三仁汤浅析

作者:权沛沛

1 组成与用法

三仁汤组成为“杏仁五钱,飞滑石二钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏苡仁六钱,半夏五钱”。用法为“甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”甘澜水又名劳水,最早见于《内经》半夏秫米汤的用法。从三仁汤的主治来看,当是利用甘澜水的下走之势,促使湿邪外泄,加强利湿药物的作用。

2 功用

三仁汤组方宗旨在于“宣畅气机,清热利湿”这已成为温病学治疗湿温初起,湿重于热的主要治法。吴鞠通曰:“三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”故吴鞠通组方首用杏仁五钱。华岫云亦言:“今观先生(叶天士)治法,若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗,通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也。”吴鞠通与华岫云是主张治上焦为主。然而秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》则是认为以治中焦为主:“三仁汤为湿温证的通用方,用杏仁辛宣肺气以开其上,白豆蔻,厚朴,半夏苦辛温通以降其中,薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下,虽然三焦兼顾,其实偏重中焦”。目前,多数医家认为该方三焦同治[1],笔者也这样认为。

3 主治与证候分析

《温病条辨》明确的记载了三仁汤的主治与证候:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。……长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”按目前温病学对湿温的认识,三仁汤证属湿温初起湿重热轻,卫气同病之候。肺主气属卫,卫阳为湿邪所遏,故见恶寒;湿郁卫表,清阳被郁,故头痛;湿性重着,困阻肌腠则身重疼痛;脾主湿,脾阳为湿所困,故胸闷不饥。湿为阴邪,自旺于阴分,故午后身热。湿遏气机,中焦失运,故面色淡黄,舌白脉弦细而濡,均为湿热之象。

4 配伍浅析

本方以三仁为君药[2]。其中杏仁苦温宣畅上焦肺气,使气化则湿化,此即宣上;白豆蔻辛温,芳香化湿,行气宽中,宣畅脾胃,转枢中焦,振复运化水湿之机,此即畅中;薏苡仁甘淡寒,利湿清热而健脾,疏导下焦,使湿热从小便而去,此即渗下。三仁分入三焦,宣发肺气,以开水源,燥湿化浊以复脾运,淡渗利湿以疏水道,使气机宣畅,湿去热清。治湿不利小便,非其治也。方中配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,利湿清热,疏导下焦,使湿有出路,其中滑石兼能解暑,竹叶轻灵透发,既可利湿,又能清透湿邪所化之热,使热透于外,湿渗于下,三药共为臣药。半夏燥湿和胃,厚朴行气化湿,二药可使寒凉之品清热而不碍湿,共为佐药。本方药性平和,无湿燥辛散太过之弊,有宣上、畅中、渗下,上下分消之功,寓启上闸,开支河,导水下行之理,可使气畅湿行,暑解热清,脾运复健,三焦通畅,诸证自除。

恶寒重者可加藿香、香薷、佩兰以解化湿;若呕恶脘痞较重,舌苔垢腻者,可加苍术、石菖蒲、草果以芳香化湿,且可加淡豆豉以助杏仁宣上之功[3]。若湿中蕴热者,可加连翘、黄芩。三仁汤是宣上畅中渗下并用之剂,常有邪尽遂伤气阴之虞,故中病即止[4],不宜久服,若湿已化燥者更是所禁。

5 小结

三仁汤创立逾200年,久经临床验证,常桴鼓相应,用之若神。其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合的特点,这也是临床各科治疗湿浊内阻、湿重于热的根本法则。针对三仁汤机理的实验研究还比较有限,有待于进一步发展。