虚火和实火

廖 宇

火的病证,为临床常见病症之一。火病种类虽多,简而言之,不 外乎虚、实两类 。实火又名“阳火”,属邪实;虚火又名“阴火”,属正虚。张景岳对虚火和实火作了最形象的比喻:“是以虚火实火,亦总由中气之有虚实耳。凡气实于内而为寒者,有如严冬阳伏于下而阴凝于上,故冰雪满地而井泉温暖也;气虚于内而为热者,有如盛夏阴盛于中而阳浮于外,故炎暑逼人而渊源清冷也,天地间理原如此。”因此,阳火一般用清解之法治之,阴 火用温补,滋补之法治之。并且“阴火”在辨证和治疗上都有一定难度。
对于虚火的病源及外症,《景岳全书·传忠录·火证》篇叙之甚详。其曰:“虚火之病源有二,虚火之外证有四,何也,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归源也。至若外症之四,则一曰戴阳于上而见于头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也。治宜导龙入海,引火归源。二曰阳浮于外而发于皮肤肌肉之间者,此其外虽热而内则寒,所谓格阳之水也。治宜急救亡失之阳。三曰阳亢乘阴而见于精血髓液之间者,此其金水败而铝汞干,所谓阴虚之火也,治宜滋阴降火。四曰阳陷于下而见于便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。治宜补土伏火 ”。

上述前三法医者大都知之,唯补土伏火一法,人多不能知。故特阐发于此,以飨同道,片面 之见,错误难免,敬请指教。

脾胃得后天之气,为后天之本,水谷之海,气血津液生化之源。《内经·五常政大论》曰:“阴精所奉,其人寿;阳精所降,其人夭。”阴精所奉,谓脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿;阳精所陷,谓脾胃不和,谷气下流,收藏令行,故其人夭。故脾胃宜养宜和而不宜伤。脾胃又位居中焦,为连接上下二焦之枢纽。上下二焦脏腑之为病,皆可影响到脾胃。

如心肾病变,心火独强,肾水不足以凉润,则可能横行肆虐,薰蒸脾胃,助长阳明腑热,出现口干、齿衄、不得眠等症状;肾水独盛,心火不足以温煦,则可能泛滥成灾,寒困脾胃, 促成太阴脾寒,出现腹痛、下利等症。若饮食、劳倦内伤脾胃,则会导致谷气不能得到运化,水谷精微不得以输布,谷气溢流至下焦,蕴为湿热,从而造成少阴“阴火上冲”,而出现一系列阴火症候,如纳呆、胸满,长期低热,二便不调,多唾口燥,或齿衄,口疮长期难以愈合等。

关于阴火产生的机理,李东垣在《脾胃论》中说之甚详。他说:“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气……既脾胃气衰,元气不足而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火下焦包络之火,元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负,脾胃气虚则滋于肾,阴火得乘土位”。但东垣此说,常被误解,妨害了对这一病机的正确认识。例如:他说的“心火者,阴火也。”乍一看,好像把心火叫阴火,实际上他是指心火的发生,来于下焦的阴火,而不是把心火也叫阴火。这样体会,对下文的“起于下焦,其系系于心”这两句话,才能完整的联系起来,井然不乱。李氏认为由下焦上燃之阴火,并不是心君之火,因心不主令,亦不受邪,所以,这个火应由心包代之,这显然是从《灵枢·邪客篇》“故诸邪之在于心者,皆在心之包络”这句话影响而来。所以东垣又说:“相火下焦包络之火”指出阴火和包络都是相火,而与君火有所区别。当然,火之动,是和清阳下陷分不开的。因为清阳下陷,才导致了阴火上升,故又说:“火与元气不两立,一胜则一负 。”

可见,内伤脾胃,元气不足,则使清阳不能上升,而反下降,清阳下流成为独湿,则下壅少阴,少阴被郁,阴火仍动。水中之火名阴火,沿少阴经脉上冲于心,心为君主之官,不主令亦不受邪,有邪则心包相火代之。如果把内伤的致病根由概括起来讲,叫作“阴火上乘土位”。所谓“土位”,不单纯指脾胃言,而是涉及心肺的部位。盖脾胃之气如行春夏升发之令,则上奉心肺,以为元气。如《灵枢·决气篇》说:“上焦开发、宣五谷味、熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉,是谓气。”此正指谷气假心肺化生元气而言。若脾胃之气下流,不能上奉心肺;则下焦阴火取而代之,心胸乃热,发为内伤的病变,即“土薄则火动”。所以这种由脾虚阳陷导致的阴火,不能单纯用水制、也不能单纯用寒伏,唯以甘温保元之剂,采用以补为泻,以升为降的方法,才能使阴火下降而复其位——即所谓“土厚则火敛”。其治法命 名为“补土伏火法”。

关于补土伏火法的证治,最早出现于《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证治第十二篇”中“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲”。尤在泾解释为:“茯苓桂枝能抑冲气使之下行……土厚则阴火自伏,故以甘草之甘补其中以。”

随着祖国医学的不断完善与发展,“补土伏火法”现常用代表方剂有三:一是东垣补中益气汤系列;二是仲景附子理中汤加减,三是罗氏三才封髓汤化裁。为使学者更快掌握其遣方用 意,特将方义及医案附录于下。

一、补中益气汤
方义:此方药味组成为黄芪、炙甘草、人参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮。方以黄芪、炙甘草、人参(名保元汤)、为全方之主体,取其性味甘温,大补脾胃元气,及内外上下之气,使脾胃之气充足,而恢复升清降浊的功能。加白术健脾除湿,当归补血润燥,柴胡鼓动清阳上升,陈皮、升麻理浊气下降。如是,则脾胃之气上升,以治心肺而荣卫通达,气血以顺 。 阴火无援则自不上乘,包络大热不清而自愈。

刘渡舟医案一则:李×,女,病已数月。心烦 口干,气弱食衰,周身发热,如同火灼。家中之墙,砌以方石,每以后背贴之,方觉凉爽 。月经较准,惟每来必多,下肢浮肿,动作乏力。切其脉大而无力,舌淡而苔白。小便微黄,大便有时溏泻。视其所服之方,多为滋阴凉血之品,非但无效,反增胸闷而胃呆不食。余辨为内伤脾胃,清阳下陷,阴火乘于心胸之证。东垣曰:“心火者阴火也”,指出心胸之火, 来于下焦,这是清阳不升,谷气下流肾之过。治当升阳益脾,甘温除热,以升为降,以补为泻,方能奏效。处方:补中益气汤,另加生甘草二钱,以泻心包之热,知母,黄柏各一钱, 以泻下焦之相火,六剂而发热消退。后以参苓白术散调理而愈。

二、三才封髓汤

本方药物组成为黄柏、砂仁、甘草、天冬、地黄、人参等。封髓丹为固肾之要药,方中黄柏为君、苦能坚肾、益肾水之不足,同时又能泄膀胱之相火,制阴水之泛滥,阳得阴潜,则龙火不至上腹,方以甘草,砂仁水土合德、通三焦,纳津液,纳五脏六肺之精归于肾,同时又能温运脾土。蒲辅周老中医认为:“甘草与砂仁相配伍,有补土伏火之效”。三才汤为精气神三补之剂,天冬补肺,地黄补肾,太子参补脾。此方乃脾肾两顾之法,补土伏火之妙计。

路志正医案一则:马×,女,69岁,舌面糜烂十个月,口干咽燥,心慌气短,胸脘满闷恶心、纳呆、神疲乏力,形体消瘦,大便秘结、脉沉弦细数,舌体瘦、质红,舌面光红如镜,糜烂如粟点。辨证:火伏太阴,上炎于舌。治则:益气阴、温脾阳、泄阴火。方:三方封髓汤加减,沙参、太子参、生熟地、怀牛膝、黄柏、肉桂、麦冬、玉竹、山药、砂仁、甘草。

三、附子理中汤

本方药物组成为:附子、人参、白术、干姜、炙甘草。理中汤乃是温运脾阳之方,方以辛热之干姜温脾胃,而祛里寒,人参补元气而正升降,白术健脾除湿,甘草益气和中,四药相伍,使中焦之寒得辛热而去,中焦之虚得甘温而复,清阳升而浊阴降,运化健而中 焦治。再加入附子,温三焦之阳,其力更猛,其效更速,阴火霍然而降。

尤在泾医案一则:中气虚寒,得冷则泄。而又火升,齿衄等症,古人所谓胸中聚焦之残火,腹内积久之沉寒。此当温补中气,俾土厚则火自然敛。方:人参、茯苓、白术、炙草、干姜 、益智仁、附子。

综上所述,补土伏火法实乃脾肾两补、升清降浊之法。在临床实践中,证实其确是行之有效的一种治法,大大丰富了祖国医学在治疗虚火中的不足之处。我们应重视这一学术成就,很 好的进行继承与发扬。