天地相应,机体生命的一切活动,亦均以升降出入的运动形式出现。因此,人体的脏腑气血津液就是以这种运动形式反应各自生理功能的。如肺的宣发和肃降、脾胃的升清与降浊、心肾的阴阳既济、肝胆的疏泄与升降等,影响着全身气机的活动。精气由下焦向上,通过肝脾的升运,由心肺宣发全身,体现了向上、向外的特征;肺气的肃降、胆胃的和降、心气的下交、肾气的摄纳,又反映了向下、向内的趋向。为此古人把气机通畅看成是人体保持健康的必要保证。如朱丹溪提出“气血冲和,万病不生”,相反“一有拂郁,诸病生焉”(《丹溪心法·六郁》)。在外感病可表现为出入受阻,内伤病可表现为升降失常等等。戴原礼在《金匮钩玄》中说: “郁者,结聚而不得发越也,当升才不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,故传化失常而郁病作矣”。因此,气机障碍可以说是所有疾病的基本病理过程之一,而障碍的主要表现就是郁滞。 治郁当以调气为要 由于气血郁滞常见于各种疾病之中,因此《素问·至真要大论》强调治病要“疏其血气,令其条达,而至和平。”并根据五脏功能的特点,提出“达、发、夺、泄、折”五郁之治。《素问·六元正纪大论》所说“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”意思是说:肝胆气血郁结者,应疏泄条达;心经有热者,该透发于外;脾胃壅滞者,宜消导下夺;肺气闭郁者,当开泄肺气;肾水停蓄者,须利水渗湿。故明代刘纯说: “木郁达之谓吐越,火郁发之乃汗泄,夺土下利令无壅,金泄渗利解表同,水郁折之充逆尔,治之大体须明此。”(《医经小学·卷五·治法》)实际上《内经》治郁不止此五者, “坚者削之,客者除之,结者散之,留者攻之,郁者抒之,上之下之,摩之浴之”之类,均属于此,关键是使气血通利。正是在这一思想指导下,前阶段兴起了血瘀症研究高潮,活血化瘀正作为通治之宝,在多种疾病的治疗中被广泛应用,推动了中医理论和临床的发展。 但是,另一方面也应当看到:气为血帅,气行则血行,气滞则血滞,气畅则津布,气郁则津聚,气在人体升降出入运动中居主导地位。因此,临床虽有先血瘀而后引起气郁者,但大都是先气郁而后引起血瘀,血瘀症多见于疾病的中后期,尤其是一些沉疴没疔顽疾。而气郁症多见于疾病早中期,其发病范围比血瘀症相对要早要广,并更具共性。故朱丹溪创气、血、痰、湿、热、食六郁说,而丹波元坚氏认为“郁之为病,气郁为最”(《杂病广要·郁证》)。现在临床将黄芪、郁金、降香作为活血化瘀药来研究,也说明活血化瘀与调畅气机有不可分割的关系。因此可以说治郁实应首重治气,以治气为要。而此治气实质上是调气。 人体气机的活动都有一定规律,稍有抑郁也有其康复自愈的能力,先生称此为“自然疗能”。医者当应顺人体气机的活动规律,调整全力的盛衰,诱导上下,开合升降,解除各种郁候,使之恢复健康。尤其要注意发挥脏腑气机的功能。如治肺部疾患应注意气机的宣发与肃降,宣降正常,则津气通畅,呼吸调匀。如失宣肃则可出现呼吸不利,胸闷咳喘。脾胃为四运之轴,升降之根,升降正常,则水谷精微得以上输,浊气糟粕得以下降,如果脾胃升降失常,不仅水谷的运纳受障,五脏气机也受影响。肝胆有疏泄和降功能,如疏泄不足,生发之机被郁,即造成肝气郁结,女子尤为多见;如和降不足,升腾太过,又会造成肝气上亢,甚至血郁于上,使人薄厥,引起中风。心主血脉,全身的血都在脉中,依赖心气推动,濡养全身。如心气不足,势必出现气血瘀滞、气机不畅,与郁症更有直接关系。肾主摄纳气化,水液能在体内运行不息,除了心肺推动布散之外,还有赖肾的蒸腾气化,才能正常升降出入,使“水精四布,五经并行”。若肾气不足,气化失常,升降失司,就会造成水液停滞,气机失畅。若脏腑各自的生理功能得以正常发挥,则各种郁滞乃至各种疾病也就无从发生了。有见于此,先生从发挥脏腑气机的功能,亦即人体的自然疗能出发,针对“郁”在疾病中的共性,凭藉多年的丰富实践经验,提出了“宣畅气血”法,拟就了“舒肝和络饮”,用诸临床以调气解郁而屡试不爽。 调气解郁的思路与方药 治郁须首重治气,治气在此实质上是指调气(巳如上所述)。然而治郁之调气究竟当从何着手呢? 先生认为,虽然郁有因病致郁(五气之郁)和因郁致病(情志之郁)之不同,亦即无论其为因为果,最终必然落实到具体的患者,亦即“人”的身上。盖疾病不能离开人体而独立。因此调气治郁归根到底是辨“人”而论治。经数十年之临床观察,先生认识到无论是因病致郁还是因郁致病,都往往影响到患者的食欲、睡眠和大小便。而这三大生活常规,正是人体健康的基本保证。调整这三大常规,也正是先生在临床实践中辨“人”论治、调气解郁的一大特色。盖食欲不但反映营养摄入的水平,同时也是病人对药物治疗能否接受的标志。因为脾胃是消化的主要枢钮,不论饮食或药物都必须经过脾胃的吸收、转输,才能发挥作用,机体才有生化之源。故而食欲的旺盛与呆滞,反映了体内气机之通阻情况。二便是人体湿浊糟粕之排泄出路,直接反映了脏腑运行的情况。二便通调则糟粕得以及时排泄,不利则可测知人体新陈代谢谢障碍。寐安则神佳,寐不安则神疲,中枢不能自我调节,元气尚且不能恢复,病何能愈?因此,郁虽有气、血、痰、火、湿、食、情志之不同,而先生治郁独倡“宣畅气血”法。在用药上,气分药多,血分药少;在方法上,升降通利者多而补益者少。其自拟之宣畅气血的经验方-舒肝和络饮,即意在通过斡旋人体大气,来保障人体的食、寐、便这三大基本生理功能。人体的基本生理功能不失常度,自然气血和畅,运行无碍。气血运行无碍,则诚如《医方论·越鞠丸》中所说: “气得流通,郁于何有?” 当然,在宣畅气血的基础上,针对具体的病种及致病因素,选取对症之药亦是当予顾及的,亦即不可治人而忘病。至于郁之为病,因于情志者甚多,此类郁症除了药物之治疗外,精神治疗亦极为重要。正如《临证指南医案·郁证》所说“郁证全在病者能够移情易性。”故在临证时应关心患者之疾苦,做好思想工作,使之解除顾虑,树立信心。苟能及此,对提高疗效必定大有裨益。 舒肝和络饮 舒肝和络饮由柴胡、牡蛎、香附、乌药、郁金、菖蒲、苍术、厚朴、夜交藤、合欢皮十味药组成。此方贯穿了先生“病多参郁,调气为要”的指导思想,临床适应面广,用于治疗消化系统、神经精神系统、心血管系统、妇科月经不调等病症,均有较好疗效。 柴胡与牡蛎为本方主药。柴胡轻清,升达胆气,胆气条达,则肝能散精,而饮食积聚自下。牡蛎味咸性降,《汤液本草》认为“以柴胡引之,能去胁下之硬”。故二者合用,一升一降,能宣阳气之不达,阴气之不行,不但能宣畅气机,还有软坚散结、推陈致新之功。 香附行血中之气,《本草纲目》赞其为“气病之总司,女科之主帅。”此因气顺则血亦从之而和畅,因此妇科崩漏、月经不调均用之。乌药气中和血,《本草求真》认为“香附辛苦,入肝、胆二经,开郁散结,每于郁则妙;此则逆邪横胸,无处不达,故用以为胸腹逆邪要药耳。”二者合用,行气解郁的功效更为完善。 苍术开提中焦之气以升之,具斡旋大气之功。厚朴温中燥湿以下气,二药同用,健脾燥湿,使中焦大气升降之枢得旋,痰湿之郁得解。 郁金行气解郁,化痰散瘀。《本草汇言》谓“其性轻扬,能散郁滞,顺逆气,上达高巅,善行下焦,心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。”石菖蒲开窍豁痰,理气活血,散风去湿,《本经》谓能“开心孔,补五脏,通九窍”,可舒心气而益心智。 夜交藤、合欢皮均有宁心、安神功效,但夜交藤有通络祛风之功,合欢皮有解郁和血之效,同用有通络解郁之功。 全方以气药为主,重在解郁除烦,调畅气机,使体内气血津液流通正常,纳欲改善,睡眠安稳,二便通调,为疾病治愈创造良好的内环境。

【转贴】

陈苏生舒肝疗法治慢性肝炎经验出处:浙江中医杂志1993年4月号148页
摘要:慢性肝炎迁延难愈,很是棘手,陈苏生老中医二十年来用舒肝疗法治疗该病,收到较好疗效。陈老认为肝炎的治疗,大致不外三种方法。1.清肝疗法:肝炎多因湿热邪毒侵犯人体所致,因此,把清热解毒作为治疗要点,是有积极意义的。姜春华先生说:“病本于毒,应重治本”。即说明应以清热解毒之清肝疗法为首选。2.保肝疗法:在清肝疗法不应,应当从病人的症状着眼,尤其慢性肝炎,患者大都表现为全身乏力,食欲不振,腹胀,脉沉细,舌淡苔薄等虚证。临床上多选用健脾、温阳、滋阴、补血等补益法进行治疗。3.舒肝疗法:肝主疏泄,性喜条达,慢性肝炎大多数“在体为虚,在病为实”,正气因邪致虚,病因虚怯而益滞。虚而夹滞者,当先理其实,后补其虚。临床上使用舒肝理气、活血化瘀的方法。
以上三种疗法各有所长,因此临诊选方三者都不可偏废。当肝炎急性期,病毒方张,湿热壅盛,理当用清。至慢性肝炎,正气日漓,出现各种功能失调,此时邪正相搏,既需祛邪又当扶正。所以陈老经常用舒肝疗法,并自创舒肝和络饮,其处方组成:北柴胡、丝瓜络、制香附、乌药、苍术、白芍、当归各9g 郁金、木香、川厚朴、枳壳各6g 冬瓜子12g 生牡蛎30g。方中柴胡、牡蛎同用,升中有降,既舒肝解郁,化瘀解凝,又可推陈致新,泄浊排毒,为主药。香附、乌药、木香调气活血,疏肝和胃,顺气消痞。白芍、当归、郁金养血,活血,利胆泄热。苍术、川厚朴、枳壳温中燥湿,宽胸利膈,散满行滞。丝瓜络、冬瓜子通经利尿,健脾渗湿,泄浊解毒。临床中,因木香辛燥,常代之以菖蒲。当归、白芍、丝瓜络、冬瓜子,因其药源不足而去掉,加入夜交藤、合欢皮。加减:1.潮热:加银柴胡、白薇,有汗用地骨皮,无汗用粉丹皮;2.食欲不振:无积滞者加大腹皮、鸡金;有积滞者加焦山楂、炒麦芽;3.恶心呕吐:寒加半夏、陈皮;热加橘皮、竹茹,或加左金丸;4.肝区痛:加延胡索、金铃子肉。如胀痛加姜黄、枳壳;灼痛加白薇、赤芍、甘草;刺痛加桃仁、红花;5.血瘀:加蒲黄、五灵脂;6.肝肿大:加青皮、当归;7.脾肿大:加水红花子、炙鳖甲、地鳖虫。8.泄泻:无滞加葛根、防风、白术、茯苓;有滞加炒六曲、焦山楂。属寒加炮姜;属热加黄连。9.便闭:虚闭加首乌、苁蓉;实闭加大黄、桃仁;10.积水:加水红花子、泽兰;11.黄疸:加茵陈、山栀。阳黄,再加黄柏、黄芩、连翘;阴黄再加附子、桂枝、干姜;12.腹胀痛:腹部胀痛向周围放散者为气滞,加大腹皮、青皮;刺痛有定处者为血瘀,加桃仁、赤芍。此外,如伴有气虚,可酌加黄芪、太子参、党参、白术、茯苓。血虚:可酌加首乌、巴戟天、地黄。阳虚:可酌加附子、桂枝、生姜、大枣。阴虚:可酌加沙参、麦冬、石斛、知母。精神亢奋型:可酌加磁石、龙骨、甘草、小麦、枣仁、远志。精神忧郁型:可酌加益智仁、川芎、合欢皮、夜交藤等。当慢性肝炎,伴有早期肝硬化症状时,不管有没有腹水,常在上方外加服北京施今墨大夫的肝硬化丸:柴胡45g 郁金、当归、川芎、丹皮、桃仁、白人参、甘草、苍术、川厚朴、三棱、莪术、槟榔、法半夏、乌药、黑丑、地龙、川楝子、血竭、琥珀各30g 枳实、白芍、茯苓、白术各60g 青皮、陈皮、砂仁、木香、肉桂各15g。上药共研为末,水泛为丸,每次服9g,每日2～3次,开水吞服,临床运用每获佳效。

舒肝和络饮
舒肝和络饮由柴胡、牡蛎、香附、乌药、郁金、菖蒲、苍术、厚朴、夜交藤、合欢皮十味药组成。

并自创舒肝和络饮,其处方组成:北柴胡、生牡蛎、制香附、乌药、郁金、丝瓜络、苍术、白芍、当归、木香、川厚朴、枳壳、冬瓜子。

两方对比还是有不少区别,至少前面的药味比后面的少了,个人觉得后面的方子还好一点。前方换了夜交藤、合欢皮,但是很多肝病患者睡眠并没有问题,相反,最明显的,还是食欲方面,也就是所谓的脾胃方面症状重些。后方多了些理气的药,个人感觉相对病情来说更合理。
但是这个病,恰如姜春华所说,并不只是郁和气的方面,还有淤的方面,就算淤象不明显,也一定要用到相应的方药才好,用一两味都行。
对这个病,我的看法是,如果是慢肝,用大方。主六方面,舒肝,运脾,理气,活血,解毒利湿,补肾,这六个方面全上。邪重的话,先用五方面,补肾可以先不上。先用5个方面上一段后,再加这一步。
另外就是服药的时间,只能说尽量说服病人能坚持长期服药,因为这个病不是那么容易的。记得以前看过一本书,以一个方子为基本方子,以服药年限来统计,到最后随着服药的年限增加,转阴率也增加。指望一两个月就转的,可能偶有,但是非常非常少,服药的时间应该以年计。

另外闲说下,就是我也有通读百年的陈苏生一书,感觉一般,真的就是这个感觉。我之前是在伤寒质难里见到他写的自己的经历,然后才对他感兴趣的,感觉这个人经历这么多,应该很不错。但是通读书后,还是有点失望。
唯一留下印象的,就是百年小传里写的一段话:“俗语道“自古医家难治己”。而1989年暮春,先生因授课、应诊,操劳过度,不幸患中风症(脑溢血)。右侧偏瘫、语言謇涩,继而嗜寐不语,神志昏迷。次晨溢血停止神识稍清,即嘱家人取他自己苦心钻研所创的“柴牡三角汤”加味自服,不匝月即可下床行动,语言蹇涩也有所改善。服至两月,症状已十去七八,每天可从三楼下庭院散步。二年后,竟又康复如初,创下了“医己”的奇迹,并恢复了专家咨询门诊,重新肩负起带教继承其学术经验的研究生的任务。

百年中医里面我看得第一本就是陈苏生,也是由于祝味菊的关系,第一个买了他的书。第一遍看觉得不错,后来也有平淡之感。

舒肝和络饮这个方的演变过程,我倒觉得值得研究,能够体现学术思想的一些变化。比如原始的方剂适用于治疗慢性肝炎的,而且是成型于陈苏生在新疆时期;后来的方定位于调气解郁,适应面扩大了,基本方也就精简了,大概应该是定型于80年代末90年代初。

很早以前,大概是04年年底,05年年初的时候,UC房间进行中医开讲当时是很盛行的。不知道gqdxk版主是否有听过一期蒲亭老师关于慢肝的治疗讲座。在讲座里,蒲老说他治疗乙型肝炎HBSAG转阴在80%以上。蒲老的方法有可学处。

我是05年中才把注意力转回到中医上来,不过说来也巧,04年下半年确实发生了我转向的机缘。
您说的UC我只知道是新浪的聊天工具,从没用过。
至于乙肝,若真能达80%以上的HbsAg转阴率,那相当了不起。但是他的方法必然是千锤百炼得来的,别的人从可学——学——学会,不是那么简单的。
15年前我遇到北京本地的一个私人开业中医,对关、刘等人嗤之以鼻,说治肝炎中医研究院的XXX副教授水平才高云云。惜乎当时轻轻错过!

耳鸣医案
张某某, 女, 43岁, 家庭主妇 。 初诊时间2002年11月11日 。
主诉: 双耳耳鸣1月余。
现病史:患者于一月前生气后出现双耳鸣响,持续性,如风吹样,调不高,白天为甚,睡眠时好时差,纳食好,二便调。发病后未进行治疗。
既往史:一年前患胆结石经手术治疗。
查:双外耳道,双耳鼓膜未见明显异常。
电测听显示双耳听力基本正常。
舌象/脉象:舌质暗红边有淤斑,舌苔薄白腻,脉细缓。
诊断:神经性耳鸣
辨证:气郁湿阻,清窍失畅。
治以疏肝醒脾化湿为法。
方药
柴胡12克 生牡蛎30克 苍术 6克 厚朴9克
郁金12克 石菖蒲 12克 木香6克 香附12克
合欢皮15克 夜交藤30克 蝉衣6克
效果:2002年11月15日二诊。 自述上方服一付后双耳鸣响息止,四付服完,无不适,是否需要继续治疗。诊见舌质仍暗,舌苔已薄白。嘱停药,修身养性。
神经性耳鸣难治,为临床医家公识,西医惯用心理疗法和掩蔽疗法。中医治疗神经性耳鸣,疗效远较西医为高,但仍为捆扰临床医者之难题。似本案一付鸣止者,实不多见,也出医患意料之外。案中所用方剂即陈苏生之疏肝和络饮,药证相应,有桴鼓之效.值得一提的是,尽管舌暗有淤斑,但舌苔不净,不宜早用血药.若按常规套法加用活血化淤或以活血化淤方治疗,效果往往不好。