医保费用惹争议:医保预付到底该给医院多少

济南市城镇职工医保患者住院费“封顶”,导致不少医保病人住院难,此事经本报9月26日《医保病人沦为二等公民?》一文刊登后,引起广泛讨论和关注,至今仍未平息。

医保部门和医院各执一词,排队住院治疗的老百姓更是有苦难言。在各种矛盾中,医保总额预付额度到底够不够?其间有多少不合理费用?为了适应这种结算方式的变革,管好、用好百姓的“救命钱”,医保部门、医院、患者需要作出哪些努力?

医院也有权参与管理医保基金

济南医保部门:总额预付可促使医院加强管理

9日,原济南医保办社会监督员李寿溪找到记者,这位78岁的老人拿着几页资料说,这是他近日走访大医院了解到的医保病人诊病住院情况。根据他的描述,职工医保病人住院难的问题依然存在。他感慨:“医保办和医院之间如果产生矛盾,最倒霉的是老百姓。”

刚刚因医保费用完而“被迫”出院的病人家属王华(化名)打电话告诉记者,“家里老人的手术还没做,但钱花完了,医院让出院,我能理解,但是老人的手术无论如何不能拖太久。”王华不理解为何要限定医保额度,“限制医院,不就是限制病人了?”

“采取按病种付费,总额预付的方式,不是为了控制医院、不让医院花钱。”济南市医保办相关负责人说,对于医保统筹基金的管理,原来一直是医保部门负责,其实医院作为医保基金的具体使用单位,也有权参与管理。“医院有了这些钱,怎么支配,如何有效控制费用,如何在保证治疗的情况下尽量节约医保基金,他们会考虑的,这一定程度上会促使他们加强内部管理,真正把钱用到刀刃上。”

不少人期待政策松动之后,再回医院住院动手术。但济南市人社局负责人称,不可能倒退回去,这是医保发展的大方向,是有政策依据的。

山东大学公共卫生学院教授、社会医学与卫生管理研究所所长徐凌中也认可这种政策的方向性。但他认为,“出台这个政策是为了控制费用,但是现在成了控制病人数量。因为钱就那么多,一个病人可能花去两三个病人的钱,钱不够了,就只能控制病人数量了。”他说,“如果确实属于诊治必需的合理费用,医保部门应该给予补偿,否则单纯由医院垫付,长期下去会影响医院的运转,吃亏的还是百姓。”

医生到底开了多少不合理费用?

专家建议由第三方评估

那么,如何测算超出部分是否合理?预付的总额如何确定才能满足患者的实际需求?

济南市医保部门负责人称,“根据往年的审计、测算,一些大医院的不合理费用比例较高,甚至占到了15%。如果去掉这部分水分,控制好费用,这些总额应该够用。”

至于今年划拨13家定点医疗机构的医保统筹基金数目,该负责人说,“实际算起来是有增无减。”他介绍,这笔钱是在扣除去年不合理费用的基础上,增加了2000万元,并且还有部分调剂基金。“调剂基金当做风险基金使用,如果某医院在合理支出的同时的确发生了特殊情况,出现了超支,可以进行调剂。”

对于不合理费用的测算,医保部门表示,每年抽查、审计各大定点医院的病历、医保患者数量以及满意度等情况,根据抽查的具体情况测算是否存在不合理成分。在目前,医生看病开药自由度较大的情况下,医生手中的一支笔有时能决定很多费用的增加或缩减。

“比如骨科治疗打钢钉,钢钉的价格从几千元到几万元不等,如果选择几万元的钢钉,那医保经费肯定超支。“职工医保是保证最基本的医疗,这是一种政府行为,是可持续的、稳定的,如果过分使用医保基金,风险很大。”

“有些医院的确存在不合理费用,造成医保费用的过度使用。”一位三级医院的医保办主任坦承,“但这个不合理费用的比例在各个医院是不一样的,具体如何测算,怎么确定,应该视情况而论。”

而这个不合理费用是怎么产生的,怎么确定,如何扣除,徐凌中表示,这应该由第三方来评估,而不是单纯由社保机构说了算。

预付总额不能靠医保部门单方面确定

专家:应三方共同协商,适时调整

如何测算预付总额额度才是准确、公正的?这牵扯到一个评估标准的问题。

“这就需要配套措施了。”徐凌中说,所谓的配套措施就是基于临床路径基础上的按照病种付费。目前,在国外是根据病种付费,经验相对成熟,其实就是临床路径。

比如去医院看阑尾炎,一进医院,医生会交给患者一个小册子,里面注明了治疗的各项流程,病人对整个过程很清楚,医生也很清楚,收费多少也很清楚。“有了这个标准,评估的时候就按照这个标准来,如果超出了标准范围内的费用,就是不合理的。”

有了这个标准,再实施总额预付,到底会花多少钱,医院和医生预先心中有个数目。“如果没有标准,没有固定的杠杆,就很容易超支。”

这个标准如何制定,徐凌中认为,要实行医院分类管理,越细化越好。“比如齐鲁医院、省立医院可以作为特大型医院划分为一类。各个病种按照分类办法,制定出一个标准,比如齐鲁医院4000元,拿到这个标准后到社保部门签合同,今年就按照这个标准付费,大概能收治多少病人,按照个数来算钱。”

“另外,每年总额的多少也不能依靠医保部门单方面的经验和调研来确定,必须由医保部门、卫生行政部门以及医院三方共同协商,并根据实际物价水平和医院收治病人情况进行适时调整。同时,对医院诊治疑难杂症以及实行新技术、新项目等的标准,要适当放宽,严防一刀切。” (郭静)