张锡纯脾胃学术思想探析

作者:徐跃箭 孟 萍

祖国医学史上,论治脾胃的名家,当推元·李东垣和清·叶天士。李氏善用补脾升阳,创补中益气汤,用药多刚燥,并创立了脾胃学说;叶氏善滋养胃阴,拟益胃汤,用药多柔润,并形成了胃阴学说。张锡纯兼采两家之长,将扶脾阳与益胃阴有机地结合起来,在治法和方药上创造性地发展了脾胃学说,在中医脾胃学术史上有着重要地位。

张氏医著《医学衷中参西录》开章明义第一篇取《易经》“至哉坤元,资生万物”之语,阐明其脾胃亦一身之坤,为论治之本的学术观点,对其脾胃学说的理论和临床的独特见解简述如下。

倡导“淡以养脾”

张锡纯认为:脾为太阴,乃三阴之长,故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉脏腑,治宜淡以养脾。张氏认为“淡以养脾”包括煎煮方法和药物性味两方面。

药取次煎,淡以养脾。张氏说:“慎柔和尚治阴虚劳热,专取次煎。取次煎味淡,善能养脾阴也。夫淡气归胃,《内经》曾言之。淡能养脾阴之义,原自淡气归胃悟出,而其所以然之故,人仍多不解……土爰稼穑,稼穑作甘。盖土本无味,借稼穑之味以为味。夫无味即是淡,故入脾胃属土,凡味之淡者皆能入脾胃也。”

药取淡味,以养脾阴。张氏指出:“白虎汤中用粳米,古方生用。今人亦生用,至谓薏米、芡实、山药之类,犹粳米也……盖生者汁浆稠粘,可以留恋肠胃……至于用以滋阴,用以淡渗,则不宜炒熟,尤彰彰明也。”

张氏“淡以养脾”的观点实际上为后世的“甘淡滋脾”理论以及“脾阴学说”奠定了一定的基础。

调补脾胃以治他脏之病

张锡纯认为:“人之脾胃属土,即一身之坤也,故亦能资生一身,脾胃健壮,多能消化食物,则全身自然健壮。”他重用补脾药,如山药、白术、黄芪等,并将调补脾胃之法广泛地应用于多种疾病的治疗中,尤其是劳瘵、经闭、膈食、久泄等慢性虚弱性疾病,其症候错综复杂,气血阴阳都有亏损,单纯补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法很难奏效,惟有从调补脾胃,重建中气入手,方能缓缓见效。如他在“治喘息方”内写道:“痰郁肺窍则作喘,肾虚不纳气亦作喘。是以论喘者恒责之肺肾二脏,未有责之于脾胃者。不知胃气宜息息下行,有时不下行而转上逆,并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空,能容纳诸回血管之血,运化中焦之气,以为气血宽闲之地,有时失去中空之体,或变为紧缩,或变为胀大,以致壅激气血上逆迫肺,亦可作喘。且脾脉缓大,为太阴湿土之正象,虚劳喘嗽者,脉多弦数,与缓大之脉反对,乃脾土之病脉也。故重用山药以滋脾之阴,佐以于术以理脾之阳,脾脏之阴阳调和,自无或紧缩或胀大之虞。”据此他创制了滋脾土以生肺金的“滋培汤”,用治“虚劳喘逆,饮食减少,或兼咳喘,并治一切阴虚羸弱诸证”。

张氏通过调补脾胃以治他脏之病的思想继承和发展了脾胃学说理论,提高了其临床指导意义。

理脾胃与治肝胆相结合

脾胃为人体气机升降之枢纽,脾胃升降正常方能受纳、腐熟、运化水谷,传糟粕于体外。张锡纯根据《素问·六微旨大论》中所说“升降息则气立孤危”。创制了升降汤,以调其中气,使之和平。所谓调中气者,即升降脾胃之气也。方中用野党参、生黄芪、白术健中理脾,广陈皮、川厚朴、生鸡内金、生姜和中健胃,知母反佐川芎舒肝以助脾升,白芍敛阴以助胃降,桂枝具有“善和脾胃,使脾气之陷者上升,胃气之逆者下降”的双向作用,此实为升降并用之良方。

另张氏引黄坤载之言:“肝气宜升,胆气宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆气不降……由斯观之,欲治肝者,原当升降脾胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理剂中辅佐之品。”阐明了他将理脾胃与治肝胆相结合,升脾者亦补肝气,降胃者亦疏胆气的独特观点。

综上所述,张锡纯尊崇经典,博采众长,治疗疾病独重脾胃,并秉承东垣、叶天士脾胃思想之精髓,对中医脾胃学说有独特的理论见解和丰富的临床经验,对于后世医家有积极的指导意义,值得认真研讨。