《临证碎金录》
2008-11-29 11:03 2楼
临证碎金录
前 言
中国医药学是研究“天人之际、健病之变”最为复杂的一门多元性学科,从理论到临床蕴含着极其丰富的悟性思维和朴素的辩证法思想。纵观医史,几千年来中医药在其科学而精深的理论指导下,百家争鸣、各领风骚,其学术思想如源头活水,华叶递荣、丰富多彩。突出了以临证实践作为其学术发展的基点。凡一个成功的治法,一则验方的形成,往往要经过几十年、甚至几代人的临床探索和实践,才能得到认可和完美。开来必须继往,求实才能创新,故医者在继承和汲取各家学术经验的同时,应勤于临证,勇于实践,把前人的经验与自己的心得和感悟融为一体,再经临床溶炉的反复锤炼,继而有所创新,有所发展。把感性认识升华为自己的理性经验,这就是学术上的进步和飞跃。
因此说:“临证是学术的基础,学术是临证的灵魂。”不重视临证,就不能求得自身学术水平的提高和发展。“临证不读书,不可以为医;读书不临证,亦不可以为医”(陆懋修)。医者在临证工作中不断发现问题,再带着问题读书,“进与病谋,退与心谋”,如章太炎先生所说“道不远人,以病者之身为宗师”,“临证日多,自然得心应手,一旦豁然贯通,未有不名实并优者也”(《中医必读》序)。“滴水沧海,杯土泰山”,一个成功的中医临床家其完美的学术思想和经验体系的形成,无不依赖于平时一滴水、一杯土,日积月累的汇集和堆砌。
本人医教生涯50余年来,未曾间断临证,以此授徒带教,立己树人。张善堂医师为吾子吾徒,经口传心授,每有所悟,在长期的临证工作中,与吾蓄意采珍,医海拾贝,凡一证、一法、一方、一药、一个论点、一组数据,每有所得,辄以笔录,铢积寸累,积腋成裘,文成七年,稿凡三易,辑成此册,名《临证碎金录》,其中含“金”量究竟有多少,尚待读者经过实践后再作评估。限于水平,虽勉力倾心,亦难免谬误,敬希学者同仁,惠于赐教甚幸。
张琼林2005年11月5日
碎金闪烁心血淬 丰碑映耀杏林辉
矢志学医 名师真传
1930年5月,先生出生于皖西重镇苏家埠一个名门世家。入塾发蒙,接受传统文化洗礼后,于1945年秋受业于皖西名医刘惠卿先生。刘氏精方脉、长内妇、擅针灸,人称“神针刘”。治学谨严,收徒审慎,授徒倾心,遵师训针灸秘学每代只传一人。先生入其门而获其连自己儿子都未传授之针灸秘学尽传于斯,使先生成为该学派的第七代传人。五年满师后,开业于当地,未久即声名鹊起,建国后相继入联合诊所,调区医院、县医院工作,更加名闻遐迩;1960年奉调六安卫校,任中医学科主任,当选全省中专卫校中医学科校际教研组副组长;1978年参与创办地区中医院后功成身退,仍执教鞭,且兼临床;1990年正式调入地区中医院,发起筹建东市门诊部,去年改为金安区中医门诊部。以体制新、机制活、服务好、疗效确,成为皖西特色中医的一扇窗口。
精医研药 海纳百川
先生从医半个多世纪,医教两栖,德术并重,学验俱富。早在随刘师习医时,先生即与其师在课余诊暇,着手重修木制“针灸铜人”,先生发挥其绘画雕塑特长,除绘制十四经脉挂图外,将原制1.2米高的“铜人”粗型再行精雕细刻,加工处理,解剖骨度,形象逼真。 “吾生也有涯,而知者无涯”。聪明颖悟、笃志善思的张老,以不满足于脉承刘氏一家的全部医技绝招,以名师高徒相映大行其道之现状,而是多次抛妻别子、负笈外出进修,访师问友,开阔视野。1954年,入安徽中医进修班(中医学院前身)学习;1958年参加卫生部中医教学研究班(南京中医学院)学习。宿意访求,博采众长,是先生治学之道,“凡一事长于己者,不远千里,伏膺取决”,他不失时机地向他人汲取经验,每到一处,总是进诊室、入药房、悟同道,交流心得休会,皖西各县区稍有名气的前辈医家门前,都留下过他的足迹、回荡过他的笑声。可谓道尽了诸老之心声。
先生主张精方简药,医必通药,并且身体力行,为人垂范,他不仅熟知本草要义,性味功能,诸家心得,尤与时俱进,尽采现代药理,明晰科属、形态、真伪鉴别、生长习性、采集加工、理化成分,开方既符合传统学理,又寓现代药理,溶古今于一炉,冶相须于无形,用药如用兵,单骑合纵,出神入化。故其工作多次变动,无论到哪,病人都如影随形,摩肩接踵。
最难忘1973年冬,本人在安庆市中医院实习时受一代名医殷子正老先生器重,临别赠以为医要有“儿女性情,英雄肝胆,丈夫气概、天使爱心”之至嘱,吾虽刻骨铭心,须臾不敢忘怀,却始终难达此境。对照先生,则句句恰合,不能不令人钦佩之至。
前 言
中国医药学是研究“天人之际、健病之变”最为复杂的一门多元性学科,从理论到临床蕴含着极其丰富的悟性思维和朴素的辩证法思想。纵观医史,几千年来中医药在其科学而精深的理论指导下,百家争鸣、各领风骚,其学术思想如源头活水,华叶递荣、丰富多彩。突出了以临证实践作为其学术发展的基点。凡一个成功的治法,一则验方的形成,往往要经过几十年、甚至几代人的临床探索和实践,才能得到认可和完美。开来必须继往,求实才能创新,故医者在继承和汲取各家学术经验的同时,应勤于临证,勇于实践,把前人的经验与自己的心得和感悟融为一体,再经临床溶炉的反复锤炼,继而有所创新,有所发展。把感性认识升华为自己的理性经验,这就是学术上的进步和飞跃。
因此说:“临证是学术的基础,学术是临证的灵魂。”不重视临证,就不能求得自身学术水平的提高和发展。“临证不读书,不可以为医;读书不临证,亦不可以为医”(陆懋修)。医者在临证工作中不断发现问题,再带着问题读书,“进与病谋,退与心谋”,如章太炎先生所说“道不远人,以病者之身为宗师”,“临证日多,自然得心应手,一旦豁然贯通,未有不名实并优者也”(《中医必读》序)。“滴水沧海,杯土泰山”,一个成功的中医临床家其完美的学术思想和经验体系的形成,无不依赖于平时一滴水、一杯土,日积月累的汇集和堆砌。
本人医教生涯50余年来,未曾间断临证,以此授徒带教,立己树人。张善堂医师为吾子吾徒,经口传心授,每有所悟,在长期的临证工作中,与吾蓄意采珍,医海拾贝,凡一证、一法、一方、一药、一个论点、一组数据,每有所得,辄以笔录,铢积寸累,积腋成裘,文成七年,稿凡三易,辑成此册,名《临证碎金录》,其中含“金”量究竟有多少,尚待读者经过实践后再作评估。限于水平,虽勉力倾心,亦难免谬误,敬希学者同仁,惠于赐教甚幸。
张琼林2005年11月5日
碎金闪烁心血淬 丰碑映耀杏林辉
矢志学医 名师真传
1930年5月,先生出生于皖西重镇苏家埠一个名门世家。入塾发蒙,接受传统文化洗礼后,于1945年秋受业于皖西名医刘惠卿先生。刘氏精方脉、长内妇、擅针灸,人称“神针刘”。治学谨严,收徒审慎,授徒倾心,遵师训针灸秘学每代只传一人。先生入其门而获其连自己儿子都未传授之针灸秘学尽传于斯,使先生成为该学派的第七代传人。五年满师后,开业于当地,未久即声名鹊起,建国后相继入联合诊所,调区医院、县医院工作,更加名闻遐迩;1960年奉调六安卫校,任中医学科主任,当选全省中专卫校中医学科校际教研组副组长;1978年参与创办地区中医院后功成身退,仍执教鞭,且兼临床;1990年正式调入地区中医院,发起筹建东市门诊部,去年改为金安区中医门诊部。以体制新、机制活、服务好、疗效确,成为皖西特色中医的一扇窗口。
精医研药 海纳百川
先生从医半个多世纪,医教两栖,德术并重,学验俱富。早在随刘师习医时,先生即与其师在课余诊暇,着手重修木制“针灸铜人”,先生发挥其绘画雕塑特长,除绘制十四经脉挂图外,将原制1.2米高的“铜人”粗型再行精雕细刻,加工处理,解剖骨度,形象逼真。 “吾生也有涯,而知者无涯”。聪明颖悟、笃志善思的张老,以不满足于脉承刘氏一家的全部医技绝招,以名师高徒相映大行其道之现状,而是多次抛妻别子、负笈外出进修,访师问友,开阔视野。1954年,入安徽中医进修班(中医学院前身)学习;1958年参加卫生部中医教学研究班(南京中医学院)学习。宿意访求,博采众长,是先生治学之道,“凡一事长于己者,不远千里,伏膺取决”,他不失时机地向他人汲取经验,每到一处,总是进诊室、入药房、悟同道,交流心得休会,皖西各县区稍有名气的前辈医家门前,都留下过他的足迹、回荡过他的笑声。可谓道尽了诸老之心声。
先生主张精方简药,医必通药,并且身体力行,为人垂范,他不仅熟知本草要义,性味功能,诸家心得,尤与时俱进,尽采现代药理,明晰科属、形态、真伪鉴别、生长习性、采集加工、理化成分,开方既符合传统学理,又寓现代药理,溶古今于一炉,冶相须于无形,用药如用兵,单骑合纵,出神入化。故其工作多次变动,无论到哪,病人都如影随形,摩肩接踵。
最难忘1973年冬,本人在安庆市中医院实习时受一代名医殷子正老先生器重,临别赠以为医要有“儿女性情,英雄肝胆,丈夫气概、天使爱心”之至嘱,吾虽刻骨铭心,须臾不敢忘怀,却始终难达此境。对照先生,则句句恰合,不能不令人钦佩之至。
2008-11-29 11:06 3楼
敬业笃志 壁立千仞
先生之道德文章,不仅为同行所敬重,亦被领导所垂青,然先生恋乡敬业,多次婉谢谢送上门的机遇。先生不就公职,并非不问世事,其忧国忧民、忧医忧药之心比之一些身居要职者甚至更见迫切。1986年他针对中药管理体制不顺,中药市场假冒伪劣充斥,中医深为其苦、患者深为其害之现状,深入调查,详细取证,奋笔疾书,不计得失,以个人名义向中央有关部门上呈了《关于中药问题的紧急呼吁书》,被新华社内参选用,受到中央领导重视,和全国其他名老中医一道,为催生国家和省级中医药管理机构的诞生,发挥了有力的推动作用。
先生不务虚名,不履实职,潜心教学、临床,如鱼得水,如虎啸谷,相得益彰。尝谓“临床是教学的源头活水”,学用结合,反复印证是教学效果的保证。他熟谙“启发式”、“因材施教”之道理,广征博览,精心备课。课堂教学,语言抑扬顿挫、板书严谨活泼,以趣激智,图文并茂,“理形于言,叙理成论”,体现了语言直观、形象直观、循循善诱,寓教于乐,把古奥的医理、抽象的概念,讲述得既删繁就简,又血肉丰满。悬壶济世50载,年老心红志不衰。鉴于长期以来中药行业受不良风气影响,存在不少贵、伪、缺、乱,滥问题,严重影响了中医疗效.先生除向主管部门大声疾呼外,一再告诫同业中人:“药为医之体”,“医为药之魂”,“疗效是医家的命脉,药物是疗效的保证”,振兴中医,必先振兴中药。不仅这么说,更带头这么做,退休之年,誓酬夙愿,以“弘扬岐黄、求实存真”为宗旨,在皖西第一个领衔创办原地区中医院东市门诊部,一手抓医,一手抓药,1周3天应诊,4天炮制。精选道地药材,指定药农按时采收、加工,严格进货渠道,以精湛的医术,上乘的药物,优质的服务、幽美的环境,全方位突出中医药特色为人垂范。要求全体员工以病人为中心,全心全意为之服务,竭诚竭智地为皖西、为安徽保持一块中医药的“净土”。此举得到地方党政和省市卫生、中医主管部门领导的一致称颂和肯定。“济人济世,发展中医”是先生的两大信念,对贫困五保户药费实行减免制,举凡省、市中医药学会开展学术活动,则解囊赞助,一直被社会和同仁所感念。
立德存言 灯火阑珊
“古今之成大事业、大学问者,必经过三种之境界:‘昨夜西风凋碧树。独上高楼,望尽天涯路。’此第一境也。‘衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴。’此第二境也。众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处。”
毋庸赘言,中医药学毫无疑问属于大事业、大学问范畴,投身其中者,多半要在第一境中徘徊彷徨相当长时间才能进入第二境中求索碰壁,只有像先生这样的大师才能臻入得心应手的第三境,找到“灯火阑珊处”,“非大‘词人’不能道”亦即非大医家不能悟之学术真谛。今天又把“他”无私地奉献给我们这些盼入门径而久未得者。
《临证碎金录》不仅展示了“灯火阑珊处”的流光溢彩,更揭示了流光溢彩风景的成因,和“那人”丰富而又诚实的内涵。其“专病论治”部分,溯源导流,求本推因,遣方布阵,章法严谨,示后学以必修课之真工夫;“方药评述”部分见解独到,依据实践,发前人所未发、明前贤所未明,详列各方功效、主治、方组、剂量、煎法,示同仁细微处见精神之妙谛;“诊余话医”,天马行空,直抒胸臆,针砭时弊,警省自身,抒苍生大医情怀,斥含灵巨贼丑态,淋漓尽致,入木三分,给人启示无穷;“论著选录”袒露了作者医海拾贝、沙里淘金的心路历程,将激励我们摒弃浮华、戒绝浮躁、专心治学,集腋成裘,日积月累,有所作为。该著的最大特点,是有一说一,质朴少文,不事修饰,指点迷津。如专病论治篇,专选危、笃、难、急、怪、顽之症,大部分属已用现代医技处理而不能制服者,尽展中医之所长及个人所独识,凸现了“不依古法但横行,自有风雷绕膝生”的大医风采。且对痼疾沉疴,以用一方为主;结合佐治的“鸡尾酒疗法”,看似平易,效却神奇。某些治法与方药。看似雕虫小技,却是别出心裁,大有四两拨千斤之妙。论著选录篇中的师德与医德、教与学、德与术、名与利、知与行,中医课堂教学十要、治胃八法,哮喘咳“冬病夏治”截断疗法等,无一不是从医学与哲学、医学方法论的较高层面剖析现象,点评得失;验方集萃列验方70首(内服57首,外治13首,专用饮料20则)皆毕生经验之总结。许多内容是一般老专家即使拥有若干,也绝难轻易示人的不传之秘。
古人云,人生之最高境界是立德、立功、立言。窃以为:如同一座建筑,德是基石,功是柱梁,言是屋面。倘若基石不稳,或柱梁不牢,纵琉璃耀眼,也是沙滩高楼,或海市蜃楼,难经风雨,难历沧桑。先生所立之言,言之有物,功在有术,德贵无私,赤心一颗,万古不变。
20世纪是中华民族从灾难深重,通过救亡图存,走向全面振兴的非常时期,中医药学在历史的漩涡中冲撞裹挟,一路前行。在“雪压冬云白絮飞”、“高天滚滚寒流急”的艰难岁月里,先生和同时代俊杰一道,以“梅花欢喜漫天雪”的不屈斗志,使得所在杏林“大地微微暖气吹”,终于送走了万物凋零的凛冽寒冬,迎采了百花争艳的明媚春天。先生生在皖西,终生服务皖西,百折不回,愈老弥坚,堪称皖西杏林之荣、安徽杏林之幸。他所馈赠给我们的无价之宝《临证碎金录》,是我们中医药学界21世纪强筋壮骨,实现跨越式发展的精神食粮。我们不仅要不断咀嚼其中的丰富营养,品味其中的绝妙成分,最好还要体会其中的制作技巧,由果推因,继承其沙里淘金的毅力,发扬其火中淬金的勇气,将中医药学术发扬光大。尤其是在面临新世纪前所未有的新机遇和新挑战的时候,更要接好先生传下的接力棒,抖擞精神,奋力前行。等我们到先生这步年纪时,争取也能给后人留下点有价值的学识,经验,哪怕是经过反思归纳的失败教训,也不枉此生,不负先生之教诲。果能如此,则先生之大愿足吴,中医药之振兴亦有望也。
人们常叹:人生苦短,我却倍觉:我生何幸!又有哲人谓;人生道路很少,而紧要处仅仅几步。面对先生书稿,检索先生生平,及与我之次次接触,页页幕幕,恍如昨日。初识之时即蒙厚爱,当面激励,书信指点,赠衣赠物,济我时艰,每遇关键时候总是费心提携。同蒙师杜本生、业师刘钟奇、大学基础临床老师王乐匐、邓大学、张笑平、殷子正、窦金发,市内前辈吴靖寰、郭幸福等,组成一长串的恩师链;硬是将一个鲁钝而又执著的中医后学,拉扯到今天,从未松手,而先生是着力最著者之一。设若此幸运,降临别人身上,早已造就一代名医,而我,却力不从心,愧对厚赠。深夜读稿,终宵无眠,词难达意,反侧辗转,仅以小诗五首,表由衷景仰于万一,止无限感慨于笔端:
先生之道德文章,不仅为同行所敬重,亦被领导所垂青,然先生恋乡敬业,多次婉谢谢送上门的机遇。先生不就公职,并非不问世事,其忧国忧民、忧医忧药之心比之一些身居要职者甚至更见迫切。1986年他针对中药管理体制不顺,中药市场假冒伪劣充斥,中医深为其苦、患者深为其害之现状,深入调查,详细取证,奋笔疾书,不计得失,以个人名义向中央有关部门上呈了《关于中药问题的紧急呼吁书》,被新华社内参选用,受到中央领导重视,和全国其他名老中医一道,为催生国家和省级中医药管理机构的诞生,发挥了有力的推动作用。
先生不务虚名,不履实职,潜心教学、临床,如鱼得水,如虎啸谷,相得益彰。尝谓“临床是教学的源头活水”,学用结合,反复印证是教学效果的保证。他熟谙“启发式”、“因材施教”之道理,广征博览,精心备课。课堂教学,语言抑扬顿挫、板书严谨活泼,以趣激智,图文并茂,“理形于言,叙理成论”,体现了语言直观、形象直观、循循善诱,寓教于乐,把古奥的医理、抽象的概念,讲述得既删繁就简,又血肉丰满。悬壶济世50载,年老心红志不衰。鉴于长期以来中药行业受不良风气影响,存在不少贵、伪、缺、乱,滥问题,严重影响了中医疗效.先生除向主管部门大声疾呼外,一再告诫同业中人:“药为医之体”,“医为药之魂”,“疗效是医家的命脉,药物是疗效的保证”,振兴中医,必先振兴中药。不仅这么说,更带头这么做,退休之年,誓酬夙愿,以“弘扬岐黄、求实存真”为宗旨,在皖西第一个领衔创办原地区中医院东市门诊部,一手抓医,一手抓药,1周3天应诊,4天炮制。精选道地药材,指定药农按时采收、加工,严格进货渠道,以精湛的医术,上乘的药物,优质的服务、幽美的环境,全方位突出中医药特色为人垂范。要求全体员工以病人为中心,全心全意为之服务,竭诚竭智地为皖西、为安徽保持一块中医药的“净土”。此举得到地方党政和省市卫生、中医主管部门领导的一致称颂和肯定。“济人济世,发展中医”是先生的两大信念,对贫困五保户药费实行减免制,举凡省、市中医药学会开展学术活动,则解囊赞助,一直被社会和同仁所感念。
立德存言 灯火阑珊
“古今之成大事业、大学问者,必经过三种之境界:‘昨夜西风凋碧树。独上高楼,望尽天涯路。’此第一境也。‘衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴。’此第二境也。众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处。”
毋庸赘言,中医药学毫无疑问属于大事业、大学问范畴,投身其中者,多半要在第一境中徘徊彷徨相当长时间才能进入第二境中求索碰壁,只有像先生这样的大师才能臻入得心应手的第三境,找到“灯火阑珊处”,“非大‘词人’不能道”亦即非大医家不能悟之学术真谛。今天又把“他”无私地奉献给我们这些盼入门径而久未得者。
《临证碎金录》不仅展示了“灯火阑珊处”的流光溢彩,更揭示了流光溢彩风景的成因,和“那人”丰富而又诚实的内涵。其“专病论治”部分,溯源导流,求本推因,遣方布阵,章法严谨,示后学以必修课之真工夫;“方药评述”部分见解独到,依据实践,发前人所未发、明前贤所未明,详列各方功效、主治、方组、剂量、煎法,示同仁细微处见精神之妙谛;“诊余话医”,天马行空,直抒胸臆,针砭时弊,警省自身,抒苍生大医情怀,斥含灵巨贼丑态,淋漓尽致,入木三分,给人启示无穷;“论著选录”袒露了作者医海拾贝、沙里淘金的心路历程,将激励我们摒弃浮华、戒绝浮躁、专心治学,集腋成裘,日积月累,有所作为。该著的最大特点,是有一说一,质朴少文,不事修饰,指点迷津。如专病论治篇,专选危、笃、难、急、怪、顽之症,大部分属已用现代医技处理而不能制服者,尽展中医之所长及个人所独识,凸现了“不依古法但横行,自有风雷绕膝生”的大医风采。且对痼疾沉疴,以用一方为主;结合佐治的“鸡尾酒疗法”,看似平易,效却神奇。某些治法与方药。看似雕虫小技,却是别出心裁,大有四两拨千斤之妙。论著选录篇中的师德与医德、教与学、德与术、名与利、知与行,中医课堂教学十要、治胃八法,哮喘咳“冬病夏治”截断疗法等,无一不是从医学与哲学、医学方法论的较高层面剖析现象,点评得失;验方集萃列验方70首(内服57首,外治13首,专用饮料20则)皆毕生经验之总结。许多内容是一般老专家即使拥有若干,也绝难轻易示人的不传之秘。
古人云,人生之最高境界是立德、立功、立言。窃以为:如同一座建筑,德是基石,功是柱梁,言是屋面。倘若基石不稳,或柱梁不牢,纵琉璃耀眼,也是沙滩高楼,或海市蜃楼,难经风雨,难历沧桑。先生所立之言,言之有物,功在有术,德贵无私,赤心一颗,万古不变。
20世纪是中华民族从灾难深重,通过救亡图存,走向全面振兴的非常时期,中医药学在历史的漩涡中冲撞裹挟,一路前行。在“雪压冬云白絮飞”、“高天滚滚寒流急”的艰难岁月里,先生和同时代俊杰一道,以“梅花欢喜漫天雪”的不屈斗志,使得所在杏林“大地微微暖气吹”,终于送走了万物凋零的凛冽寒冬,迎采了百花争艳的明媚春天。先生生在皖西,终生服务皖西,百折不回,愈老弥坚,堪称皖西杏林之荣、安徽杏林之幸。他所馈赠给我们的无价之宝《临证碎金录》,是我们中医药学界21世纪强筋壮骨,实现跨越式发展的精神食粮。我们不仅要不断咀嚼其中的丰富营养,品味其中的绝妙成分,最好还要体会其中的制作技巧,由果推因,继承其沙里淘金的毅力,发扬其火中淬金的勇气,将中医药学术发扬光大。尤其是在面临新世纪前所未有的新机遇和新挑战的时候,更要接好先生传下的接力棒,抖擞精神,奋力前行。等我们到先生这步年纪时,争取也能给后人留下点有价值的学识,经验,哪怕是经过反思归纳的失败教训,也不枉此生,不负先生之教诲。果能如此,则先生之大愿足吴,中医药之振兴亦有望也。
人们常叹:人生苦短,我却倍觉:我生何幸!又有哲人谓;人生道路很少,而紧要处仅仅几步。面对先生书稿,检索先生生平,及与我之次次接触,页页幕幕,恍如昨日。初识之时即蒙厚爱,当面激励,书信指点,赠衣赠物,济我时艰,每遇关键时候总是费心提携。同蒙师杜本生、业师刘钟奇、大学基础临床老师王乐匐、邓大学、张笑平、殷子正、窦金发,市内前辈吴靖寰、郭幸福等,组成一长串的恩师链;硬是将一个鲁钝而又执著的中医后学,拉扯到今天,从未松手,而先生是着力最著者之一。设若此幸运,降临别人身上,早已造就一代名医,而我,却力不从心,愧对厚赠。深夜读稿,终宵无眠,词难达意,反侧辗转,仅以小诗五首,表由衷景仰于万一,止无限感慨于笔端:
2008-11-29 11:08 4楼
提倡精方简药 精方简药的意义临证处方,药之多少,量之轻重,历来各有不同并有所争议。不过也体现了医家的风格不同,不同的师承,各尽其妙,各显其能,理应不能强求一致。但是正确的立方遣药,总得要有较强的针对性,突出君臣佐使,主辅得体,药精量足,是为至要。成无己发挥经旨创:大、小、缓、急、奇、偶、复七方,示人以规矩。根据长期临床疗效的观察和历史性处方用药演绎变化过程,可以测知“七方”的产生,先由奇、偶、复的小方,而后逐渐形成大方(过去的“大方脉”是医家自炫之称,而不是大方)。在长期的应用过程中,不断发现大方药杂性乱,蠲疾不力,很难击中要害,又渐渐回归于由1～8味药组成之奇、偶、复方,单捷制胜,力专任宏,直捣病所,愈疾为快。“制剂独味为上,二味次之,多味为下”(《褚氏遗书》)。张介宾说:“既得其要,便用一二味即可拔之;即或深固,则五六味;七八味亦已多矣!”褚氏的要求未免太苛刻了,张氏之言、较为切合实际。《和剂局方》载方实际数字769首、药物组成也是以3～10味居多。由十几味或几十味药组成的泛泛大方,除用于膏丸制剂,慢图缓取,扶正康复外,一般不列为常规药方。经方之祖《金匮要略》的鳖甲煎丸(23味药),时方之父《温病条辨》的专翕大生膏(21味药),足以佐证。截至当前,对中药方剂的实验研究,选题立方,大都采取4～5味药,组成一方,以便于观察疗效,得出结论。从以下的古今用药处方的比较表可以看出精方简药的重要意义。表1 四家医籍用药味数比较表[td=16,1,115%]四家医籍用药味数比较表药味[td=1,2,5%]1～2[td=1,2,6%]3～4[td=1,2,6%]5～6[td=1,2,6%]7～8[td=1,2,6%]9～10[td=1,2,6%]11～12[td=1,2,6%]13～14[td=1,2,6%]15～16[td=1,2,6%]17～18[td=1,2,5%]19～20[td=1,2,5%]21～22[td=1,2,5%]23～24[td=1,2,7%]30味以上[td=1,2,4%]合计[td=1,2,11%]八味以内%书名汉《伤寒论》[td=1,1,5%]18[td=1,1,6%]43[td=1,1,6%]25[td=1,1,6%]21[td=1,1,6%]4[td=1,1,6%]1[td=1,1,6%]1[td=1,1,6%]0[td=1,1,6%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,7%]0[td=1,1,4%]113[td=1,1,11%]94.70%晋《肘后方》[td=1,1,5%]1250[td=1,1,6%]284[td=1,1,6%]87[td=1,1,6%]26[td=1,1,6%]17[td=1,1,6%]8[td=1,1,6%]6[td=1,1,6%]2[td=1,1,6%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,7%]0[td=1,1,4%]1680[td=1,1,11%]86.30%宋《本事方》[td=1,1,5%]76[td=1,1,6%]75[td=1,1,6%]55[td=1,1,6%]45[td=1,1,6%]38[td=1,1,6%]31[td=1,1,6%]19[td=1,1,6%]1[td=1,1,6%]2[td=1,1,5%]2[td=1,1,5%]1[td=1,1,5%]1[td=1,1,7%]1[td=1,1,4%]347[td=1,1,11%]72.30%《医学衷中参西录》[td=1,1,5%]29[td=1,1,6%]41[td=1,1,6%]35[td=1,1,6%]50[td=1,1,6%]18[td=1,1,6%]6[td=1,1,6%]0[td=1,1,6%]1[td=1,1,6%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,5%]0[td=1,1,7%]0[td=1,1,4%]180[td=1,1,11%]86.20% 单捷制胜的效应药贵精专,法重配伍。戴思恭说:“药在乎明道,不在乎多言;苟明其道,虽一言一方,亦可类推。”’古往今来,每见出自“大医”之手的由十几味或几十味药组成的大方(大包)治不好的病,常被方组精捷,能击中要害的一味或四五味药组成的奇方、偶方一剂即应。分析经方的组成原则,就是本着精专量足,以少胜多的制方形式(见上表)组方。整个《金匮要略》载方262首,1～3味药组方就有133个,占50.76%。从历代医籍上可以看到,用单捷之剂,起死回生的病例很多,例如:唐太宗患气虚下痢,百药难效,张宝藏进方:用牛奶煮荜菝服之愈。孙思邈考证,该方是来自“波斯及大泰国的一张补方”(《传信方》),以后危亦林收入他的《世医得效方》中名牛乳汤;走方医的黛蛤散治愈嫔御阁妃(宋徽宗的爱妃)“咳嗽吐痰,面浮如盘”的顽咳,使太医李防御保命得官(《医说》)。王定国患头风积年不愈,去都梁城内请名医杨介治之,服丸立瘥。事后才知道是一味白芷,以蜜作丸+后世称作都梁丸(《百一选方》)。大文豪欧阳修患泻痢不止,久治无效,其妻处于无奈,从铃医处购药,服之果验。欧公出于好奇“再三叩传”方知用一味车前子炒焦研粉,米饮汤送下,谓曰:“此方利水道而不动气道,则清浊分而泻痢止矣!”(《苏沈良方》)。李时珍自患骨蒸发热,在用大复方难以奏效的情况下,拟重用一味黄芩服之立退,其方名:一味清金散(《本草纲目》)。英国军医阿莱甫“屡屡呕吐,绝食久矣!……(将)为不起之人”(神经性呕吐?),在服用诸多西药网效,兰筹莫展的情况下,东洋军医用小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓),“一二服后,奇效突显,数日后回复原有之健康”(《医学衷中参西录》)。恽铁樵先生自秘不传的一则验方,治小儿高热惊厥,功胜牛黄清心丸,一岁服一粒故方名:一粒金丹。尔后才知道,仅用一味金线重楼(白蚤休)作丸如小樱桃大,金箔为衣。此例胜多,举不胜举。刘完素说:“方不对证非方也,药不蠲疾非药也。”医家临证,必须抓住主症,突出重点,不支不蔓地精练组方,不让一味药在处方中成为充数之竽。并做到量足力专,每能以少胜多,事半功倍。
大方的形成及弊端奈何当前大方泛滥,剂重惊人,有的组方竟多达20～30味,据实验分析揭示,一个由4～5味药组成的复方,可能含有300～500种化学成分。组方药味多了,确能影响疗效。当前有的处方黄芪竟逐步增至100g为1日量,确是“步步高”式的不效递增,肆意扩大。由于这种见证“堆药”式的处方,性味互制或互为抵消,不仅减低或丧失药物的固有功效,而且能造成“药伤”之患(药源性疾病)。系统论的不相容原理指出:“一个系统的复杂性增大时……精确能力必将减少,在达到一定阈值以上时,复杂性和精确性将互相排斥。”所以临证立方遣药,必须掌握一定的精确性,在专不在多。再者,由于惯用煎药容器不大,药多水少,有效成分不能达到水溶饱和量,未能发挥药尽其用,造成极大的浪费。医生的形象也随之在群众中形成“某大包”绰号之称。此为病家之贬斥,医者之羞愧,颇为难堪!
本人推崇精方简药,并不等于否定大方。《素向·至真要大论》“治有缓急,方有大小”,对于兼证较多,病情复杂的疾病,用些“君一臣二佐三”之类的大方,亦未尝不可,但总得有个尺度。
纠正大方的方法究其故,形成大方的主要原因不外以下三点:一是医者辨证不明,胸无定见;二是药师把关不严,饮片伪劣;三是未能做到合理炮制,有药无效。针对上述存在问题,采取相应的得力措施,可以纠正大方。
大方的形成及弊端奈何当前大方泛滥,剂重惊人,有的组方竟多达20～30味,据实验分析揭示,一个由4～5味药组成的复方,可能含有300～500种化学成分。组方药味多了,确能影响疗效。当前有的处方黄芪竟逐步增至100g为1日量,确是“步步高”式的不效递增,肆意扩大。由于这种见证“堆药”式的处方,性味互制或互为抵消,不仅减低或丧失药物的固有功效,而且能造成“药伤”之患(药源性疾病)。系统论的不相容原理指出:“一个系统的复杂性增大时……精确能力必将减少,在达到一定阈值以上时,复杂性和精确性将互相排斥。”所以临证立方遣药,必须掌握一定的精确性,在专不在多。再者,由于惯用煎药容器不大,药多水少,有效成分不能达到水溶饱和量,未能发挥药尽其用,造成极大的浪费。医生的形象也随之在群众中形成“某大包”绰号之称。此为病家之贬斥,医者之羞愧,颇为难堪!
本人推崇精方简药,并不等于否定大方。《素向·至真要大论》“治有缓急,方有大小”,对于兼证较多,病情复杂的疾病,用些“君一臣二佐三”之类的大方,亦未尝不可,但总得有个尺度。
纠正大方的方法究其故,形成大方的主要原因不外以下三点:一是医者辨证不明,胸无定见;二是药师把关不严,饮片伪劣;三是未能做到合理炮制,有药无效。针对上述存在问题,采取相应的得力措施,可以纠正大方。
2008-11-29 11:12 5楼
临证方药运筹与技巧
“医者,艺也”。临证正确的立方遣药,能体现医家诊疗工作的技艺水平。诸如:药之精选、量之轻重、配伍之合拍和效能之专注等,都应周密考虑。做到有方有药,方证相合,才能应手取效。医者司命,不可不知。然而据观察目前临床有些情况却不是这样,而存在着处方用药有“三失”之弊,应予纠正。
克服“三失”
失之于多:以问诊“堆药式”处方,常以十几味,几十味组成之大方,可谓医门八法,法法具备;四气五味,味味都有,乱箭齐发,以图幸中。是为“鸟枪技术”,终致有药无方,何病能中?如是者,犯了“治病不知约方之律……医之罪也。”(《医门法律》)
失之于泛:用药浮泛重叠,没有要领,一言清热,则三黄、石膏,知、麦、连翘齐头并进;一言滋补,则参、苓、术、草、胶、燕、茸、杞,成套搬来,这种“大拼盘”式处方,屡见不鲜。多与泛实际上是因果关系,医者临证,胸无定见;处方用药必然易疏难精、易取难舍、易多难少,而宁多勿少,形成泛泛大方。
失之于费:多于泛,不仅造成了极大的浪费,更有甚者,由于没有针对性或者针对性不强的处方,大大影响了中医药固有的临床疗效,久之则产生了对中医事业自我怀疑而信心不足,谈起自己的专业即“自惭自卑”,非矢志于国医者,则改弦易辙,弃中就西,而形成“漫学屠龙”。这是当前中医阵地缩小,中医队伍改行或半改行状态的原因之一。以上三失,应当克服。
实行三改
改多、泛、费,为少、准、省。少是手段,准是关键,少是学术水平的体现,准是临床疗效的保证。医者只有辨证明确,抓住要领,突出一个“准”字,处方用药才能改多为少,更泛为精,严谨简捷,应手取效。正如徐培元在《药准》中说:“……知其要者,多亦不杂;不知其要者,少亦不专。”因此,立法之要、法随证立,拟方之要,方应法定,遣药之要,药随方拟。兼参“主辅佐使,七情和合”,立方遣药之道毕矣。
拟用五巧
1. 变化药用剂量
药用剂量之轻重,直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说,有的人喜欢用轻,有些人喜欢用重,这种说法欠妥。吴又可说:“证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要,而不是由喜恶来决定的,否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻,北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g,而国家药典用9g),桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医,医案将要出版,他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检),未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家,问其故?便答之曰:“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽,非轻不举”,一般指发汗解表而言,不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实,”来解决,所以说不具备普遍意义。
展阅古医籍,重剂者首见《圣惠方》,生铁落用到20余斤(10kg),一次煎成,不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说,他曾见一医家治阳毒,“大黄十斤,煮汤十碗,放量饮之,数日饮尽,霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾,大黄也用到四两(120g);陆仲安治胡适的糖尿病,黄芪用到14两(420g),党参用到6两(180g)……。重剂也有重剂的作用,精方重剂,力专任宏,往往能“去邪气于正气未败之先,以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻,杯水车薪,延误“战机”;病轻药重,药过病所,伤及真元,皆不可取。经常还见到一种处方格式,令人费解。即:4味药×10g×3行,12味药,剂量平均摊。如此制方,未能做到知己知彼,主辅结合,功力不专,自然中病不准,用之也就不能发挥其应有的效能!
总之用药剂量之巧,应守“三因制宜”的法则,根据患者个体情况,病邪轻重,标本缓急,病程始末,季节时令以及药物的特殊性能,来把握剂量,当轻就轻,当重就重广嗔重处方,以补偏救弊,各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说:“汉方之秘,不可告人者,即在剂量。”诚然。例如:
桑叶:小剂量(10g)发汗;大剂量(20～30g)止汗。
枳实:小剂量(10g)降气;大剂量(20g)升气。
鹿茸:小剂量有增强心肌收缩作用;大剂量反而抑制心肌的收缩。
黄精:升高血压剂量要大(稳压汤用到30～40g)。
玉竹:强心剂量要小(10～20g),过大反而引起期外收缩。
川芎:小剂量(5～8g)有活瘀止血作用;大剂量(15～20g)作用相反,可使子宫平滑肌麻痹,停止收缩。
黄芪:利尿作用15g左右;10g以下无利尿作用,30g反而使尿量减少;补益作用20～40g左右,但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类),其它处方12～15g足够。
桂枝:3～5g有补血作用(升高血色素);10g有通阳化饮作用(常配茯苓);15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。
益母草:用作养血,6g左右(童子益母草最好);用作止血,10g左右;用作活血,15g左右;用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿,鲜品180～240g,干品50～120g左右。
三七粉:小剂量(3～5g)止血(云南白药);中剂量(8～10g)活血(三七片);大剂量(10～15g)破血(扩张血管而影响凝血)。
鸡血藤:用作补血,10g左右;用作活血,15g左右;用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。
附片:用作温补行经,6g左右;
用作温阳涤饮,12g左右;用作祛寒定痛,15g左右。 (注:南方有一名医用作回阳救逆100～200g1日量,非一般剂量,不可轻试)。
大黄:健胃助纳5g;凉血止血10g;清热通便12～15g;逐痰降火15～20～30g。
石菖蒲:量轻(6～8g)宁心通脉(养心);量大(12g以上)反导心气(伤正)。
用药剂量之技巧,范围甚广,还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻,介石类剂量要重;芳香类剂量要轻,木实类剂量要重。上述是根据实验提示,临床观察和心得所及,仅举数例,以示一斑。
2.选用药效多兼
临证处方,还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要,尽量精选一药多用的药物,针对主证,且顾兼证比较复杂的证候群,也就是说尽一药而取多效之法。如此命药,事半功倍,收到一举数得之效。比如:
决明子:清肝明目,泻火通便。主治老年便秘,如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症,应当首选,可以单味代茶,长年饮用。
益母草:近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。
黑芝麻:补益肝肾,润肺明目,纳气定喘,滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸,维生素E)。
何首乌:补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者,注意选用。
黄精、白及:大补肺阴,生肌止血,安中和胃,抗痨扶正,是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。
平地木:强壮,抗痨,止咳化痰,宁嗽定喘。也是肺结核患者标本兼顾之良药。更适用于久用抗痨药而致肝功能损害者(民间常把紫金牛作为肺结核患者的专用保健药)。
桑寄生:补肾、安胎、降压。用于妊高征之浮肿,产前子痫,最为理想。
车前子:利尿通淋,化痰止嗽,为水气凌心犯肺(肺心心衰)、心包积液、渗出性胸膜炎,下药上用之多功能药物(按《笔花医镜》的用药式则为葶苈子之“裨将”)。
佛耳草:和中、止咳、化痰、平喘、降压,本品疗嗽不分寒热虚实。用于老慢支、慢性胃炎、高血压多病缠身的老年病患者最为适合。
黛蛤散:价廉、功著、效广。为多种呼吸系统疾病、痰浓带血、咳喘不宁的佳品。
药效多兼的药物,在临床工作中应当注意不断的发现、发展、推广应用。如能再结合“药对”形式的小方组处方,即可做到“精方简药”。
“医者,艺也”。临证正确的立方遣药,能体现医家诊疗工作的技艺水平。诸如:药之精选、量之轻重、配伍之合拍和效能之专注等,都应周密考虑。做到有方有药,方证相合,才能应手取效。医者司命,不可不知。然而据观察目前临床有些情况却不是这样,而存在着处方用药有“三失”之弊,应予纠正。
克服“三失”
失之于多:以问诊“堆药式”处方,常以十几味,几十味组成之大方,可谓医门八法,法法具备;四气五味,味味都有,乱箭齐发,以图幸中。是为“鸟枪技术”,终致有药无方,何病能中?如是者,犯了“治病不知约方之律……医之罪也。”(《医门法律》)
失之于泛:用药浮泛重叠,没有要领,一言清热,则三黄、石膏,知、麦、连翘齐头并进;一言滋补,则参、苓、术、草、胶、燕、茸、杞,成套搬来,这种“大拼盘”式处方,屡见不鲜。多与泛实际上是因果关系,医者临证,胸无定见;处方用药必然易疏难精、易取难舍、易多难少,而宁多勿少,形成泛泛大方。
失之于费:多于泛,不仅造成了极大的浪费,更有甚者,由于没有针对性或者针对性不强的处方,大大影响了中医药固有的临床疗效,久之则产生了对中医事业自我怀疑而信心不足,谈起自己的专业即“自惭自卑”,非矢志于国医者,则改弦易辙,弃中就西,而形成“漫学屠龙”。这是当前中医阵地缩小,中医队伍改行或半改行状态的原因之一。以上三失,应当克服。
实行三改
改多、泛、费,为少、准、省。少是手段,准是关键,少是学术水平的体现,准是临床疗效的保证。医者只有辨证明确,抓住要领,突出一个“准”字,处方用药才能改多为少,更泛为精,严谨简捷,应手取效。正如徐培元在《药准》中说:“……知其要者,多亦不杂;不知其要者,少亦不专。”因此,立法之要、法随证立,拟方之要,方应法定,遣药之要,药随方拟。兼参“主辅佐使,七情和合”,立方遣药之道毕矣。
拟用五巧
1. 变化药用剂量
药用剂量之轻重,直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说,有的人喜欢用轻,有些人喜欢用重,这种说法欠妥。吴又可说:“证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要,而不是由喜恶来决定的,否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻,北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g,而国家药典用9g),桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医,医案将要出版,他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检),未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家,问其故?便答之曰:“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽,非轻不举”,一般指发汗解表而言,不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实,”来解决,所以说不具备普遍意义。
展阅古医籍,重剂者首见《圣惠方》,生铁落用到20余斤(10kg),一次煎成,不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说,他曾见一医家治阳毒,“大黄十斤,煮汤十碗,放量饮之,数日饮尽,霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾,大黄也用到四两(120g);陆仲安治胡适的糖尿病,黄芪用到14两(420g),党参用到6两(180g)……。重剂也有重剂的作用,精方重剂,力专任宏,往往能“去邪气于正气未败之先,以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻,杯水车薪,延误“战机”;病轻药重,药过病所,伤及真元,皆不可取。经常还见到一种处方格式,令人费解。即:4味药×10g×3行,12味药,剂量平均摊。如此制方,未能做到知己知彼,主辅结合,功力不专,自然中病不准,用之也就不能发挥其应有的效能!
总之用药剂量之巧,应守“三因制宜”的法则,根据患者个体情况,病邪轻重,标本缓急,病程始末,季节时令以及药物的特殊性能,来把握剂量,当轻就轻,当重就重广嗔重处方,以补偏救弊,各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说:“汉方之秘,不可告人者,即在剂量。”诚然。例如:
桑叶:小剂量(10g)发汗;大剂量(20～30g)止汗。
枳实:小剂量(10g)降气;大剂量(20g)升气。
鹿茸:小剂量有增强心肌收缩作用;大剂量反而抑制心肌的收缩。
黄精:升高血压剂量要大(稳压汤用到30～40g)。
玉竹:强心剂量要小(10～20g),过大反而引起期外收缩。
川芎:小剂量(5～8g)有活瘀止血作用;大剂量(15～20g)作用相反,可使子宫平滑肌麻痹,停止收缩。
黄芪:利尿作用15g左右;10g以下无利尿作用,30g反而使尿量减少;补益作用20～40g左右,但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类),其它处方12～15g足够。
桂枝:3～5g有补血作用(升高血色素);10g有通阳化饮作用(常配茯苓);15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。
益母草:用作养血,6g左右(童子益母草最好);用作止血,10g左右;用作活血,15g左右;用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿,鲜品180～240g,干品50～120g左右。
三七粉:小剂量(3～5g)止血(云南白药);中剂量(8～10g)活血(三七片);大剂量(10～15g)破血(扩张血管而影响凝血)。
鸡血藤:用作补血,10g左右;用作活血,15g左右;用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。
附片:用作温补行经,6g左右;
用作温阳涤饮,12g左右;用作祛寒定痛,15g左右。 (注:南方有一名医用作回阳救逆100～200g1日量,非一般剂量,不可轻试)。
大黄:健胃助纳5g;凉血止血10g;清热通便12～15g;逐痰降火15～20～30g。
石菖蒲:量轻(6～8g)宁心通脉(养心);量大(12g以上)反导心气(伤正)。
用药剂量之技巧,范围甚广,还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻,介石类剂量要重;芳香类剂量要轻,木实类剂量要重。上述是根据实验提示,临床观察和心得所及,仅举数例,以示一斑。
2.选用药效多兼
临证处方,还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要,尽量精选一药多用的药物,针对主证,且顾兼证比较复杂的证候群,也就是说尽一药而取多效之法。如此命药,事半功倍,收到一举数得之效。比如:
决明子:清肝明目,泻火通便。主治老年便秘,如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症,应当首选,可以单味代茶,长年饮用。
益母草:近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。
黑芝麻:补益肝肾,润肺明目,纳气定喘,滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸,维生素E)。
何首乌:补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者,注意选用。
黄精、白及:大补肺阴,生肌止血,安中和胃,抗痨扶正,是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。
平地木:强壮,抗痨,止咳化痰,宁嗽定喘。也是肺结核患者标本兼顾之良药。更适用于久用抗痨药而致肝功能损害者(民间常把紫金牛作为肺结核患者的专用保健药)。
桑寄生:补肾、安胎、降压。用于妊高征之浮肿,产前子痫,最为理想。
车前子:利尿通淋,化痰止嗽,为水气凌心犯肺(肺心心衰)、心包积液、渗出性胸膜炎,下药上用之多功能药物(按《笔花医镜》的用药式则为葶苈子之“裨将”)。
佛耳草:和中、止咳、化痰、平喘、降压,本品疗嗽不分寒热虚实。用于老慢支、慢性胃炎、高血压多病缠身的老年病患者最为适合。
黛蛤散:价廉、功著、效广。为多种呼吸系统疾病、痰浓带血、咳喘不宁的佳品。
药效多兼的药物,在临床工作中应当注意不断的发现、发展、推广应用。如能再结合“药对”形式的小方组处方,即可做到“精方简药”。
2008-11-29 11:13 6楼
3.合理化裁成方 “病无常形,医无常方,药无常品,在善学善用耳。”(《药鉴·跋》)。病变无常,方难执一,善于化裁古方,以切合时用,灵活加减,能扩展成许多类方,所以医家临证运用成方,应根据治疗需要,知常达变,才能变化裕如,应用自得。固守成方不变或滥改滥削有失方义者,均非可取。《寓意草》的评述家胡卣臣先生说: “成诠可袭,活法难通。”能懂得孙思邈的组方之道:反、激、逆、从之妙,化裁成方;自然成竹在胸。 (1)一方多用 高明的临床医家,在运用成方的过程中,往往用一法以尽多法之妙,用一方以变多方之巧。朱丹溪著《格致余论》仅用一个四物汤应变加减,治疗诸病。薛己的《内科摘要》全书就突出二个方子即:补中益气汤、六味地黄丸。方隅著《医林绳墨》通篇仅围绕一个二陈汤出入化裁。比如: 二陈汤 加沙参、麦冬,治中焦停湿又兼肺阴不足者(名参麦二陈汤)。 加木香、砂仁,治痰湿内阻,气滞脘痞者(名香砂二陈汤)。 加吴茱萸、黄连,治湿滞中焦,肝胃不和者(名左金二陈汤)。 加炒苍术、厚朴,治湿困脾阳,呕逆苔腻者(名平胃二陈汤,又名陈平汤)。 加天麻、白术,治痰浊上涌,耳鸣眩晕者(名麻术二陈汤)。 加紫菀、款冬花,治中有痰饮,喘咳难平者(名款菀二陈汤)。 加枳壳、桔梗,治湿滞中焦,胸闷食少者(名枳桔二陈汤)。 加白芥子、杏仁泥,治内有宿痰,外感风寒者(名六安煎)。 加枳实、竹茹,治痰热上扰,虚烦不寐者(名温胆汤)。 加枳实、胆南星,治痰涎壅盛,胸痞咳逆者(名导痰汤)。 加当归、熟地,治阴血内虚,水泛成痰,咳嗽气急者(名金水六君煎)。 加白术、五味子,治五脏受湿,咳痰身重者(《济生方》)。 桂枝茯苓丸 加红藤、败酱草、苡米等,治急、慢性盆腔炎。 加红藤、败酱草、莪术等,治盆腔炎性包块。 加丹参、益母草、水蛭胶囊等,治盆腔淤血症。 加失笑散、白芥子、海藻、水蛭胶囊等,治盆腔粘连症。 加地鳖虫、射干、楮实子等,治子宫肌瘤(血止期,作丸服)。 加泽泻、瞿麦、水蛭胶囊等,治输卵管积水及盆腔囊性占位。 加炮山甲、冬葵子、楮实子等,治前列腺肥大症(丸剂)。 加石韦、虎杖、乌药等,治前列腺炎。 加莪术、海藻等,治陈旧性宫外孕。 (2)多方联用 临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾病,围绕主症主方,往往把几个方子联合在一起使用,组成功效协同,作用较广的“大阵”,以荡逐病邪或大补气血。余师愚的清温败毒饮、吴鞠通的专翕大生膏,可谓典型代表。譬如固本丸是四君子汤、六君子汤、玉屏风散加胎盘、捕骨脂混合组成。本人常将百合知母汤、甘麦大枣汤、芍药甘草汤、磁朱丸等四个方子联合应用,来治疗癔病性抽搐,加菖蒲、郁金还能解决幻视幻听等症状。金铃子散、失笑散、芍药甘草汤、肝气散(原名青囊丸)联合运用,名八味拈痛汤,治各类痛证,如:肠粘连、痛经、胃肠痉挛性疼痛、肿瘤疼痛等,少数病例,用此药还能以此停用派替啶(**)。 不仅处方是这样,用药也可以参考。笔者常将珍珠母、生铁落、代赭石联合运用,其镇摄宁心之功显著提高;煅龙牡、鹿角霜、乌贼骨联合运用,其收摄下元,敛经止崩作用更强;金荞麦、鱼腥草、羊奶参联合运用,治疗顽固性肺部感染或肺脓肿、脓胸等,收效更快……。必须指出:“重复用药,药乃有力。”这是《千金要方》处理特殊病种,联合重复用药制方的独特格律,与盲目“重叠堆药式”处方有所不同。 (3)简化成方 有的古方、验方用药过多者,应当分析优选,简化升华,简化后并不影响疗效,有的还能提高疗效,古今中外不乏其例,对于节约药材(经济)具有重要的意义。英国以前有位老太太家藏一张处方,有30多味草药组成,治疗心脏性水肿有特效,有位医家用10年功夫(1865～1875)的时间,从中筛选出洋地黄1味,洋地黄的研究至今尚未结束。苏合香丸是15味药组成,以后筛选为6味药制成冠心苏合丸,再筛选成2味药,名苏冰滴丸;乌梅丸原10味药组成,吾师刘惠卿先生优选压缩成乌梅、川椒2味,名椒梅汤(乌梅30g、川椒10g),胆道蛔虫症服之效捷;艾附暖宫丸由10味药组成,近贤蒲辅周先生以香附、艾叶2味作丸,功效不减;有人根据“欲升先降”得道理,把补中益气汤中陈皮换枳壳治疗胃下垂疗效提高了一步,之后干脆用黄芪40g、枳壳15～20g,2味组成,名小补中益气汤,同样能起到补气举陷之功效。《医门补要》云:“法在乎活,方在乎纯”,诚然。 掌握专方专药 徐灵胎说:“一病必有一主方,一方必有一主药。”临证医家既要熟谙辨证论治,又要掌握专方、专药(即专病专方,专病专药),二者不可偏废,才不失博采众方之训。《和剂局方》虽然收录很杂,然而对于保留和推荐专病专方起了很大作用,如至宝丹、苏合丸、逍遥散等均出自《和剂局方》。专病专方的运用,有借鉴古人之方,有自我建立之方。譬如本人在临证中常遇到一些无证可辨或辨证指征不太明显者,就立即拟用专病专方。红藤六妙饮治疗附件炎、化坚逐痹酒治疗腰椎间盘突出症、复方山鸡粉治疗小儿厌食症、平麦逍遥散用作肝病、肝功能恢复期的善后康复调理剂,艾附暖宫丸加胎盘治疗子宫小于正常的不孕症等,都属于专方专病。至于专药专病,应用范围更广,比如:雷丸逐钩虫、槟榔打绦虫、羊蹄治癣、漏芦通乳、射干开咽、菖蒲宣窍以及大蒜溶液治疗百日咳……,皆属于专药专病类。应用专药专病,不能太滥,有人说:“我最喜欢用什么药。”我认为这种说法欠于客观,应根据疾病治疗须要来决定。否则就变成:张熟地、陈柴胡、王红花、罗茯苓了。可见医家的绰号是有来历的。 巧用药对组方 根据药物的辅、反、成、制之理,组成针对性较强两味一对的小方组,具有一定的易用性,能令人顺势就熟地根据主症;主病的治疗需要,随时加入处方中,旨在协同而增加功效,制约以防其偏胜,可以加速处方速度,提高临床疗效,为临床医家惯用的手段。这种处方形式,称作“药对”或“对药”。药对最早出自《黄帝内经》,乌贼骨与茜草根(四乌贼骨一蘆茹丸)、半夏配秫米(复杯汤)等,至今尚在应用。张机更是运用药对的大师。他在《伤寒论》中常将:桂枝与麻黄、麻黄与杏仁、杏仁与厚朴、厚朴与半夏、半夏与茯苓、茯苓与桂枝……配对应用,演变成许多名方。至于药对的专著如《雷公药对》、《徐之才药对》等可惜已亡佚。近世名医秦伯未先生非常重视“药对”的应用,他在《谦斋医学讲稿》中制药对81则,组合之巧,可法可师。施今墨先生以大方派称著,但很重视精练单捷的“药对”组合。《施今墨药对》的问世,垂惠后世,开导末学,扩大了“药对”的应用范围。 医家掌握药对不在多,而在精。无论是学习前人或自己组合的药对,必须按照传统的法度和现代的认识配伍处方。细致地分析研究是否符合逻辑推理,对预计疗效要有所评估,运用谙熟,自然熟能生巧,巧能应变,随手拈来,头头是道。这便是应用“药对”之巧。下列药对,可作参考。
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作者:路志正来源: 《中国中医药报》
安徽省名老中医张琼林父子总结三代人的临证治验,以求实开拓的精神写成《临证碎金录》一书。承蒙寄赠,先睹为快。深感该书蕴涵丰硕、辨治切要、立足临证、朴实少文。
敬业无私 不秘其珍
张氏出生于名门世家。少年时代,族人频发疾苦,每遭厄运,求医艰难。为此弃学从医、矢志岐黄。于1945年师事皖西名中医刘惠卿先生,开始步入医林。因感到一家之术不能满足临证裁治,于是克服种种困难,经历许多曲折道路,刻勤自励、奋发进取“既遍访四海名医、结交八方高明,又深入高等中医学府,求知深造;既登堂执鞭、教书育人,又日夜临证,未尝一日懈怠;既历览古人医学著作,汲取精华,为临证所用,又借鉴今人医研成果,博采众长……”为了“弘扬岐黄,求实存真”,他在长期的医教生涯中“蓄意采珍,医海拾贝,凡一证、一法、一方、一药、一个论点、一组数据,每有所悟,辄以笔录……”将所征集、整理、修订、研发的大量验方和治法,毫不自秘,倾囊而授。通过自己的著述,公诸于众。部分精炼效著之方(如红藤六妙饮、复方山鸡粉等)已获国家专利。正如邓大学先生评价说:“《临证碎金录》不仅是张琼林先生数十年业医之心血与精华的结晶,也是他对中国医药学的忠诚与爱心的奉献。”
立论无哗 不掩其朴
作者紧紧把握临证治验为着笔处,立论无哗,不掩其朴。理论紧密结合临床,交融成趣,确属超凡脱俗、正本求源,给人耳目一新之感。“方药评述”篇,把“提倡精方简药”作为启篇开局的导论,冠为篇首。严肃而郑重提出了当前无准则的大方泛滥、重剂成灾,带来了令人瞠目的严重不良后果。大力提倡“精方简药”的必要性和单捷制胜的重要意义。附验方70余首,佐治饮料20余则。为了方便临证诊疗,并积极倡导具有许多优越性而被人们所遗弃的散煎剂(煮散剂)的恢复启用。
“专病论治”篇,本着实事求是的精神,选择一些危、急、难、笃、怪、顽之疾而久治不愈者作为示范辨治,凡非单纯用中医药治愈者一概不录。并做到重症专论、剧药详析、难病释疑、要言不繁。对一些医嘱作用大于方药疗效的顽绵之疾,还建立了“疗养须知”,且制成卡片分别附于病历,供作参考。这也是苦心追求实效的一大特色。
“诊余话医”篇,分为“临证漫笔”和“医林轶事”两个部分,有褒有贬,敢于总结成败两方面的经验教训,对于为人为医都有一定的指导意义,有别于一般“医话”。“论著选辑”篇,富含医德修养、医教方法、医药科研、预防摄生等,旁证博采、内容丰富。其中“治胃八法”已被多家专著、专刊和网站收录转载。总之,作者一切为临证设想,一切凭实践立言,冶理、法、方、药于一体,文简意深,无夸夸其谈,不故弄玄虚。使人开卷有益,融会必效。若能前后互参,悟其真谛,更可触类旁通。其中提供了大量有益的信息,如“刺血圣手汪、邹、肖”,用点刺出血治白喉、霍乱等急性传染病,与清代王士雄所编《重订霍乱论》中“出血立已”的刺法不谋而合,值得发掘。
纳川无限 不拘其源
张氏自强不息,上下求索,厚积薄发。上自古典医籍,下汲历代各家学说和临证治验,尤其对现代医学的新思路、新方法同样择善而从,为己所用。其辨治的71个病证,涵盖中医各科。证病互辨,衷中参西,以中为主,兼参现代相关理化检查,观察疗效。既有广义的证候评判,又有具体的量化指标。以客观事实说话,使患者、读者心悦诚服。所列方药有经方启秘、成方化裁、单方复制、验方撷萃等,皆注明出处,毫无抄袭剽窃之弊,均与理相合、与法相随、与证相应、与药相契。对确有疗效的单方验方不嫌其“土”;对向患者求教不以为“耻”;对反复交待药物煎法和生活宜忌等疗养须知不嫌其“烦”;对沉疴顽疾,须内外合治、数方齐上者不嫌其“杂”;对特殊病例追访20年以上者不嫌其“长”。强调“医不守派”、“医贵多技”。认为治疗顽症墨守成规的单一服药内治,往往难获全功,按照《素问·异法方宜论》“圣人杂合以治,各得其所宜。”结合针灸、推拿、拔罐、温熨、熏洗、敷贴、发泡、饮食调节、精神开导等中医综合疗法,克敌制胜,起痼扶颓。对于一些具有变态心理、强迫思维、多愁善感、积思苦虑的抑郁症,除用中医“以情胜情”的“顺之”心理开导外,还引用了森田正马氏疗法,以打乱“精神交互”的连锁反应。博采众长、集思广益,以平为期。
精研本草 不囿其章
过去中医学徒的学医程序是:先药、后医,再学针灸。作者出身于中国传统师承形式的中医临床家,深深地体会到中药是中医的灵魂和命脉。因此,精读深究古今《本草》不囿陈言,敢于创新。对于部分中药如虎杖、党参、胎盘、淫羊藿等的品种考证、开拓启用及其疗效的重新评价,做出了一定的贡献,对现代药理亦广为涉猎。为了方便病人,解决当前看病贵的问题,除积极倡导精方简药外,并亲自培植了大量生药标本,炮制加工,供病人参考采用,发挥鲜品的特殊功效,做到药尽其用,以保持和发扬中医简、便、验、廉的特色。最后总结出几十种专用饮料,如小蓟茶、茅根茶等,广泛应用于临床,提高疗效,缩短病程。
砭弊无畏 不钝其锋
为了捍卫中国医药学的尊严,纯洁中医队伍,作者本着“太史公写史,不虚美、不隐恶”的精神,认为“家丑必须外扬”,只有外扬“家丑”才能杜绝“家丑”的蔓延,为正名中医势在必行,因此敢于暴露一些“阴暗面”,以引起医界的足够重视。在令人叫绝的《医林轶事》篇中,分别从“以巫扬名”、“以贵自矜”、“恃脉自炫”、“以囚名世”、“游医与医骗”、“绝技与绝种”等几个侧面,用真人真事为模特,写事不写人。以苍生大医的悲悯情怀,对于某些垄断保守和自私守旧行为深为痛惜。尤其是对若干混迹医界,徒属滥竽、谋财害命之含灵巨贼的丑恶行径更为深恶痛绝。应该看到作者并非杞人忧天,也不是危言耸听,更不是与人过不去。可以说,日前少数人索垢觅腐的歪曲中医形象,煽动“网上签名”不是空穴来风,中医之所以被人们误解,相当程度上与这类鱼目混珠之徒有密切关系。作者有勇气揭露医林丑恶,其勇可嘉,其心可佩。正因为有了千千万万像他这样的承前启后、无限忠诚于中医事业的铁杆中医捍卫者,我们中医事业才能源远流长,兴旺发达。
该书篇幅不大,但涉及面广,在方药证治的论述和应用方面,均有不同程度的开拓创新。源于实践之作,必然实用于临床。希望有志于弘扬、光大中医工作的作者、出版社,能多多出版此类作品,以飧读者。“善教者使人继其志”,祝愿作者的弟子,能薪火相继,发扬光大。