踝关节韧带损伤

足部突然翻转,致使踝关节韧带受损,局部发生肿胀、疼痛和功能受限。可发生于任何年龄,但以青壮年较多,男性多于女性。其中以外侧副韧带中的前距腓韧带损伤最常见。一般为单纯韧带损伤,严重者可引起完全或不完全韧带断裂及撕脱性骨折。



一、解剖生理

踝关节由胫腓骨下端的内外两踝构成的踝穴与距骨组合而成。踝关节的关节囊薄,其两口较紧张,有坚强的韧带加强。

踝关节内侧副韧带,又称三角韧带,起自内踝,呈扇形向下到舟骨、距骨和跟骨内侧。此韧带较坚韧,包括浅层和深层,以后者重要,可使内踝和距骨的间隙不超过距骨顶和胫骨远端的间隙。

踝关节外侧副韧带有三束:①距腓前韧带 为关节囊的增厚部分,从外踝前面到距骨颈的外侧面和跟骨,限制距骨在踝穴内的内旋、跖屈和内收,维持踝关节外侧方的稳定。②距腓后韧带 较前者坚强,从外踝后缘到距骨后缘,在踝关节背伸时起限制作用。③跟腓韧带从外踝尖后方到跟骨外侧面的小结节,对距腓和跟距关节外侧起稳定作用。

胫腓联合韧带有两束,分别从前、后方连接胫腓骨的下端,保证踝穴的稳固性。二、病因病理踝关节韧带损伤,多由于行走或跑步时突然踏在不平的地面上,或上下楼梯、走坡路不慎失足,或骑单车、踢球等运动中不慎跌倒,因足的过度内翻或外翻而造成。

根据踝部扭伤时足所处位置的不同,可分为内翻损伤和外翻损伤。由于外踝比内踝长,内侧三角韧带比外侧韧带坚强,可以有效地阻止距骨外翻,所以以内翻损伤为多。距骨体前宽后窄,当踝关节背伸时,其宽部进入踝穴,则关节稳定;当跖屈时,其窄部进入踝穴,则关节不稳,易向侧方活动,因此踝关节易在跖屈位发生损伤。

踝部过度内翻可以损伤踝关节外侧副韧带。跖屈内翻损伤时,容易损伤外侧的距腓前韧带;单纯内翻损伤时,则容易损伤外侧的跟腓韧带。而距腓后韧带损伤较为罕见。

踝部外翻损伤可伤及内侧的三角韧带,但由于三角韧带坚韧不易撕裂,以致常常发生内踝的撕脱骨折;

由于受伤力大小的不同,造成的踝关节韧带损伤程度也不同。轻则扭伤或韧带部分撕裂,重则韧带完全断裂或并发撕脱骨折和踝关节半脱位。其中以外踝韧带中的距腓前韧带捩伤最常见,而单纯三角韧带损伤很少见。

三、临床表现

有明显的踝关节扭伤史。伤后踝部即觉疼痛,活动功能障碍。损伤轻者仅局部肿胀;损伤重时整个踝关节均可肿胀,并有明显的青紫瘀斑,伤足不敢用力着地,跛行,活动时疼痛加剧。

内翻损伤时,距腓前韧带损伤,肿胀与疼痛局限于外踝之前下方,被动跖屈并内翻踝关节时疼痛加重。距腓前韧带完全断裂时,在踝关节跖屈位,距骨可以向前移位;如在向前应力下拍踝关节侧位片,可显距骨向前半脱位。跟腓韧带完全断裂时,在外踝下方与距骨的外侧触及沟状凹陷。踝关节向前抽屉试验阳性,内翻应力下拍踝关节正位片,显示距骨体向内侧倾斜。有时跟腓韧带损伤亦可并发外踝尖的撕脱骨折。

由外翻或外旋应力引起的单纯三角韧带损伤,多为前束断裂,在内踝前下方肿胀、压痛,足被动外翻时疼痛加重。三角韧带完全断裂,多合并有外踝或腓骨下端骨折,并可同时有下胫腓韧带损伤,因此距骨可向外侧脱位。

四、诊断及鉴别诊断

有踝关节扭伤史,损伤的韧带有明显的压痛点及以上临床症状、体征,X线片无骨折征象,即可诊断为踝关节韧带损伤。

进一步诊断韧带断裂可以采用在踝关节内翻应力下摄踝部X线正位片,测量距骨倾斜角(胫骨下关节面和距骨顶平行线之间的夹角),正常可有5º～l0º的倾斜。Redler认为如距骨倾斜角在9º以上,并为健侧的2倍,则表示有新鲜的外侧副韧带断裂。依踝内翻胫距角大小和有无距骨内角移位情况加以诊断,分别为:若伤侧角度比健侧大1～1.2倍且无距骨内角移位,则诊断为距腓前韧带断裂;若伤侧角度比健侧大2.2～3.2倍并有不同程度的距骨内角移伍则诊断为距腓前韧带和跟腓韧带断裂;若伤侧角度比健侧大5倍,并有距骨内角离开踝穴显著外移者,则诊断为距腓前、后韧带和跟腓韧带断裂。陈旧性踝关节外侧韧带断裂者,一般有多次踝关节内翻损伤史,每次扭伤后外踝下方有局限性疼痛及压痛,足内翻试验外侧韧带有明显的松弛感。

注意与以下疾病鉴别:

(一)踝部骨折或脱位 骨折的压痛主要在踝骨断端,小腿纵轴叩击则断端疼痛剧烈,有时可闻及骨擦音。脱位者后踝部有明显畸形,若无畸形,仍需注意潜在的已自行复位的踝关节脱位。

(二)第五跖骨基底部骨折 本症与踝关节外侧韧带扭伤的机制相同,但检查时,在第五陌骨基底部可有剧烈压痛,X线拍片可确诊。

(三)腓骨长短肌腱滑脱 本症与踝关节外侧韧带扭伤的机制相似,而且滑脱的肌腱能自行复位,就诊时常看不到滑脱的肌腱,故易漏诊。本症压痛点在外踝后方,而距腓前韧带损伤的压痛点则位于外踝前方。患者抗阻做外翻动作时,自诉外踝后方疼痛;如距腓后韧带损伤,虽其压痛点在外踝后方,但做抗阻外翻时,不出现疼痛。

五、治疗

(一)手法治疗 适用于单纯扭伤或不全撕裂者。损伤早期,局部瘀肿较甚者,手法不宜重。

1.准备手法

(1)按压太溪穴1分钟。起手时,右手食指向上推挤。

(2)按压解溪穴1分钟。

(3)牵引、推按、提拉踝关节。

(4)按压足三里穴1分钟。用两手捏拿小腿,向下滑行至踝上,反复3次。

(5)提拉股四头肌联合腱。

(6)按压风市穴1分钟,冲门穴半分钟。

(二)治疗手法

1.医生以右手紧握病人足趾,向上牵引。半分钟后,先外翻扩大踝关节内侧间隙,以左手示指压入其间隙内;在继续牵引下,内翻扩大踝关节外侧间隙,以拇指压入关节间隙内。在左手拇及食指夹持踝关节、右手牵引下,将患足左右摇摆,内翻与外翻1～2次。

2.医生右手仍在牵引下,左手拇及示指夹持踝关节间隙,用力向后下部推按踝关节,同时右手将患足强度背伸。然后在跖屈同时,左手拇及食指在用力捏压下,食指向上提拉,拇指沿外踝前上缘用力向后下方推按;同时背伸踝关节,继而向前滑行外踝前侧,对准第四跖骨纵轴,以拇指沿桡侧缘徐徐向前推按。

3.医生两手拇指放于足背部,两拇指指端相距1寸,自踝关节前侧开始,至跖骨头止,向中线作对抗挤压推按1—2次。然后以同法施于踝关节前外侧,反复2～3次。

4.医生右手握持足趾,左手掌自足背外侧向内推按,反复2—3次。

以上手法可使轻微错缝的踝关节得以复位,嵌入关节内的滑膜等软组织得以解脱,部分断裂的韧带在松弛时理顺接续,撕裂的骨膜或出血点在按压之后止血。

陈旧性踝关节扭伤者,手法宜重。特别是血肿机化粘连,踝关节功能受损的患者,可施以牵引、摇晃、屈伸等法,以解除粘连,恢复其功能。

(二)药物治疗 损伤初期肿胀明显者,宜活血化瘀、消肿止痛,可外敷弃杖散、七厘散等,内服桃红四物汤加味。损伤后期,可用活血舒筋的外洗药物,如骨科外洗一方等。

(三)固定方法 踝关节外侧副韧带部分断裂可用胶布将踝与足固定于轻度外翻位,将宽约4cm的胶布条,纵横交叉地缠绕足及小腿,纵行方向最好与受伤的韧带方向一致,从小腿内侧经足底向外缠绕。横行方向不要完全环行,以免影响血液循环,然后外用绷带缠裹。10一12日解除固定后用弹性绷带包扎,以增加踝关节的稳定性。完全断裂则将踝置于0º位,足外翻位以U形石膏或短腿石膏托固定6周。

内侧三角韧带部分断裂可用胶布将踝与足固定于轻度内翻位4—6周。完全断裂可用U形石膏或短腿石膏托于内翻位固定4～6周。

4.手术疗法 踝关节外侧韧带重建术适用于距腓前和跟腓韧带断裂的体力劳动者;或是距腓前、后韧带和跟腓韧带断裂,距骨反复半脱位,且继发距下关节不稳者。术后同样以石膏固定6周。解除固定后加强足外翻肌锻炼。行走时可将鞋后跟外侧垫高o.5cm左右,保持踝关节处于轻度外翻位。

内侧韧带损伤,只有在三角韧带断裂部或胫后肌腱嵌入关节间隙而距骨难以复位时,才

考虑手术治疗。

六、预后与预防

跟腓韧带完全断裂如早期未经适当的治疗,造成跟腓韧带松弛,在日常活动或体育运动中极易内翻位扭伤患足。反复多次的损伤系由于踝关节外侧失去稳定性,距骨在踝穴内经常发生向内侧倾斜的半脱位所致,临床上称为复发性踝关节半脱位。日久则继发创伤性关节炎,