半表半里病位观

“半表半里”辨析
陈林榕
(广州中医药大学第二临床医学院,广东广州510405)

现在多用“半表半里”来解释少阳病之病机及少阳病之病位,似乎已成为定律。“十五”国家级规划教材[ 1 ]则认为,少阳其病位既不在太阳之表,又不在阳明之里,而在半表半里之位。但笔者就有关资料进行探讨时, “半表半里”指太阳与阳明之间具有很大的漏洞,很有争议。
1 “半表半里”的出处
半表半里, 《伤寒论》原文无此一说,只是在148 条言及“半在里半在外”,应该为“半表半里”之雏形。“半表半里”则缘于成无己《注解伤寒论》时所用,最初是用来解释第96 条太阳病小柴胡汤证之病机的。原文曰:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证。五六日,邪气自表传里之时,中风或伤寒五六日也⋯⋯邪在表则寒,邪在里则热,今邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。邪在表则心腹不满,邪在里则心腹胀满,今只言胸胁苦满,知邪气在表里之间,未至于心腹满,言胸胁苦满,知邪气在表里也⋯⋯邪在表则能食,邪在里则不能食,不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。邪在表则不烦不呕,邪在里则烦满而呕,烦喜呕者,邪在表方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有一证便是,即是此或为之证。”[2 ]在之后的97 、98 、99 条,成氏依然力图用半表半里来解释。与此同时,成无己在264 条少阳中风注解为“邪在少阳,为半表半里”;265 条少阳伤寒注解曰“邪客少阳为半在表,半在里”,由于这个半表半里,从而发展成为今天的“少阳主半表半里”之说。
2 《伤寒论》之表里
表里在太阳病中见之最多,如29 条“反与桂枝汤欲攻其表”,39 条“伤寒表不解”,43 条“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,46 条“太阳病⋯⋯八九日不解,表证仍在,此当发其汗”,134 条“太阳病⋯⋯而反恶寒者,表未解也”。不难看出,“表”指的是太阳病中的表证,即可发汗解表之证。然而, 44 条“太阳病,外证未解不可下也, 下之为逆”,说明太阳有可下之证,外证一解就可下,故“其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已⋯⋯乃可攻之”。56条“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也”,此予承气汤,就因为有里证,但太阳病中用下法之里证与阳明病之攻下截然不同。太阳病之里证有很多,结胸证便是其中之一,故曰“热入于里,因作结胸”。可见,这里“里”即非表,并非指人体里面某一个具体部位。
“伤寒十余日,热结在里”,“脉浮而紧,而复下之,紧反入里”,此里都是针对表而言,而不是指具体的部位。“表解里未和也”、“表里不解者”、“热结在里,表里俱热”、“中风发热,六七日不解而烦,有表里证”,这些“里”显然不是指阳明,也不是指三阴,而是对证一种模糊的概括。
在阳明病篇中同样也有未把阳明称里,如“沉为在里”、“表寒里热”、“以寒湿在里不解也”、“伤寒,瘀热在里,身必黄”,257 条“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”。在少阴病篇中亦有说“里”,如:“少阴病,脉细沉数,病位在里不可发汗”,少阴病,下利清谷,里寒外热,里就是里面,是不可发汗的。如果说太阳病中的“里”是指阳明或三阴,那么阳明和三阴病中的“里”又是指什么呢? 可见, “表”和“里”都是很模糊的概括。
3 成无己之表里
成氏所说的“表”与仲景所说的基本一致,而“里”不仅包括仲景所说的“里”,还包括人体的具体部位。其在解释“表”、“里”时存在着很大的矛盾:如“邪在表则寒,邪在里则热”明显不符,也与其本人的前后注解不符,例如桂枝汤证、麻黄汤证等均有发热恶寒之症状,到底是属表还是属里? 况且外感病者多不欲食,难道这些都是属半表半里,而不是表证? 对于267 条中“服小柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”注解曰:“服小柴胡汤,表邪已而渴,里邪传阳明也。”这里“表邪”自然是太阳之表,即寒热往来,而服小柴胡汤后,表邪能已,说明成氏认为小柴胡汤是用来解表的,并将其编排在《注解伤寒论•辨太阳病脉证并治法第六》篇中,由于里邪未解,所以传了阳明。可见,对于“里”成氏也不是指阳明,而应该是太阳之里,这样“里邪”才能传阳明。既然“半表半里”指的是太阳之里,为何成氏在264条少阳中风中注解为“邪在少阳,为半表半里”;在265 条少阳伤寒中注解“邪客少阳为半在表,半在里”? 其实,成氏在《注解伤寒论•少阳病脉证并治法第九》时亦存在矛盾,因为在266 条成无己又注曰:“太阳转入少阳,是表邪入于里⋯⋯未全入于腑,外犹未解也,与小柴胡汤和解之。”这里成氏将太阳列为表,而少阳列为里。既然少阳是里,那为何邪在少阳时,为半表半里? 何况“外犹未解也”指的是太阳未解,可见,小柴胡汤是用来和解太阳而非少阳[ 3 ] 。同时,成氏在解释小柴胡汤证时,自始至终没有提及少阳,也就是说成氏根本没有将少阳与“半表半里”联系起来。“半表半里”在这里可以理解为太阳之里,而非人们所认为的少阳。
另外,也可以将“半表半里”理解为既不在太阳之表,又不在阳明之里,也不一定在太阳之后,阳明之前,而是三阳病中一个独立的证候类型;是邪正分争、病势进退的一个转折点。这样也可以解释成无己在《注解伤寒论》中所存在的矛盾。

少阳半表半里浅识
卢乃彭
(收稿日期:2000 - 05 - 11)
少阳病的性质属半表半里, 这是人所共知的事实。但以半表半里的病位, 却历来有两种不同的争论: 一种认为是太阳、阳明、少阳, 即是阳经与阴经之间半表半里; 另一种则认为是阳经中的半表半里,即太阳、少阳、阳明。笔者通过《伤寒论》原条文的学习和大量的临床观察, 认为后一种看法是正确的。兹探讨如下。
从理论上分析: 提出阴阳经之间半表半里的同仁是根据《内经》热论篇, 而《伤寒论》篇目也是根据《内经》次序排列的。笔者认为《伤寒论》的六经名称虽与《内经》完全相同,但其内涵已经发生较大的变化。《内经》六经仅指热证和实证,治疗仅提汗、下两法;而《伤寒论》六经不仅作为辨证的纲领,且表里寒热证俱备,治疗上有汗、下、吐、和、温、清、消、补八法。两者决不可雷同。
从仲景本意看:是太阳、少阳、阳明。《伤寒论》原文有关阳明病的成因就有太阳阳明、少阳阳明、太阳病发汗多转属阳明(如179 条、181 条) ; 少阳病亦有少阳兼太阳(柴胡桂枝
汤证) ,少阳兼阳明(大柴胡汤证) 的条文。这正说明了少阳外临太阳、内近阳明。原文中有太阳传少阳的条文(266 条) ,少阳传阳明的条文(186 条) ,且“伤寒三日、阳明脉大”,也否认了一日太阳,二日阳明,三日少阳的观点。由此可见,少阳半表半里当属阳经之间的半表半里无疑。从临床实践看:少阳属胆、阳明属胃、太阴属脾。大量临证表明:肝胆本病不愈传脾胃的较多。如治赵某,产后久郁伤肝,右胁苦胀满,纳差,恶心欲吐,乏力头昏,久治效差。笔者先用柴胡疏肝散及温胆汤,吐止胀减,再进香砂六君子汤, 10余剂后,诸症消失。临床中对久治不愈的慢性肝炎患者,往往通过健脾养胃而达愈肝之目的, 也说明肝病可影响脾胃, 治胃可防肝病传变。《伤寒论》六经讨论的是热性病的传变规律,对照今天温病分型来看, 与少阳证型有关的是伏暑和湿温二病。伏暑的分型是:卫气同病、邪在少阳、邪结肠府。湿温的分型是:邪遏卫分、邪在募原、邪在中焦。此二病分型次序及传变规律无不先由太阳(表卫) 、再传少阳、再传中焦阳明,而绝非由阳明再回传少阳。据此更充分说明少阳的半表半里当是阳经的半表半里。
笔者数年前,曾治一少女,深秋伏暑,先恶寒轻,发热重,无汗, 口渴心烦, 苔腻, 脉数。时人不识伏暑为病, 杂治十余日, 转为寒热如疟, 余治以蒿芩清胆汤加减, 无奈良机错失,寒热如疟虽解, 但高热不退, 脘腹灼热炽手, 腹胀, 便溏如酱不爽,且灼肛。知热壅肠府,遂用枳实导滞汤加减。3 剂后大便畅通而热亦渐退,调理而愈。综上所述,少阳半表半里,当属阳经之间的半表半里, 而非阳经与阴经之间的半表半里。

论半表半里证
肖相如北京针灸骨伤学院(北京100015)
半表半里, 是伤寒学说中的一个重要概念, 也是一个争议很多的问题。早在1985 年笔者于湖北中医学院跟随李培生、梅国强教授攻读《伤寒》专业研究生时就对此进行过探讨(见《湖北中医杂志》1985 年第5 期) , 近年不断有同道和我讨论这一问题, 看来此命题还有进一步研究的必要, 故作一文以飨同道。
1由来
半表半里, 首见于成无己《注解伤寒论》第148 条注,“与小柴胡汤以除半表半里之邪”。半表半里, 因此而来。《伤寒论》148 条指的是阳微结, 原文为“⋯⋯此为阳微结, 必有表, 复有里⋯⋯此为半在里半在外也, 可与小柴胡汤⋯⋯。”《伤寒论》第96 条指出小柴胡汤的主证时,“往来寒热”居其首, 因此, 有人认为,“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现, 如尤在泾认为“进而就阴则寒, 退而从阳则热”, 而少阳病篇又只有小柴胡汤一方, 所以就认为少阳病是邪在半表半里了。另外,从《伤寒论》三阳病分析, 太阳病有发热恶寒, 为典型的表证; 阳明病则发热恶热, 为典型的里证; 而少阳为“往来寒热”, 既不同于太阳的表证, 又有别于阳明的里证。从治法上看, 亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同, 而独取和解一法。程钟龄在《医学心悟》中说,“伤寒在表者可汗, 在里者可下, 其在半表半里者惟有和之一法焉, 仲景用小柴胡汤加减是已。”可见, 将其称为“半表半里”也有道理, 因此, 从成无己之后, 和者甚众, 沿用至今。
2位置
表、里、半表半里者是位置概念, 既然有表、里、半表半里的区别, 当然应该有顺序。因之出现了半表半里的位置之争。主要有两种观点: 一种认为, 在太阴和阳明之间, 代表医家有戴原礼、陆九芝、柯琴、陆渊雷等,当代有俞长荣; 一种认为, 在阳明之后, 即阳明和三阴之间, 代表医家有程郊倩等。现在争论这个问题的人也很多。其实争论这个问题的原因主要是混淆了实体的解剖定位, 六经传变和六经顺序三个不同的概念。在中医学中, 基本上不重视实体的解剖定位, 对此没有必要作太多的探讨; 六经顺序即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴, 这是沿用《内经》中的顺序, 我们现在这么排列, 只是一种习惯, 并不代表伤寒的传变顺序; 而六经传变则影响因素较多, 除了伤寒始于太阳, 终于厥阴这是一定的以外, 自太阳以后的传变则不是固定不变的, 因为从《伤寒论》记载和临床实际都表明其传变有其复杂性, 有自太阳而阳明者, 有自太阳而少阳者, 有从阳明而少阳者, 亦有从少阳而阳明者。显然, 从传变来看,没有办法确定半表半里的位置。质言之, 半表半里的位置这个命题没有意义。因为中医的证候以临床表现为依据, 也就是说, 只有病人出现了往来寒热等典型的少阳病表现时, 我们才能确定是在半表半里, 而不是撇开证候表现去找病位, 这就是中医理论的特色。所谓脏腑定位同样如此, 我们说病人是脾虚证, 不是依据解剖上脾有变化而提出的, 而是依据病人有纳呆、腹胀、便溏、消瘦、乏力等临床表现而确立的, 这与西医的思想和方法有根本的区别。所以, 这样看来, 半表半里在哪里并不重要, 重要的是我们要能判断什么是半表半里。如果非要定位不可, 我们可以认为, 半表半里在少阳经腑。
3与“非表即里”的关系
在中医学里, 除了有半表半里的概念外, 还有一种概念是非表即里。也就是说还有一种理论认为, 证候表现不是表证便是里证, 不可能存在半表半里证, 亦即除了表证便是里证。那么如何理解这两个概念呢? 在这里我们要注意两个问题。第一是这两个概念的来源不同。
非表即里源于八纲辨证中的表里辨证, 在八纲辨证中关于病位的辨证只有表里两纲, 八纲辨证是基本纲领;半表半里源于六经辨证, 而六经辨证是针对外感病的发生发展过程而提出的一种动态的辨证方法, 在六经辨证中不注重表里病位的固定划分, 注重的是伤寒从太阳以后的动态发展规律。第二是两个概念的划分标准不同。非表即里是两分法, 即一分为二, 表里之间只有一个层面, 以一堵墙为例, 墙的外面以外是表, 外面以内就是里; 而半表半里是三分法, 即一分为三, 还以墙为例, 墙的外面以外是表, 墙的内面以内是里, 而墙的外面和内面之间(即墙本身的厚度) 就是半表半里了。实质上六经辨证中并没有半表半里的概念, 只有少阳病的概念, 是后世的医家用八纲辨证的理论和六经进行联系, 而提出了半表半里这一概念, 这已在前面进行了论述。但真正按照八纲分析六经是不会出现半表半里的, 因为除了太阳病以外应该都是里证, 少阳也不例外。要是有半表半里, 就与八纲辨证的理论不符了。八纲辨证可以有表里证相兼出现, 但决没有表里之间的证候类型, 即“非表非里”证, 亦即半表半里证。收稿日期: 1998- 06- 25

粗浅地说,半表半里证就是感冒了很重了,但还没有引起疾病性质质的转变.

半表半里初论
杨明耀

(黑龙江省北安市中医院北安164000)
关键词半表半里
半表半里是反映病邪深入程度的一种功能损伤定位, 它是应用八纲辨证时的一种特殊证候表现特征, 也是疾病过程转变的中间环节。现仅就半表半里问题谈一下个人的认识, 愿与同道共议。
1表里及半表半里的内涵
什么叫表里?表里乃指部位而言。疾病总得有一个所在处, 病灶之所在, 近表者为表病, 附里者为里病。疾病的发展, 总得有一个趋势, 其趋势之外越者,为病出于表, 内向者为邪入于里。疾病的所在, 从程度上看, 应该是有差别的, 一般说来, 病在表者为轻,病在里者为重; 出表者为顺, 入里者为逆; 所以说, 病之分表里, 乃是据以明内外, 定远近, 别亲疏, 知顺逆也。
至于半表半里是中医学术上的术语, 是对表里而言。以伤寒论六经来讲, 少阳为之阳之半表里(三阳即太阳、阳明、少阳) ; 而厥阴又为三阴之半表里(三阴即太阴、少阴、厥阴)。不过, 少阳之半表半里,是外邪入里, 人体正气仍能抵抗病邪, 因此病的性质上属于热症实症。而厥阴之半表半里, 是外邪入里,正气不能抵抗病邪, 因此, 在病的性质上是属于寒症虚症)。(相对而言) 如果进一步来说, 每一经也有半表里, 象阳明经就有太阳阳明(所谓表阳明)、正阳明(所谓里阳明)、少阳阳明(所谓半表里阳明) , 所以我们对半表半里不能机械地说它是属于某脏某腑, 而应该认为是辨别疾病之深浅和发展阶段的代名词。
我们研究半表半里应从伤寒六经上去讨论, 也就是说少阳经为半表半里。柯韵伯说过, 半表半里是区别经界的地面; 这个体现是比较正确的, 因为疾病既不在表又不在里, 而介于表里之间者, 则为半表半里证; 如太阳病表现为脉浮头痛, 恶寒发热等, 是人体正气抗邪于肌表的象征, 所以说是属于表证。阳明病的表现是不恶寒反恶热, 身热自汗, 腹痛便秘等是邪热传里; 所以说属于里证; 而少阳病则既离太阳之表, 又未至阳明之里, 介于表里之间者, 其症状表现为寒热往来, 口苦, 咽干, 目眩, 胸胁苦满, 呕吐等, 它既非太阳之表证, 也非阳明之里证, 因此它是属于半表半里证。此外, 以半表半里这种症候划区方法对临床上有什么指导意义呢?《医学心悟》有一段话说得好:“说是病在表的可用发汗的方法治疗。病在里的可用攻下的方法来治疗, 其在半表半里的, 既不可用汗法又不可用下法, 那就必须采用和法, 这是针对病的既不在表, 又不在里, 只有通过和解的方法以达到治疗目的一种方法。如伤寒邪入少阳经, 表现寒热往来, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕⋯⋯可以用小柴胡汤来和解, 有些临床医生很能领会和解法的意图, 遇到肝经郁结引起月经不调, 表现经前寒热,神志不宁, 腰酸腹胀, 用逍遥散来和肝(因为逍遥散乃从小柴胡汤的基础上套出来的所以显效) , 甚至食滞伤胃、消化不良, 引起胃中不和, 表现胸脘痞满, 恶心呕吐, 饮食不下, 也可以用半夏泻心汤来和胃气,也同样收到效果。这就是掌握了寒热往来, 胸胁苦满, 心烦喜呕等症状出现和半表半里的病位所在结合起来分析病情, 从而定出和解、和肝、和胃等和法的治疗依据。我们做中医的同志, 往往在诊察疾病时有一种主观的感觉, 也可说是很自然的感觉, 如果当病人诉说两胁部位疼痛不适, 就会很自然的联系到肝气不和(因为肝有邪而见于两胁, 两胁痛多是肝气不和引起) , 治疗上往往会考虑到以柴胡、白芍、枳壳、甘草等药所谓四逆散来治疗, 药味虽不多而药能中病而收效。若病人头痛的部位在后颈部, 所谓头项强痛, 说明是太阳经痛, 治疗上用针灸应考虑天柱穴, 因为头项强痛是应太阳行身之背部的经络路线;如果头痛的部位在头角痛, 说明是少阳经痛, 治疗上用药物应考虑和解法来治疗, 因为头角痛是应少阳行身之侧的缘故。也就是这些症状出现与经络分布路线有密切关系。
2半表半里理论的应用价值
中医学术上的表、里、内、外、半表半里等皆是一种诊断上的代名词, 半表半里是区别病之浅深程度,病位和病变的发展阶段, 伤寒论的六经传变和发展,是按一群症候的出现来鉴别的, 这就是辨证论治, 所以六经(太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥明) 分类主要从症状上去认识它的发展变化, 如温病的卫、气、营、血及三焦等只是代表外感性病的发展阶段, 与内经的经脉、脏象等篇有形质的三焦、营、卫、气、血、十二经等应有所区别。我们必须认识到: 内经里的营、卫、气、血是说明人体的生理功能, 而温病的卫、气、营、血是为纳证候的方法(病理) , 二者截然不同, 不可互相混淆, 其具体内容, 虽和六经有异, 但作为辨证纲领, 则是完全相同的。
表里是中医诊断法上的八纲中的两纲, 主要是用来区别疾病的浅深程度和病位, 并没有固定指某个组织的, 半表半里也是这样, 换句话来讲, 表里两纲主要是指病变所在的部位, 前人在临床实践中观察到许多病人出现症状时, 每每有偏于内部, 偏于外部, 偏于上部, 偏于下部等不同情况, 因此为了便于认识证候, 就分为几个区域, 如表里, 半表半里等, 总的来说, 辨别表里可以了解疾病的浅深和病势的轻重, 大抵病在表者为轻, 在里者为重, 同时更可借此测知病情的顺逆, 从而作出及时的处理。此外, 伤寒论在六经中的任何一经, 如果出现有头痛发热等太阳证, 仲景便主张用麻黄桂枝汤以发汗, 一出现有寒热往来等少阳经症, 便主张用小柴胡汤以和解, 其他出现何经症状便用何经药处理, 故厥阴篇里原多属阴证、虚证、寒症, 但有时也有出现大热、大渴、大汗、脉洪大等四大症时, 用以石膏为主的所谓白虎汤来治疗的。所谓有是症用是药, 所以伤寒论六经分类主要是从辨证中着眼。我们知道, 六经是阴阳、表里、寒热、虚实等八纲配合而成的。例如三阳代表了三种阳性综合症状, 如太阳、阳明、少阳皆属阳证, 属热证, 属实证。而三阴则代表了三种阴性综合症状, 例如太阴、少阴、厥阴皆属阴证、虚证、寒证,然而在阴阳、寒热、虚实之中也有表里, 半表半里之不同。例如太阳少阴则主表, 阳明太阴则主里, 少阳厥阴则主半表半里, 因此, 古人便有太阳主开, 即指病邪有向外发展的趋势之意, 阳明主合, 即指病邪有向里发展的趋势之意, 少阳主枢, 即指病邪有向内或向外未决定的局面, 也就是正气与病邪斗争胜负的枢机。因此我们理解六经不仅是代表六个症候类型,而且也是外感热性病发展过程中的六个阶段, 仲景所以创造性地发明了辨证论治这一法宝, 为后世医家诊治疾病奠定了基础。仲景在伤寒论里从未有从辨脏腑辨经络来论治, 当然金匮要略是例外的。总之中医所谓表里, 半表半里, 是很机动灵活的, 不专主一种东西。如脏腑里, 而心、肺又居上部,又属于阳了。“温邪上受, 首先犯肺”, 如果说外感病属表病, 为什么一开始就犯肺呢?肺属脏应属于里。又如伤寒病太阳属表, 但太阳病证以五苓散治膀胱泌尿系方面的疾病, 那么, 膀胱属脏腑, 应属于里, 为什么也是太阳经呢?殊不知肺和膀胱都和皮毛相为表里, 互相间有关系。所以我认为读《伤寒论》、《温病条辨》两书需要活读, 不能机械地去理解。温病是从伤寒论的基础上进一步发展起来的, 二者是前后相因相辅相成的, 如果仅知伤寒而不懂温病只能了解外感热病的一部分, 反之, 如仅学温病而不学伤寒则不能由源到流全面认识热性病, 同样也只能了解外感热性病的一部分。因此有人认为中医的药好而理论难学, 或认为针灸的穴位重要, 而经络等理论难懂, 只在一药一方, 一穴一部位上下功夫, 片面地去理解中医都是不够全面的, 必须既懂伤寒也知温病;要认识理论, 也要认识药方, 全面地认识了解中医一整套理、法、方, 药等整体理论, 通过实践, 提高疗效。

那能不能细深的说说呢?

时间不允许,但我可以简单地说说,中医认为,疾病总是由浅入深的,由表及里的,所以,中医所谓的表症都是不同疾病初期的表现,包括感冒,温病及一些传染病,等等 .从中医治疗学上讲,病症的初期总以辛散的治疗手段为主,有"表"渐入里,当以里症来治疗,而期间的转变,就是病情的初期要恶化,但没有恶化的情形.有时间可以专题讨论.

回复 1# 册子 的帖子

呓语甚多!
半表半里既有半表半里阳实热证,又有半表半里阴虚寒证,最后结论却是:“笔者在临床实践上体会到, 有些疾病若表现出口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满等半表半里之证, 必须用和法进行治疗, 决不能单与汗、清、下等法, 必须重视半表半里病位的重要性和特殊性。临床上遇到有半表半里证才可用柴胡剂, 若没有该证则禁用”。

自己已经绕昏了

回复 9# liujianli0371 的帖子

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