黑疸小议

硝石矾石散出自张仲景《金匱要略》的《黄疸病脉证并治》篇,为张仲景治疗“黑疸”的主方。后世医家对本方运用较少。笔者认为本方对各类黄疸都有很好的疗效,兹论述如下:

首先,我们来探讨一下黄疸的病机。传统认为黄疸的病机是湿热蕴蒸肝胆,或寒湿阻滞气机,肝失疏泄,胆汁外溢而发黄,病位位于中焦,在气分。而笔者认为黄疸病位虽在中焦,在气分,但已伤及血分,应该为气血同病。《黄疸病脉证并治篇》首条即言:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。”仲景开篇明义,阐明了湿热阻滞气机,邪热瘀结于血,导致湿热发黄的病机。伤寒论第236条:“ 阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐劲而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”第262条:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳隨经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”足以说明“瘀热在里”是邪热伤及血分之意,同时也揭示了湿热之邪不得外解,而造成瘀热于血分的病机。

而黑疸应该是黄疸气血同病,以血分为主的阶段,是各种湿热型黄疸发展到了血分的严重阶段。《黄疸病脉证并治篇》第七条:“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。”说明酒疸日久,湿热久侵血分则目青面黑,而里热不消,上扰心胸则心如啖蒜状,热邪损伤血络,下迫大肠,则大便正黑,热耗血分,血不荣肤则皮肤爪之不仁。可见黑疸是酒疸日久,病及血分的阶段。第二条:“额上黑,微汗出,手足心热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治。”本条女劳疸本身邪热瘀结于血分就比较严重,膀胱急,如小便不利,则为蓄水;如小便自利,则为邪热移入下焦血分。伤寒论第124,125,126条有明确论述。邪热入血分,热耗血分,阴虚则热,故见手足心热,微汗出,薄暮即发,至于额上黑,因为女劳疸是由房室伤肾引起,色黑属肾,主虚劳不足,同时也反映出邪热侵犯血分已经很严重了。所以说腹如水状不治者,是因为久病入血,治疗比较困难。第十四条:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”说明女劳疸日久转化为黑疸的过程,以及黑疸的症状,其病机上面已论述。此时出现的腹胀如水状,但强调非水也,即非气分病也,主要病在血分,再次强调了黑疸病位主要在血分。仲景虽然没有论述谷疸向黑疸的转化,但谷疸与酒疸的病机相同都是:湿热蕴蒸,瘀热以行,所以谷疸日久也可转化为黑疸。由此可见黑疸是各种湿热型黄疸发展到血分阶段的表现。

治疗黑疸的主方硝石矾石散有硝石和矾石两味药组成。古人把皂矾、白矾皆称为矾石,本方中应用的应该是皂矾。《本草纲目》谓皂矾:“消积滞,燥脾湿,化痰涎,除胀满黄仲。”张锡纯谓:“皂矾退热燥湿之力不让白矾,故能去脾中湿热,而其色绿而且青,能兼入胆经,借其酸收之味,以敛胆汁之妄行。”《现代实用中药》谓其:“用其小量,能补血。”皂矾性凉、酸 ,入肝胆、脾经。性凉则可入血而清血分之热,且可入血补血,入肝胆经借其酸收之性,敛肝舒肝而收敛胆汁,入脾经则可燥脾湿,除胀满黄仲。用于气血同病,以血分为主的黑疸,既可清血中之瘀浊,又可去脾中之湿邪,甚为合拍,皂矾为血分药,兼治气分。硝石即火硝,《神农本草经》为硝石:“主百病,除寒热邪气,逐六腑积聚,结固,留癖,能化七十二种石。”张锡纯谓:“硝石性寒能解脏腑之热 ,味咸入血 ,善解血分之热,且性善消,遇火即燃,有多含氧气,人身之血,得氧气则赤,又借硝石之消力,以消融血中之渣滓,则血之因胆汁而色变者,不难复于正矣。”硝石性咸、苦、寒、微辛,入胃、大肠经,不但能除六腑积热,同时可消血中之瘀浊。硝石为气分药,兼治血分,但在本方中,主要治疗血分,兼治气分。硝石性寒,矾石性凉同入血分以除邪热,且皂矾入血补血,使硝石泻血中之邪而不伤正。皂矾性酸入肝而收敛胆汁,硝石性辛为水中真阳,可散湿气之郁结而不助脾湿,以绝黄疸之源。二药合用于黑疸,相辅相成,相互为用。本方为散剂,散者散也,去急病用之。可使气血分之邪迅速发散。以大麦粥和服者,以养胃气,防其伤正。日服方寸匕,大约一钱,即硝石矾石各1.5克。硝石量少取其咸寒之性也,使其泻热而不伤正,入血而不伤血;矾石量少则可以补血。仲景用药如此精细,不可不察。

可见,硝石矾石散所治之黄疸是气血分同病,以血分为主。而病人黄疸的出现,就意味着病邪已伤及血分。因此在治疗黄疸的过程中,我们都可以应用本方,尤其是湿热型黄疸。而对于寒湿型黄疸我们可以在辨证论治的前提下冲服本方,也会有很好的疗效。张锡纯称此方为治黄疸之总方,甚为中肯!