《脾胃论》补法精义

孙建西

1 补散相须

东垣总结前人及自己的经验,以“内伤脾胃,百病由生”为据著成《脾胃论》,该书重点强调脾胃为一身精气升降之枢纽与“火与元气不两立”两个论点,认为阴火与元气(脾胃之气)对立统一,一胜则一负,若脾气下流,元气消沉,阴火因之上冲而为诸病。治疗上着重于升阳益气药物的运用,首创“甘温除热法”。此法贯穿于《脾胃论》全书。益气补土的同时,又基于“……盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋周身,乃清气为天者也。”和“上气不足,推而扬之”的理论认识,故补散合用,一则有助于精微与补药可通过脾气散精,上输于肺,继而布散周身。恰如他本人言:“参术补脾,非以防风、白薇行之,则补药之力不能到”。二则若正气虚,用散药既可防病又可祛邪。散者,升也,为轻扬升发之品。补气多用参芪术草,升散常用升麻、柴胡、羌活、防风,白薇、葛根、蔓荆子、藁本,还有活血升散之川芎,味皆辛,每方所用亦多取其辛能散之性。如《本草纲目》论升柴说:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也。”而且配伍上也非常注意升清之品多辛燥及正邪关系,假若辛敞太过易耗气伤津,正邪相持时,补散所用就要因时审宜。例如,升阳益胃汤之组方,黄芪合四君子汤补气为主,略佐防风、羌独活、柴胡以升散之。除风湿羌活沥中,重用羌活、防风、升柴、独活及藁本,既升阳以祛邪,黄芪、云苓、炙草补气为之佐。补与散典型方剂首推补中益气汤,治内伤劳倦,气虚外感。据“形不足者,温之以气”和“下者举之”的原则而组方,黄芪补中益气,固表止汗,须以参术草,佐陈皮调中醒脾,补而无气滞之弊,当归养血,以柴胡、升麻举下陷之阳气。补散相合,脾健胃充,阳升阴降,相得益彰,正如柯韵伯所言。“补中之剂,得发表之品而中自安,益气之剂,赖清气之品而气益倍,此用药有相须之妙也”。再如升阳散火汤,亦是补散合用之方,兹不赘述。

2补攻相助

虚与实相对而言,虚主正气不足,实主邪气太盛,人之疾病有正虚邪实者,亦有正不虚而邪却留恋深伏难出者,事实上脾胃疾病以虚实错杂者为多。若纯用补法,则邪气胶固,有关门留寇之弊;若纯用攻下,正气愈虚,又有无力驱邪甚则虚脱之患。另外,扶正助于祛邪,邪祛利于正复,补下合用得当,才可达到祛邪不伤正,扶正不碍邪,相成相助之目的。有医言东垣“擅用辛燥升补”,未必尽然。比如,治里热用黄连,黄柏,黄芩,治里实善用大黄、芒硝、枳实、桃仁。补中益气汤症兼大便闭涩不行者,调服玄明粉,亦是一补一泻。再如润肠丸、治津亏便秘,大黄,桃仁散结祛实为泻,当归、麻仁增液生津为补。东垣用白虎加人参汤治虚热汗出而渴,石膏清肺胃气分之热,知母清肺热又滋肾水,人参生津益气,粳米、甘草为佐,石膏、知母寒凉为泻,参草米甘温为补,补攻适宜,邪祛正安。

3补消相寓

消法是指用药消化因气、血、痰、食,湿,水等引起有形症瘕积聚的治疗方法,消有消散和破削之意,始于《内经》“坚者削之”,“结者散之”的原则。人体脏腑经络等组织本是精气血津液气化、发挥作用的场所,若有异物停留,运行碍阻,久之形成“坚者”、“结者”之疾病,于是就应采取消积散结之法,使坚结化之,恢复气血津液的正常环流。消法不同于吐,它用缓消之药对结积凝聚之物,使之逐渐消融于无形,不象吐下法那样有形迹可见。广义的消法通常包括理气化积、消食、化痰、利水湿等,如东垣用厚朴、枳实、槟榔消气积,桃仁,红花,苏木消血积,蠲饮枳实丸逐饮化痰,三棱、莪术、炒神曲、麦芽消食积,滑石,泽泻,猪苓化湿消水积等,均属消法的范畴。
“久病多虚”,结聚胀满之疾,多是病久而得,因虚致实的病变,临床上常可见到有正虚的一面。若纯补或消,疗效难测。若能寓补于消,寓消于补,二者兼施方可取得好的效果。李氏之枳术丸,健脾化食,行气消痞。白术为主健脾祛湿,辅以枳实下气化滞,补重于消,寓消于补之中,正象吴琨所言:“健脾消痞,此方主之。一消一补,调养之方也。故用白术以补,枳实以消痞……”。用五苓散加滑石治下窍不利而淋者,以导气除燥汤治劳倦小便闭塞不通者,方中滑石,泽泻、黄柏为消,云苓,知母为补。立调卫汤治气虚湿盛自汗,气虚血滞,故于方中佐苏木、红花,活血行血,补而不滞,寓消于补中。另外也注意到了补太过易滞,消太过易伤正,如他在论述黄芪人参汤加减时说:“…补药太过,病人心下确忧滞郁结之事,更加木香、砂仁……”。使用消法,亦要适度。

4、 补清相成

李氏补清相成法,主要运用于气虚发热及血虚发热,对阴火上攻之热毒,真火上亢也稍有涉及。
4.1气虚发热
气虚发热,治以益中气,发火郁,降阴火,为东垣运用最广最详之法,清暑益气汤足以证之。方中主要以参、芪、术,草补气之虚,伍以升麻、葛根、苍术、青陈皮理气祛湿升阳发火郁,配以泽泻、黄柏降阴火清暑热,气方郁发而虚热则退。故又在其方加减中说:“借用大寒之气于甘味中,故曰甘寒泻热火也,亦须用发散寒气辛温之剂多,黄柏少也。”
4.2血虚发热
暑热伤气,湿热内阻亦伤营血,导致大肠津燥血热,东垣制凉血地黄汤,用黄柏、知母清热燥湿,槐子入肠凉血,为清,熟地,当归养血和血,为补。方中甘温之药量多,说明清虚热,不宜重用苦寒之品。
4.3阴火上攻之热毒
此治仅从其加减法可以看出,如论羌活胜湿汤时说:“如嗌痛颔肿,脉洪大面赤者,加黄苓,桔梗,甘草各五分。如耳鸣,目黄,颊额肿……加黄苓、黄连消其肿,以人参,黄芪益其元气而泻其火邪”。元气不足,阴火上腾,火郁营血为肿痛,治疗以益气为主,辅以苦寒清热解毒之药。
4.4阴虚阳亢
《脾胃论》虽论脾胃为主,但也谈及肾之阴阳,立滋肾丸治暑夏阳盛伤阴,为恐阳热伤及真阴,先安未受邪之地,用黄柏,知母苦寒坚阴滋肾水,肉桂引阴火下行。治丹田伏火,用黄柏,生地。从中可略见一斑。补温相济,补与温合用,施治于虚寒证。李氏用温胃汤治脾胃虚弱,阴寒凝聚之胃脘痛,参芪草补虚,益智仁、砂仁、白豆蔻、干姜辛温化浊以温胃,列藿香安胃散,治脾胃虚弱,呕吐不待腐熟之症,人参补中,丁香温胃,一补一温相对并举,又以异功散振奋脾胃之阳气,治脾胃虚冷之症。

综上所述,知东垣菩用补法,因疾病虚实互见者多,故运用补法的同时,又配以散,攻,消、清,温之法,其中尤其擅长补散相合。