从《脾胃论》看东垣对仲景学说的继承与发展

李赛美

《脾胃论》为金元四大家李东垣晚年代表作,成书于1249年,全书共3卷,约5万余字,列方61首。李东垣(公元1180—1251年)力戒当时固守仲景之时弊,从客观实际出发,创立“补土派”,然亦不乏引用《伤寒论》经旨和组方思维之痕迹。笔者拟从《伤寒论》与《脾胃论》对比中,探寻其学术传承脉络。

1 力求经旨,引述仲景学说

东垣之学术根基源于经典。在“《内经》仲景所说脾胃”篇,东垣尝谓“著论处方已详矣,然恐或者不知其源,而无所考据,复以《黄帝内经》,仲景所说脾胃者列于左”。除大量引用《内经》、《难经》原文外,仲景学说在《脾胃论》中被引用多达10处。

或述生理病理: “仲景云:人受气于水谷以养神,水谷尽而神去,故云安谷则昌,绝谷则亡。水去由荣散,谷消则卫亡,荣散卫亡,神无所依。又云:水人于经,其血乃成,谷人于胃,脉道乃行。故血不可不养,卫不可不温,血温卫和,荣卫乃行,得尽天年。”或论治法原则: “表有大寒,壅遏里热,火邪不得舒伸,故血出于口。因思仲景太阳伤寒一证,当以麻黄汤发汗,而不与之,遂成衄血,却与之立愈,与此甚同,因与麻黄人参芍药汤”;“或曰:甘温何能生血,又非血药也?仲景之法,血虚以人参补之,阳旺则能生阴血也。”或言组方要点: “如《伤寒论》云:阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。以芍药之酸,于土中泻木为君;饴糖,炙甘草甘温补脾养胃为臣。水挟木势亦来侮土,故脉弦而腹痛,肉桂大辛热,佐芍药以退寒水。姜、枣甘辛温,发散阳气,行于经脉皮毛为使。建中之名,于此见焉”; “腹中痛者,加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景妙法也。”或明鉴别诊断: “不能食,心下软而痞者,甘草泻心汤则愈。痞有九种,治有仲景《伤寒论》五方泻心汤”;“仲景云:实烦以瓜蒂散吐之,如经汗下,谓之虚烦,又名懊恼,烦躁不得眠,知其木郁也,以栀子豉汤吐之”;“仲景云:胃胜思汤饼,而胃虚食汤饼者,往往增剧,湿能助火,火旺郁而不通主大热。”或申用药宜禁: “足太阳膀胱经为诸阳之首,行于背,表之表,风寒所伤则宜汗,传人本则宜利小便;若下之太早,必变证百出,此一禁也。”

2 创立新说,发展仲景学说

《脾胃论》与《伤寒论》均论述了脾胃病、五脏相关理论及升降理论;《脾胃论》是对《伤寒论》以上方面的深化和发展。

2.1 脾胃为本 《伤寒论》作为第一部中医临床学之专著,从宏观言, “伤寒为病最广,仲景广而论之,为万世法。至于内伤脾胃之病,诸书虽有其说,略而未详”。《伤寒论》以六经辨证为主,重点论述外感病,兼及内伤杂病。在疾病不同发展阶段体现了祛邪与扶正的辨证运用。一般言,三阳病以祛邪为主,但祛邪不伤正,如《伤寒论》第一方桂枝汤中用生姜、大枣、甘草,少阳病之柴胡剂用人参、大枣、甘草,十枣汤用大枣,五苓散用白饮,白虎汤用粳米等;或峻剂中病即止,如承气汤、大陷胸汤得下止后服,或阳明三急下证之用大承气汤急下存阴,皆在护胃气。三阴病以扶正为主,如太阴病之“当温之,宜服四逆辈”,少阴病之四逆汤,取姜附相配,补火生土,脾。肾同调。少阴病、厥阴病为疾病危重期、终末期,有亡阳证、除中证。其预后转归取决于胃气、阳气,扶阳气、顾胃气成为治疗关键。

而突出补脾胃者有“小建中汤”,论理者有“渴欲饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”,方名冠胃者有“调胃承气汤”之类。

《脾胃论》中,东垣论临床疾病以内伤为主,强调饮食劳倦及七情过用为因。脾主肌肉,主四肢,胃主受纳、腐熟水谷。脾胃居中,载土德,万物所归。正如“脾胃虚实传变论”中所言“历观诸篇而参考之,则元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。“圣人著之于经,谓人以胃土为本”。通篇以脾胃为中心,外连天地四时,内及脏腑经络;从生理病理,治法组方,用药调护,或虚或实或虚实夹杂,或寒或热或寒热并用,进一步演释了经旨以人为本,以胃气为本,以正气为本的疾病观、治疗观,对后世临床产生了极其重要的影响,成为“补土派”之鼻祖。

2.2 五脏相关 《伤寒论》中的六经辨证是融脏腑、经络、气血、阴阳、气化、邪正斗争、辨证、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系。六经辨证是大系统,融汇了八纲、卫气营血、三焦等多种辨证体系。具体言,三阳病在腑,如太阳膀胱腑病之五苓散证,少阳胆与三焦腑病之小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证,阳明胃与肠腑病之白虎汤证、承气汤证。三阴病在脏,如太阴病在脾,为脾虚寒湿证;少阴病在心与。肾,如寒化之四逆汤证,热化之黄连阿胶汤证;厥阴病在肝,如厥阴寒证之当归四逆汤,厥阴热证之白头翁汤证,寒热错杂之乌梅丸证。随着疾病的变化,各脏腑病变可相互影响和转化,如太少两感之麻黄附子细辛汤证,太阳太阴同病之桂枝人参汤证,太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证,厥阴病脏病还腑“呕而发热者,小柴胡汤主之”,少阴水竭土燥,转出阳明之“三急下证”。疾病变化的多样性,展现了临床外感与内伤相兼,纷繁复杂的病理机转。

《脾胃论》中,东垣强调以脾胃为中心,厘定调理脾胃虚弱之五证五药:如胃病则湿盛,怠惰嗜卧,四肢不收,或大便泄泻,治从平胃散;脾胃不足,土不生金则肺脾气虚,自汗,四肢发热,或大便泄泻,或皮毛枯槁,发脱落,治从黄芪建中汤;或脾胃不足,阳虚不能生阴血,治从本证中摘取四物汤一二味,使阳生而阴长;或脾胃真气虚弱,气短脉弱,治从四君子汤;如脾湿下流,下焦气化不行,或渴或小便闭涩,赤黄而少,治从正药中摘取五苓散一二味,化气利湿。同时根据五行生克乘侮理论,提出五脏脾胃病:不能食而肌肉削,右关脉缓而弱是脾胃本病本脉;另有,肝之脾胃病,即“本病本脉中兼见弦脉,或见四肢满闭,淋溲便难,转筋一二证”, “当于本经药中,加风药以泻之”;心之脾胃病, “本部本脉中兼见洪大,或见肌热,烦热,面赤而不能食,肌肉消一二证”,“当于本经药中,加泻心火之药”;肺之脾胃病“本部本证脉中兼见浮涩,或见气短、气上,喘咳、痰盛,皮涩一二证”,“当于本经药中,兼泻肺之体,及补气之药”;肾之脾胃病“本部本证脉中兼见沉细,或见善恐欠之证”,“当于本经药中,加泻肾水之浮,及泻阴火伏炽之药”。然仍强调“其治肝、心、肺、。肾,有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切”。

2.3 升降理论 《伤寒论》认为人体的生命活动是基于脏腑功能活动相互协调的气机升降出入过程。从《伤寒论》言,少阳为表里之枢,阴阳之枢,脾胃为上下之枢。太阳主表,阳明主里,少阳为半表半里。由于胆气升发及三焦出入功能,使人体“上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解”。然而,在六经辨证体系中,仲景将少阳篇列阳明篇后,太阴篇前,在疾病发生发展过程中,无不体现由始而极,由盛转衰,由阳转阴的动态变化。阳明病正邪剧烈交争之后,随之正气渐减,邪气渐退,而进入正邪相持或进退之少阳阶段。其少阳病代表方小柴胡汤之人参、大枣、甘草,寓有护正,防阳证转阴之意。故少阳又称为阴阳之枢(转折点)。脾胃升降之枢,体现于太阳病变证——痞之三泻心汤证之中。由于太阳病失治误治,表邪入里,影响脾胃的升降功能,出现脘痞、呕吐、下利,仲景予辛开苦降甘调之半夏泻心汤等,复脾升降之枢;而太阴病之腹痛、腹满、呕吐、下利,源于脾阳不足,寒湿阻滞,也是脾胃升降失司的另一表现形式,其治“宜温之”,重在温阳散寒,健脾祛湿,消除病因。

《脾胃论》认为“在人则清浊之气皆从脾胃出,荣气荣养于身,乃水谷之气味化之也”。“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也”。脾胃健运,升则上输心肺,降则下归肝肾,以维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”之正常升降运动。若脾胃损伤,升降失司,诸病丛生。然升降之中,尤以生长与升发作用为要。东垣认为,只有谷气上升,脾气升发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能潜藏。故补气中喜用柴胡、升麻之类,遂其升发之性。

3 巧用经方

《脾胃论》在组方原则、处方用药、用药宜禁等方面,亦对《伤寒论》的辨证论治进行了拓展。

3.1 寒温并用 《伤寒论》寒温并用为组方一大特色。三阳病以祛邪为主,如太阳病之汗,阳明病之清下,少阳病之和解。由于病情的复杂性,又有外寒内热之大青龙汤、桂枝二越婢一汤,上热下寒之栀子干姜汤,寒热错杂之三泻心汤,表寒里热之附子泻心汤,寒热格拒之黄连汤等,其和解少阳之柴胡剂也为寒温并用;三阴病以扶正为主,如太阴病之温阳除湿,少阴病之回阳或育阴,厥阴病之攻补兼施。另有,少阴病阴盛戴阳证之白通加猪胆汁汤,厥阴病寒热错杂证之乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等,因不同病机而设,充分体现了辨证论治精神。

《脾胃论》其病位以脾胃为轴心,以升降为枢纽,尤以升阳为主。其组方中,常于补气升阳之中佐用寒凉,如黄连、黄芩、黄柏,或石膏、知母、竹叶之类,或生甘草与炙甘草同用,或以干生姜代生姜和干姜之性。东垣认为“火与元气不两立,一胜则一负”, “惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”。脾胃既虚,“火”之安来?其一日心火, “心火乘脾,乃血受火邪,而不能升发,阳气伏于地中,地者,人之脾也”;二日肾火,“膀胱主寒,肾为阴火”;三日胃火,“又有善食而瘦者,胃伏火邪于气”;四日肝火,“肝木旺则挟火势,无所畏惧而妄行也,故脾胃先受之”;五日胆火,“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病,为中风”;六日湿热,“盖心主火,小肠主热,火热来乘土位,乃湿热相合,故烦躁闷乱也”。火热多多,“热者寒之”,此清热法运用其一也;其二, “少火生气,壮火食气”,若一味补气升阳,恐过之为反;其三,脾胃虚气血化生不足,气虚则阳气不升,阳热内郁,血虚阴亏则生阴火。故升阳泻火,甘温除热为东垣组方绝妙之处。

3.2 小制其剂 仲景方以组方严谨,药少效宏而称著;东垣方,以剂轻量少,平淡之处见其功。东垣方的剂量,多则用钱,少则用分。其制剂,汤丸散俱有,或以荷叶裹饭为丸,如枳术丸、橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参生姜枳术丸等;或散剂煎煮,白饮、清米汤、粟米汤调服,或姜枣煮汤送服,如当归和血散、白术散、诃梨勒丸、胃风汤、加减平胃散等;若为毒药,每以白面为引做饼,或蜜制为丸,如交泰丸、备急丸、神保丸、雄黄圣饼子等。总之,虚弱之胃,不胜重药、峻剂。同时,寒凉药多用量小且经炮制,黄连、黄柏炒用或酒制,大黄用煨,恐苦寒伤胃也。

3.3 三因制宜 根据天人合一理论,东垣在“用药宜禁论”提出“凡治病服药,必知时禁、经禁、病禁、药禁者,必本四时升降之理,汗、下、吐、利之宜”。时禁者,如冬不用白虎,夏不用青龙,春夏不服桂枝,秋冬不服麻黄,不失气宜。然“有病则从权,过则更之”。经禁者,注重病位之表里,如太阳宜汗,或利小便,不宜用下;阳明病宜下,禁发汗、利小便;少阳病宜和解,汗、下、利小便皆当禁。三阴非胃实不当下,所谓“分经用药,有所据焉”。病禁者,顺脾胃之升降之性而治,即阳气不足,阴气有余之病,淡食淡味泻升发以助收敛,苦药沉降泻阳气之散浮,诸干姜、附子、肉桂辛热,湿面、酒、大料等助火泻元气,生冷、硬物损阳气,皆所当禁。药禁者,据病之虚实施治,如胃气不行求汤自救之渴,宜辛酸益之,忌淡渗;汗多禁利,尿多禁汗,咽痛禁汗利;便秘以当归、桃仁、麻子仁、郁李仁等和血润肠,燥药当禁;吐而便软,以姜橘之属宣之,吐而便秘,则利大使;胃湿有余,当泻湿之太过;胃之不足,惟湿物能滋养。“察其时,辨其经,审其病,而后用药,四者不失其宜,则善矣”。