董建华教授学术思想举要

董建华教授学术思想举要
王长洪
(中国人民解放军沈阳军区总医院中医科,沈阳 110003)
摘 要:指出从病机分析入手,从总体上、动态上把握治行是董师辩证施治的显著特点。辨证注意分析气机.立法重视调畅气机,用药谨防阻遏气机,从而形成了较为系统的调气思想。从四个方面论述了董建华学术思想,即:重辩证,把握内在病因病机;合生理,通降乃治胃之大法;研病机,主张胃热学说;论治法,处病先调气机;求创新,学贯寒温两门。董师调畅气机特点有三:一是谙熟腑气机,二是注重调肝,三是调气不忘和血。认为初病在气,以调气为主;久则入络,必佐以行血之品,才能达到气血流畅而郁解。
关 键 词 :董建华; 学术思想; 治疗经验 ; 研究

董建华教授l9l8年生于上海青蒲县,出身中医世家。他自幼承继家宗,苦读经书,立志从医。l6岁师从上海名医严二陵先生,其间受秦伯未、程门雪、陈存仁、徐丽川等名家指教,医技水平显著提高。1941年学成结业,挂牌行医。1955年赴南京中医进修学校(南京中医药大学前身)深造,一年后留校担任伤寒教研组负责人。他组织巡回教学,编写中医教材.成为新中国中医教育事业的开拓者和奠基人之一。1957年,他调到北京中医药大学,历任温病教研组组 长,温病、内科教研室主任,东直门医院副院长,北京中医药大学顾问,中国中医药学会内科学会主任委员,卫生部学术委员会委员,第五届全国政协委员,第六、七、八届全国人大常委会委员及教科文卫委员会委员,中国工程院院士。
董建华精通中医内、妇、儿科,尤其擅长诊治温热病、脾胃病。他创立了三期二十一候辨治温热病、通降论治脾胃病等新理论,发明了国家级新药胃苏颗粒,在治疗温病和脾胃病方面做出了卓越贡献。他挖掘中医学“天人合一”、“形神合一”的理论和方法 ,推进了中医心理学研 究,填 补了这方面的空白。他在6O多年的医疗、教学生涯中,学术成果 丰硕,桃李满天下 。他曾获 得国家 “七五 ”攻关项目,卫生部、国家中医药管理局 、北京市多项科技成果奖 。撰写、编著、编审学术专著与论文1000余万字,专著以《内科心法》、《温热病论治》、《实用中医心理学》为代表作。60多年来,他以精湛的医术、高尚的医德、济世为怀的品格赢得了人们的崇敬和爱戴。
董建华恩师不幸辞世,我作为他的首届研究生,悲痛之余,现将其学术思想整理成文,以示永久的纪念。
1 重辩证、把握内在病因病机
董师对辨治现代医学诊断明确的疾病。既不主张专病专药,也不停留在西医诊断、中医辨证分型的框架内,而是运用娴熟的中医理论,分析疾病内在规律及不同阶段 的病机演变。从病机分析入手,从总体上、动态上把握治疗,则是董师辨证论治的显著特点 。
其 一,胃脘痛历来多从脾胃虚寒论治,但时下胃病患者不少由恣食厚味、过度饮酒而罹患,舌苔黄腻、胃粘膜红肿糜烂等胃热的表现已显而易见,董师适时地提出了胃热学说+主张清热或温清并用,就是重视病机研究的突出例证。
其二 ,糖尿病(消渴)阴亏燥热是基本病机,而水谷精微转输失常,气阴两伤最为普遍。董师在治疗上主张气阴双补,药以黄芪与生地、玄 参 、天花粉、麦冬等合用,再审其有无兼症,或化痰,或清火,或滋肾,或助阳,更切中病机,疗效显著。
其三,冠心病心绞痛多发于年老体弱者,胸痛为其主症,基本病因是心气不足,气血运行无力,脉道瘀阻。董师以补养心气、疏调气机、化瘀通脉为基本治则,方以黄芪、党参、甘草、丹参、三七粉、广郁金 、旋覆花为主,再依据兼症,或豁痰,或通阳,或滋阴,或清火,通补兼用,既可较快缓解心绞痛症状,又是长期治本之举,疗效较为巩固。
2 合生理,通降乃治胃之大法
前贤治胃,常以升阳益气为主。李东垣刨补中益气汤,就是这一学术思想的代表方剂。至清代叶天士倡养胃阴之说,用药甘凉濡润,补东垣之所未逮,但用药仍以香燥升为主。以为“内伤必取法乎东垣。”近代治疗大多用香砂六君之属,未出东垣之藩篱。董建华教授积几十年临证经验,认为通降乃治胃之大法。胃为水谷之腑,六腑者传化物而不藏,以通为用,以降为顺。降则和,不降则滞,反升则逆,通降是胃的生理特点的集中体现。肠胃为腑,无物不受,易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃,胃失和降,脾亦从而不运,一旦气机壅滞,则水反而为湿,谷反为滞,形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。因此胃皖痛不论寒热虚实,内有郁滞是共同的。寒则凝而不通,热则壅而失降,伤阳者滞而不运,伤阴者涩而不行。董老认为通降乃治胃之大法,特别强调一个“降”字,疏其壅塞,消其郁滞,并承胃腑下降之性推陈出新,导引食浊瘀滞下行。对胃腑气滞实证,用理气通降法,药用苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、砂仁、香橼皮、佛手等;对瘀血胃痛,用化瘀通络法,药用丹参、砂仁、降香、金铃子 、延胡素、蒲黄、五灵脂、九香虫、刺猬皮等;对胃腑实热,用通腑泻热法,药用酒大黄、黄连、黄芩、枳壳、大腹皮等;对胆胃不和,用降胃导滞法,药用苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、连翘、瓜蒌、荷梗、半枝莲等;对阴虚胃痛,用滋阴通降法,药用沙参 、麦冬、丹参、白芍、石斛、香橼皮、枳壳、香附、垒铃子等;对睥胃虚寒,用辛甘通阳法,药用黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、蒲黄、五灵脂、香附等;对脾胃气虚,用益气升阳,调补脾胃法,药用黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡等;对肝 气上逆,用平肝降逆法,药用旋覆花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、苏梗、香附、甘草等;对寒邪犯胃,用散寒通阳法,药用良姜、香附、吴茱萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁等。凡此种种,虽有温清补泻的不同,都寓有通降的法则。这与现代医学的胃动力障碍学说。主张用促胃动力药物治疗相吻台,可见董师通降乃治胃之大法的学术观点有其科学的内涵。
3 研病机、主张胃热学说
胃脘痛的病机,历来多脾胃虚寒为主。(素问.举痛论)所述诸痛病因,以邪最多“寒 气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛”,“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕”。李东垣(脾胃论>亦指 出:“脾胃不足之源乃阳气不足,阴气有余。”在(内外伤辨 惑论)中又日:“六气之胜,皆能为病。惟寒毒最重”。张景岳更明确提出:“三焦痛证因寒者常居八九,因热者十惟一二。”近代医家也多宗此说,如“胃其为病,伤阴者有之,伤阳者为多。”“胃痛寒热虚实都有。毕竟是以虚寒证最为多见。”董建华老师认为脾胃虚寒说法固然有重要的临床指导价值,但目前应着力研究胃热学说。现在的胃病患者,多是恣食肥甘,饮酒过度,胃气壅滞,郁而生热,再复寒凉生冷或外感寒邪,郁闭气机,助热为毒,胃粘膜出现红、肿、热、痛,甚至糜烂、出血如果再进温补香燥之品,势必加重病情。因此董老师适时地提出了胃热学说 .临证注意寒热转化。若燥热相结,传导失职.大便干结者 ,以大黄黄连泻心汤通腑泻热,取效甚捷。其中酒大黄泻火解毒,活血行瘀,消积健胃,降浊止呕,是治疗胃热的上品,并无攻伐败胃之虞。常用组方:酒大黄5g,黄连5g,黄芩10g,枳壳10g,大腹皮 10g,香橼皮 10g,佛手10g。若痰热互结,见舌苔黄腻者,可合用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜萎);若大便不结,胃中灼热 ,去酒大黄。加白虎汤直清胃热。白虎汤是治疗热病气分热的代表方剂,鲜有在内伤脾胃病中应用的。董师据多年经验。用其治疗糜烂性胃炎而见舌红、胃中灼热者,多有效验。若寒热错杂者,应温清并用,以左金丸加减。
4 论治法、处病先调气机
董师辨证注意分析气机,立法重视调畅气机,用药谨防阻遏气机,从而形成了较为系统的调气思想,处病先调气机的治疗风格。① 董师调畅气机特点有三 :一 是诸熟脏腑气机特点。如肺 之宣发肃降,用药宜轻;肝之升发疏泄,务使条达…… 二是注重调肝。董老师认为,在生理条件下,气机升降,脾胃为枢;在病理条件下,气机怫郁,以肝气为首。如肝郁化火犯肺,肝郁化火上扰心神,脾虚肝木乘之、肝郁膀胱气化不利等,无不与肝气有关 。三是调气不忘和血。一般而论。初病在气,以调气为主;久则入络,必佐以行血之品,才能达到气血流畅而郁解。
②调气法的运用,融会贯通 :董师论医,每结合自己的实践发微,辨证论治,巧妙处方。切中肯綮,力求效验。调气治水:在水肿的各种治法中注意调畅气机.取气行则水行之意。如宣肺利水用麻黄、浮萍、杏仁配苏子、旋覆花、大腹皮;健脾利水用黄芪、白术、茯苓配木香、枳实、青皮、沉香;肝郁气滞。小便不利则直接疏肝理气利水。不治水而水自利。顺气运痰.董师治痰,推崇顺气运痰之说,常以二陈汤加厚朴、槟榔、桔梗、苏子、枳实、旋覆花等大队理气顺气药以运痰。升降并调,脾虚运化无权,胃中水谷停滞不化,气机壅滞,既见形疲体虚,又有纳少腹胀,纯用升提之补中益气汤,腹胀难除,宜升降并调,补中益气汤加枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮,名加味补中益气汤,更适合临床应用。运脾即补,脾虚法当补气。但脾虚兼滞、夹湿、夹食临床最为常见,运脾即补。如脾虚气滞腹胀,先用 香附、苏梗 、陈皮、香橼 、佛手、枳壳、大腹皮理气通降,后酌加黄芪、党参、甘草顾本补虚;脾虚夹湿,总是用藿香、佩兰、厚朴、半夏、茯苓、通草、精石芳香化湿,配山药、扁豆、薏米健脾运中;脾虚夹食,则先用鸡内金、枳壳、陈皮、莱菔子、制大黄、谷、麦芽 、胡黄连消导化积,再加太子参 、白术等补脾和中,补中兼通。治胃调肝,脘胀胁满用疏肝和胃,恶心呕吐用平肝降逆,肝胃阴虚痞满用柔肝和胃,肝火犯胃用清肝和胃,脾虚木乘用抑肝扶脾。补脏通腑,补脏通腑是董师调畅气机的又一种形式。如肾虚小便不利用熟地、山萸肉、仙灵脾补肾,配乌药、海螵蛸、茯苓、桂枝、通草助膀胱气化;脾虚大便秘结,用黄芪、党参补脾,配当归、酒大黄、枳实、瓜蒌通腑;肝阴虚胆失疏泄,用一贯煎滋补肝阴,加四逆散疏肝利胆;冠心病心绞痛见心气虚,心脉瘀阻时,用黄芪、党参补心气,以旋覆花、广郁金、丹参、三七理气活血通脉。轻可去实,肺主宣发,最忌壅闭。对于肺炎初期,常用金银花、连翘、桑叶、芦根、薄荷、荆芥、杏仁等清宣之品,常收轻可去实的功效。③遣漏气药,独运匠心:董师擅用漏气药,现将其主要用药特点概述于下:注意病位、药性、辨证。病在上焦,用广郁金、旋覆花、柴胡、川芎、绿萼梅;病在中焦,用陈皮、香橼皮、佛手;病在下焦,用乌药、小茴香、川楝子;病在肝经.用柴胡、青皮、香附、川楝子、梭罗子;病在脾胃,用陈皮、香橼皮、佛手;病在肺,用麻黄、杏仁、苏梗、桑叶;病在肠道,用木香、槟榔、枳实、厚朴;病在膀胱,用桂枝、乌药、小茴香、车前子、通草。若温而通滞,选用乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗、荜澄茄、降香、沉香;凉而通滞,选用枳实、川楝子、槟榔、荷梗、桑枝。伤阳者,宜辛甘通阳,用饴糖配桂枝缓急止痛,大枣配生姜温中散寒;伤阴者,宜甘凉通润,川楝子、绿尊梅配沙参、麦冬、石斛、玉竹。④ 常 用药对,加减变化灵活:苏梗与香附,加陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手组成加味香苏饮,治疗脾胃气滞,不寒不热,不腻不燥,具流畅气机之功。偏寒加良姜、荜澄茄,胁胀加柴胡、白芍,食滞加鸡内金、槟榔,阴虚加沙参、麦冬、石斛,血瘀加金铃子、元胡。旋覆花与广郁金,旋覆花辛温宣通,广郁金苦寒泄降,两药合用,行气散郁,寒热相宜。加丹参、三七疏调气机,化瘀通脉,治疗冠心病心绞痛,阳虚加桂枝、薤白、降香、川芎,阴虚加赤芍、枳壳、金铃子、元胡。麻黄与杏仁,宣肺平喘。配石膏治疗外寒里热之喘,配黄芩、地龙名麻杏芩龙 汤治疗热喘,配黄芪、防风治疗气虚而喘,配酒大黄治痰热实喘,配熟地、紫河车治肾虚哮喘,配陈皮、半夏治痰湿哮喘。酒大黄与槟榔,疏导化滞。合补中益气汤升清降浊治疗中气下陷大便不爽,配麻黄、杏仁通腑平喘治疗实热哮喘大便不通,配黄连、黄芩通腑泻热治湿热胃痛大便不畅,配白头翁、黄连等清肠化滞治急性痢疾里急后重,配木香、大腹皮、焦山楂、肉桂、黄连疏理消导,治慢性泄泻湿热未净,配太子参、神曲、麦芽、鸡内金消积和胃治脾虚食滞。藿香与佩兰,芳香化湿。病在上焦,配杏仁、清豆卷、荷叶、芦根;病在中焦,配苏梗、佛手、厚朴、莱菔子;病在下焦,配萆薢、晚蚕砂、茯苓、滑石、通草。萆薢与晚蚕砂,利湿去浊,善走下焦,治疗淋证。湿热配木通、黄柏、滑石、栀子,气机不利配柴胡、香附、乌药、车前子,伤阴配知母、黄柏、生地,伤阳配桂枝、川断、杜仲、菟丝子,有瘀血配酒大黄、丹皮,总以气机调畅为度。
5 求创新,学贯寒温两门
董建华学术思想的另一个特点是,求创新,学贯寒温两门。伤寒与温病学说是中医体系的两大 学派.虽同属于中医外感病的诊治经验,但各成体系,在理论和实践上却有很大的区别,而且容易形成门户之见。董师认为,伤寒与温病学说都来源于临床实践,两者既有区别又有联系,是不可分割相辅相成的。伤寒六经重在表里,传变也分上下;温病的卫气营血和三焦重在纵横上下、由浅入深,也分表里。但二者均以脏腑为核心,经过多年潜心研究,董师将伤寒与温病融于一炉,使之结台,提出以八纲辨证为基础,把外感温热病分为表证、表里证、里证三期,再分为20个类型,以指导各种外感温热病的辨证,并确立了“风温肺热病辨治方案及证候疗效评分法”,使外感热病的治疗达到了新的水平,如急性肺炎、急胰腺炎、乙型脑炎、急性胆囊 炎、外感高熟、烧伤等多种热性病,均取得了很好疗效。董老认为,由温热病邪所引起的气机障碍,存在虚实两种情况,若温热之邪直接痹阻气机,导致升降失常,致使肺气壅闭,宣畅气机是温热病的基本治则之一。若温热之邪损伤气阴,气机升降无力而壅滞不行属虚,治疗均应以宣畅气机,驱邪外出为佳。