浅谈麻黄汤证

作者: 李国栋

麻黄汤是发散表实之方,用于肌表阳气壅滞,不得外宣之发热恶寒一身尽痛之证。说麻黄汤是发散风寒之剂,实为误解。

麻黄汤证的病机,是体实之人感受外邪时没有及时采取保护措施,以致体表津液壅滞,不得外透,形成郁而发热的状态。以寒邪犯表为例,初始体表发凉,无热畏寒,是表阳轻伤之象。此时若及时增衣覆被或近火取暖温复表阳,就能解其寒。若不及时采取措施,其表现会由无热畏寒发展至发热恶寒,再增衣覆被或近火取暖,已不能解其寒。发热恶寒的病机,是由表阳受伤,贴近人体表皮之津液,由津液变为水湿而停蓄于体表。里部津液外运,壅浮于肌表与邪交争,太阳气实不得宣透,形成津液壅滞于肌表的状态。津液壅滞而不能正常运行,则由正气变为客邪,出现正邪交争的局面。其机制是正气趋于表部,欲祛邪外出,但太阳、厥阴俱实,实则腠理不开,津液愈加壅滞,体温愈加升高,正气循表愈加受遏,人体愈加恶寒,出现“身大热,反欲得衣”的证状。体温升高是津液壅滞运行不利,形成郁而发热的局面。头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛,是邪实刺激所致。

病证自发热恶寒起,体表发烫,焉有寒邪外束肌表之理?麻黄汤证阳气闭郁,津液壅滞于体表,变为邪气阻滞正气运通,则身热恶寒。郁滞愈重则发热愈重,发热愈重则恶寒愈重。邪热不除,则恶寒不去。而不是寒邪束表。寒邪束表,体表温度应当低于人体常温,此证体表发烫,怎么会是寒邪束表呢?

太阳伤寒证,病因一般是人体遭遇风寒外袭,在病发之前,应先是身体畏寒。畏寒时皮肤温度应凉,若及时加衣覆被或近火取暖,可以缓解畏寒怕冷的症状。若已经病发,其病机是太阳卫气与厥阴荣气一并郁滞,津液郁滞于表,则郁而发热。同时因津液郁滞不运,而变为邪气,阻滞气血正常运行于体表,出现体表邪气郁阻而正气运通不利的情况,从而发生恶寒怕冷,加衣覆被近火取暖也不能解其寒的症状。查《伤寒论》全文,只有“表证”、“表未解”之言,而无“表寒证”、“表寒未解”之语。虽只是一字之差,此差别可谓影响甚大。其影响在于,对于表实证的治疗,出现治则上的失误。表实证应当发汗泄表,麻黄最堪此任。而以温散寒邪为治则,就往往忽视麻黄的功用,或以麻黄辛温助阳为惧,轻易不敢用之,以致错失应用麻黄的的机会,造成疗效不佳、疗程延长的状况。

人之身体,无论表里,何部正气不达,何部就会温养失给,出现寒凉的感觉。如《伤寒论》第176条:“伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。”脉浮滑,是表里俱热之象。表有热、里有寒,是指病人的感觉。表有热,是因里部邪热外蒸所致,虽表热但邪气不在表,不影响正气在表部的运通,所以表部不恶寒。里有寒,是里部津液壅而致郁,变作邪气阻遏正气运通,遂觉里有寒,或可出现喜食热饮,或喜热敷胃脘部,最易迷惑医患两家,误以为胃中有寒。

表实郁热,应发散实邪,麻黄性辛温,最善开鬼门,对表实无汗者,需伍以桂枝,解肌发表效力方著。若用辛凉苦寒之药,必致寒凝滞邪,或引邪入里。临床常见麻黄汤证患者,发热恶寒初起,患者服用清热解毒剂或服用小柴胡颗粒剂等,导致病程延长者。

08年夏季曾治疗一位患者,室内温度30度,患者全身包裹一毛巾被,发热恶寒,头疼无汗,脉浮紧。医者在其室内汗流浃背,衬衣湿透,患者却不敢开冷气。与其麻黄汤一剂愈。这能说其恶寒是人体温度与外界温度的温差问题吗?更不能说是寒邪束表。所以“读书贵在存疑,小疑小进,大疑大进。”