李克强:保基本强基层建机制为医改工作的重心

医药卫生体制改革从2009年4月开始实施,至今已有一年时间,初步实现了开好局、起好步,但也面临一些新情况、新问题。2010年是深化医药卫生体制改革十分关键的一年,有必要认真总结医改的进展和成效,深入分析面临的新形势,扎实做好医改各项重点工作,推动医改向纵深发展。

一、 统一思想,深刻认识医改面临的新形势

深化医药卫生体制改革,是党中央、国务院作出的重大决策,是落实科学发展观的重要实践,是惠及13亿多人口的重大民生工程,关系人民群众的幸福安康,关系全民的素质和民族的未来,关系经济社会发展大局。医改是我国社会领域的一项深刻变革。通过医改,向群众提供基本医疗卫生制度的公共产品,有利于缓解社会事业相对滞后的矛盾,促进经济和社会协调发展。通过医改,构筑保障群众基本医药卫生需求的“安全网”,有利于缓解居民后顾之忧,增强消费信心,扩大即期消费。一年来,在党中央、国务院领导下,各地区、各有关部门共同努力,做了大量艰苦细致的工作,克服起步阶段的种种困难,有序推进五项重点改革任务,取得了初步成效。

实践表明,医改的基本方向、总体思路和实施路径是正确的。我国是一个人口大国,医药卫生事业是经济社会发展的一块“短板”,基本医疗卫生服务公平性、可及性不足,人民群众的基本健康需求尚未得到很好保障。深化医药卫生体制改革,就是要坚持公共医疗卫生的公益性质,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。这是符合我国基本国情和发展阶段要求的,也抓住了医药卫生事业改革发展面临的突出问题。这一改革方向和思路得到了人民群众真心拥护,得到了国际社会积极评价。各方面普遍认为,这是社会主义市场经济条件下保障群众健康权益的正确选择,体现了使全体人民病有所医的目标,也符合建设现代国家的要求。

把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,需要合理划分基本医疗卫生与非基本医疗卫生。我们在改革中明确,保障基本医疗卫生制度的建立和有效运行,是政府义不容辞的责任;非基本医疗卫生领域要充分发挥市场机制的作用,以满足群众多层次、多样化的医疗卫生需求。这综合考虑了我国国情国力,也借鉴了国际有益经验。目前,发达国家医疗卫生体制大致分为三种类型,即以德国为代表的社会健康保险体制、以英国为代表的国民卫生服务体制和以美国为代表的商业健康保险体制。不同的体制,有优势也有不足。不足主要是两个方面,或政府包揽过多、负担沉重、效率偏低,或过于依赖市场、公平性不够、医疗费用过高。我国的改革,把基本与非基本区分开来,把政府主导与市场作用结合起来,这符合医药卫生事业发展规律,在实践中是可行的。改革以保基本、强基层、建机制为重心,同时也为解决非基本问题创造了前提,有利于更好地发挥市场机制作用,以促进公平、提高效率。

深化医药卫生体制改革,既立足当前,又着眼长远,是一次综合、系统、全面的改革。改革不仅确定了到2020年的远期目标,而且从最紧迫的问题入手,明确了前三年的重点任务。分阶段推进改革,体现了积极稳妥、循序渐进的原则,便于各方面实际操作。由于医改异常复杂,牵一发而动全身,有步骤地推进,能够早见成效,获得更多的社会认同和支持。在具体实施中,把医改机构设在综合部门,增强了改革的组织、协调和保障能力;在中央确定的原则下,鼓励地方探索创新,调动了中央和地方的两个积极性。这样的改革路径是符合实际的,也是有效的。

改革取得了群众得实惠、经济得发展的初步效果。为民惠民是医改的出发点和落脚点。改革的第一年,着力做了一些关系人民群众切身利益的实事。中央医疗保障投入超过690亿元,将600多万关闭破产国有企业退休人员、1400多万大学生、4300多万农民工纳入城镇医疗保障范围,城镇居民医保在全国所有城市展开,城乡居民基本医疗保障从制度上实现了全覆盖。这种全民基本医保制度的建立,在中国历史上还是第一次。居民健康档案、慢性病管理等基本公共卫生服务和乙肝疫苗补种、贫困白内障患者复明等重大公共卫生服务免费向城乡居民提供,惠及几千万家庭。基本药物制度在30%的基层医疗卫生机构启动实施,基本药物价格平均下降30%左右。医改实施以来,基本医疗保障费用已改变了以往收入增长高于支出增长的状况。这些都表明,医改已使群众开始受益。

这次医改是在应对国际金融危机的背景下实施的,有力地支持了保增长、促发展。2009年,在财政收入增幅下降的情况下,中央财政医疗卫生支出1200多亿元,各级财政支出超过3900亿元,比上年增长38%。2010年中央财政继续安排专项资金支持医改。中央支持了近1000个县级医院、4700多个城乡基层医疗卫生机构建设,并支持培训了一批基层医务人员。这些投入,不仅直接扩大了投资需求,也通过转化增加了消费需求。

各地在改革中做了许多探索,积累了有益经验。地方政府作为实施改革的责任主体,把医改作为一项重要任务来抓,结合实际做了大量工作。在建设基本医疗保障制度方面,江苏等地改革医保支付方式,由按项目付费改为按人头付费,既调动了基层医疗卫生机构的积极性,又控制了医药费用。河南等地开展了委托商业保险机构经办医疗保障管理服务的试点,天津等地对整合医保经办管理资源作了尝试。在建立基本药物制度方面,安徽等地推进基层医疗卫生机构综合改革,完善了补偿、人事、分配等机制。在健全基层医疗卫生服务体系方面,浙江等地建立大医院和基层医疗卫生机构协作机制,带动了基层服务水平的提高。在提供公共卫生服务方面,上海闵行区建立较为完善的居民电子健康档案,在不同医院间实行信息共享。在公立医院改革试点方面,四川成都市试行管办分开的新办法,福建厦门市鼓励和支持社会办医。各省(区、市)和新疆生产建设兵团都作了积极探索,积累的经验值得认真总结,并在实践中不断完善。

医改是我国医药卫生事业发展从理念到实践的重大创新,改革从设计走向实施、从方案变成实践,十分不易。经过一年来的工作,医改的框架思路更加清晰、政策措施更加完善、操作办法更加明确,为下一步改革奠定了基础、坚定了信心。同时也要清醒地看到,医改涉及体制机制的深刻变革,涉及利益格局的重大调整,随着改革向纵深推进,改革的综合性、复杂性进一步显现,面临一系列新的形势和挑战。从医改实施情况看,一些方面工作还不平衡,个别地方实施改革的进度较慢。改革已步入“深水区”,长期积累的一些深层次矛盾逐步显现。人民群众有了新的期待,对医改提出了更高的要求。这都需要我们高度重视,攻坚克难,加快改革的步伐,处理好各方面关系,兑现党和政府对人民作出的庄严承诺,使群众得到更多实惠。从世界一些国家情况看,医改已成为国际性焦点问题。近年来,不少国家都把医疗卫生体制改革作为社会领域改革的一个重点,积极加以推动。我国的医改,在国际上引起广泛关注,能否取得预期成效引人瞩目。我们要发挥社会主义集中力量办大事的政治优势,努力实现医改的预定目标。

医改是世界性难题,没有普遍适用的模式和做法,困难前所未有,挑战前所未有。我国人均国内生产总值只有3000多美元,经济社会发展进入重要转型期,也是各种矛盾的凸显期,要求妥善处理经济发展与社会发展的关系,把解决社会领域的突出问题放在更加重要的位置。长期以来,我们在经济建设方面积累了比较丰富的经验,而社会建设的经验相对不足、办法相对不多、人才也相对缺乏。对这种状况,我们要有清醒的认识,并努力加以转变。医改是涉及全社会、涉及人人的系统工程,开弓没有回头箭。为适应现代化发展阶段的新要求,适应人民群众的新期待,必须进一步增强使命感和紧迫感,上下一心、迎难而上,坚定不移地把医改推向深入。我们有信心、有能力、有条件保持经济长期平稳较快发展,也完全有信心、有能力、有条件把医改这一大事办好办实。

二、明确任务,加大医改重点任务推进力度

2010年是医药卫生体制改革十分关键的一年。国务院办公厅印发了今年医改工作的具体安排,明确了16项主要任务和59项工作指标。这是今年医改的主要抓手,也是基本要求。在改革中,各项工作要围绕保基本、强基层、建机制这个重心来展开,努力提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性。

(一)要立足保基本,逐步扩大覆盖面,从实际出发提高保障和服务水平。保基本,首先要明确基本医疗卫生服务的内涵。概括起来主要是基本医疗保障、基本医疗与公共卫生服务两个方面。在具体工作中,保基本应与经济社会发展水平相适应,与各级政府的财力相适应,既尽力而为又量力而行。保障标准可以先低一些,服务项目可以先少一些,但近期应该有所行动,今后随着经济发展再进一步提高和扩大。在此基础上,要做到广覆盖、可持续。广覆盖,就是要使城乡全体居民基本医疗卫生得到保障,人人享有基本医疗和公共卫生服务。可持续,就是要使基本医疗卫生制度不仅能够建立起来,而且可以长期运行下去。这就需要合理确定保障水平和服务内容,并建立起有效机制。

今年建设基本医疗保障制度,要在继续扩大覆盖面的同时,重点提高保障水平、补助标准和经办服务水平。在补助标准和保障水平上,对新农合和城镇居民医保的财政补助标准,应提高到120元,中央财政提高补助标准一年到位,地方财政可分两年到位;对医保门诊统筹覆盖面,城镇居民医保应扩大到60%的地区,新农合应达到50%的地区,有条件的省(区、市)达到60%的地区;对政策范围内住院费用报销比例,城镇居民医保和新农合应提高到60%以上,城镇职工医保也应提高;对城镇职工医保和城镇居民医保的最高支付限额,应提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右,新农合应提高到全国农民年均收入水平的6倍以上。这些都是衡量保基本的重要指标。还要开展儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病的医疗保障试点,尽力为不幸儿童及其家庭提供帮助。在医疗保障经办服务上,应在80%的医保统筹地区实现医疗费用即时结算和报销,节省群众报销的时间和成本。同时,要继续推进医保关系跨制度、跨地区转移接续,实行就地看病、就地结算,为群众看病报销提供更多方便。

加强公共卫生服务,重点是抓落实,增实效,继续推进国家已经启动的公共卫生服务项目。实施9类基本公共卫生服务项目,既要保量,更要保质,扎实做好基础工作。实施6项重大公共卫生服务项目,要加大力度,加快进度,使更多群众从中受益。此外,还要开展艾滋病母婴传播阻断项目,力求在全国推开;启动精神卫生防治体系建设与发展规划,进一步加强精神卫生工作。

(二)要着力强基层,全面增强基层医疗卫生机构服务能力。基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体,也是我国医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高,在很大程度上导致小病也到大医院看,大医院人满为患,从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力,是联结五项重点改革的重要纽带;做好基层医疗卫生工作,有利于促进各项改革早见成效。强基层,就是要把工作的重心下移,把更多的财力、物力投向基层,把更多的人才、技术引向基层,切实增强基层的服务能力。

强基层,硬件是基础。为加强基层医疗卫生机构硬件建设,今年中央将继续加大投入,在农村地区支持1万多个县、乡、村三级医疗卫生机构建设,在城市支持1200多个社区医疗卫生服务中心建设。建设好这批工程,可以提前实现基本建成基层医疗卫生服务体系的目标。此事关系重大,既能有效提供基本医疗和公共卫生服务,又可以强化疾病预防。各地要落实配套资金,严格工程管理,保质保量完成建设任务。

强基层,软件是关键。要在软件建设上下更大功夫,当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。国务院有关部门制定了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划,提出通过院校教育、临床实践、转岗培训等多种途径,力加口快培养全科医生。全科医生是看病的“多面手”,在基层尤为缺乏。目前,农村居民对医疗卫生服务有了更高要求,需要足够数量的全科医生提供服务,必须下大决心加以培养。各地要从实际出发,抓紧研究解决全科医生培养和培训问题。

强基层,还要明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式。基层机构应与居民建立相对稳定的服务关系,主要提供基本医疗和公共卫生服务,在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。要通过提高基层看病报销比例、加强宣传引导等多种措施,吸引和鼓励更多的城乡居民不出社区、不出乡村,在基层医疗卫生机构看病,逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。

(三)要突出建机制,保障医药卫生体系规范有效运转。医改千头万绪,建机制能够管全局、管根本、管长远,对于医药卫生事业发展十分重要。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,核心在保障供给,关键是形成机制。这就要求处理好政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系,建立起有利于增加服务、提高效率的长效机制。五项重点改革都要注重机制建设,尽快建立起来,规范运转下去。

要健全基本药物招标采购机制。基本药物制度是一项全新的制度,建立这项制度是医改的重点和难点。今年要继续扩大改革范围,在每个省份60%的政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。为此,要致力于解决人民群众反映突出的药价虚高问题,有针对性地健全相关机制。规范的招标采购,是确保药价合理下降的关键环节。要抓紧制定并执行这方面的操作性文件,推广实行以省为单位集中招标采购、量价挂钩等措施,考虑改进以最高限价作为基本药物指导价的做法,调整完善有关管理办法,切断不合理的利益链条,努力把虚高的药价降下来。与此相联,在基本药物质量监管、统一配送、配备使用、医保报销等环节,都要推进改革,健全机制。

要完善基层医疗卫生机构补偿机制。在基层机构实施基本药物制度改革中,落实补偿机制,对保障机构正常运行、调动医务人员积极性十分重要。基层机构过去药品加成一般较多,现在实行零差率销售,会出现较大的收支缺口,这个问题必须妥善解决。对保障运行所必需的缺口资金,应纳入政府对基层医疗卫生机构的投入中统筹解决,并探索采取医保购买服务等方式进行补充,由财政承担“兜底”的责任,以确保基层医疗卫生服务的“网底”不破。今年,中央财政将通过“以奖代补”等方式,加大对地方推进基本药物制度建设的支持。

要形成公立医院协作、运行和竞争机制。公立医院改革还处于试点阶段,需要不断探索,逐步推进。今年,国家重点指导16个城市的试点工作,每个省份要选择1-2个城市开展改革试点。改革试点中,要坚持政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,推进体制和机制创新,推进布局和结构调整。同时,对非试点城市的公立医院,要选择一些看得准、见效快、群众能感受到的事项,先行一步,加快转换机制的步伐。当前,要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则,不失时机地推进机制创新。

上下联动,就是要建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。这既有利于分流病源,使公立医院有更多的精力治大病、攻难关、提高服务水平,又有利于发挥传帮带的作用,增强基层的医疗卫生服务能力。今年,要全面推进上下联动,不仅要加大对口支援、协作的规模,而且要健全长期稳定的协作机制。

内增活力,就是要健全有激励有约束的公立医院内部运行机制。这对于提高医院运转效能、增加群众满意度都具有重要意义,是花小钱办大事的有效办法。要以病人为中心努力改善服务,优化诊疗流程,规范医疗行为,防止大处方、过度检查,改善群众就医环境,减轻群众看病负担。要坚持节约办医,规范医院财务制度,加强成本核算和控制,完善内部管理办法,提高管理效率。

外加推力,就是要建立多元办医的市场竞争机制。这可以变压力为动力,从外部环境上促进公立医院改革发展,还有利于增加服务供给,满足人民群众医疗卫生服务需求。要调动全社会的资源,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局,营造各类医疗机构共同发展、有序竞争、富有活力的环境。对个性化、高档的医疗卫生服务,可以逐步让渡给市场来承担。医疗卫生服务是一个特殊行业,人命关天,保障安全至关重要。要依法加强对社会办医、药品生产流通使用等环节的监管,确保规范发展、安全有效。

要建立医改资金筹措机制。医改是一项惠民生、合民心的德政工程。我国医药卫生领域存在的问题,很重要的一个方面是欠账较多、投入不足、供给相对短缺。促进医药卫生事业改革发展,需要进一步增加医疗资源供给。能不能保障投入,是医改成功的关键。从一定意义上讲,加大医改等公共服务投入也是改革,是优化财政支出结构、建设公共财政的改革,是以人为本、建设服务型政府的改革。中央财政已通过预算加大了投入,各地也要按照今年的医改任务优化财政支出结构,多渠道筹集资金,保证卫生投入增幅高于经常性财政支出的增幅。要从长计议,把筹资方式固定下来,形成长效机制。同时,要健全资金使用管理办法,严防各类违法违规行为。