何绍奇:谈大黄——兼与沈自尹院士商榷
2008-05-31 20:59 2楼
张琪教授临证用大黄经验
孙元莹 天津市第一中心医院
吴深涛 天津中医学院 姜德友 黑龙江中医药大学
大黄,是临床治疗各种急慢性病的良药,明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维,人参、熟地者治国之良相也,附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述,并多次赞誉大黄具有尖锐攻击,无坚不摧之力,斩关夺将,犁庭扫穴之能,能祛邪止暴,拨乱反正,定祸乱而致太平,故名之曰“将军”。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授,善于运用大黄,笔者侍诊在侧,于其博大精深中觅得一鳞半爪,介绍如下。
一、通里攻下 急救建功
葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄,大黄是中医治疗急危重症最常用的药物,认为大黄具有下瘀血,破癥瘕积聚,荡涤胃肠,推陈致新的功效。现代医学发现,大黄能够活血化瘀,改善微循环,清除胃肠道内细菌和病毒,促进新陈代谢谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
1.高热 大黄苦寒,泄下攻积,清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒,破积滞,行瘀血,用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫,能宣一切气,泄壅滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不通者,每获良效。见症为壮热如潮,腹胀腹痛,腹满拒按,神昏谵语,大便不通或下利清水,一般剂量为15g,最多曾用至50g。
曾治疗一重症病毒性脑炎病人,郭某,男,34岁,持续高热40℃,伴有抽搐神昏,辨证为暑厥,病人大便2周未行,以大承气汤鼻饲,6小时1次,进药2剂,体温降至38.5℃,抽搐消失,再进2剂,泄下硬粪块少许,体温降至37.5℃左右,改大黄为25g,再进2剂,泻下大量污水黏液,体温转至正常。
各种原因引起的中枢性高热,临床表现为体温持续39℃以上,体表无汗,可出现相对缓脉,或血常规白细胞正常,应用物理降温,及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄,清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热,而且能减少并发症,提高病人生存质量。
另外,张老根据大量临床实践提出,对于高热神昏、躁动抽搐病人,辨证往往为阳明腑实证,病人一般在重症监护病房,经西医胃肠减压,以及各种引流插管术等,病情危重,有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素,易造成集体菌群失调,口腔霉菌感染,所以有时舌诊并不典型,此时应以腹部症状为主,凡腹部胀满拒按者,均可投以峻下之剂,急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常,泄下在里之瘀热毒邪积聚,确有一泻而解之功。
2.急腹症 张老认为六腑的生理特点是气机运行,泻而不藏,满而不实,动而不静,以通为顺,也以通为用,故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通,一是气血瘀滞,经络阻塞,二是胃肠被有形实邪所阻滞,二者相互影响,其主要病理特点为实热壅滞,气血瘀滞,胃肠阻塞。因属于急危重症,故选药攻下之力宜猛,用量宜足。张老曾用大黄40g,收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药,如邪热积聚较久,大便坚实,难以攻下,则必须借芒硝之软坚散结润下之功,硝黄合用,相互协同,荡涤胃肠实热,效果甚佳。
一“小肠坏死”术后病人高某,男,57岁,术后腹胀难忍,无排气、排便,呃逆呕吐不止,诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗,行胃肠减压,24小时引出胃液2000ml,多次灌肠后,仍无排气,有少许粪便,小便黄赤量少。病人呃逆声响,呕吐频繁,难以入睡,舌淡苔黄厚腻,脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方:生赭石30g(单包),大黄15g,旋覆花20g,厚朴20g,枳实15g,姜半夏20g,黄连15g,黄芩15g,莱菔子25g,水煎少量多次频服。服药2剂,呃逆基本消除,但仍无排气排便,仍呕吐,腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热,破气活血开瘀。处方:海藻30g,大黄25g,青皮20g,厚朴15g,枳实15g,桃仁20g,三棱15g,莪术15g,莱菔子20g,赤芍20g,生赭石30g,番泻叶15g(后下),甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后,泻下大量秽浊粪块夹有污水,病人随之排气,呕吐、腹胀基本消失。西医复查,肠粘连大部分缓解,以上方去甘遂,大黄减为10g,加西洋参、白术等逐渐调养,共服药月余。随访2年,状态稳定。
3.中风 经临床实践,张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分,但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结,气血上逆,在治疗上应以泻其实热为主;阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍,治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现,甚至大便7～8日1行,此时神志不清为腑实不通,邪热内扰,导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊,化痰清热为主。
张老临证时一般喜用大黄,泻下攻积,清热泻火解毒,同时配以化痰之品,若大便得行,腑实得通,则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情,一般15g～25g为宜。腑实严重者,可加芒硝软坚散结,以增强泻下之功。阳闭者脑出血,其病机多因邪热迫血妄行,导致血溢脉外,正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外,还具有止血化瘀的作用,因邪热而导致出血者,邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同,离经之血难以排出体外,瘀阻于局部,即为瘀血。此时单用止血之药,往往徒劳无功,而大黄既能泻下攻积,通腑泻热,又能化瘀止血,故大多收效满意。
李某,男,64岁,脑出血,以内囊——基底节区为主,约35ml。病人神志昏迷,右半身瘫痪,口眼歪斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮如曳锯,小便自遗,颜色黄赤,大便7日未行,腹部拒按,舌红绛,苔黄厚而干,脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑,辨证为阳闭,病情特点为痰热内阻,腑实不通,清窍闭塞。治以化痰清热,通腑泻浊,活血祛瘀,开窍醒神。处方:生大黄10g,姜半夏20g,胆南星15g,陈皮20g,黄连20g,黄芩15g,生栀子15g,石菖蒲20g,郁金20g,水蛭5g,生地15g,玄参20g,寸冬20g,菊花15g(后下),白蒺藜15g,甘草10g。水煎鼻饲,每4小时1次。给药3剂,牙关已开,小便已基本自知,大便仍然未排,舌红,舌苔黄厚,脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减,前方改生大黄为15g,加芒硝15g(烊化),加枳实20g,厚朴15g。又进药3剂,排大便3次,意识逐渐转为清醒,能简单对话,舌红,苔黄白而干,喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,又服药50余剂而基本痊愈,随访至今稳定。
4.顽固性水肿 张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水,往往用大黄、甘遂,配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类,效果满意。
大量腹水,胀满严重者,一般健脾利水之剂无效,然而峻剂攻下,容易损伤正气,同时腹水消退后,腹胀减轻,只可暂时宽松,停药后腹水又再度聚集,腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下,则水无出路,病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷,肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可,尚在可攻之时,张老往往果断应用峻剂攻水,以消除其胀满,常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水,上三药先以醋炙后再入药,以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热,泻下攻积,其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g,最多曾用到50g,但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便,随后小便增多,此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气,使尿量逐渐增加,腹水也随之逐渐消除。
曾经治一肝硬化病人王某,44岁,肝炎后肝硬化失代偿期,一般状态较差,身体羸瘦不支,面色黧黑,巩膜黄染,口唇干燥,高度腹水,腹部膨隆,B超显示肝脏已明显缩小,脾肿大位于肋下3横指,脘腹胀满不能饮食,大便不爽,3日1行,小便黄赤量少,舌质红,舌苔白厚而干,脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀,无力运化,湿邪困脾,郁而化热,水湿与邪热交互为患。处方:生大黄15g,茵陈蒿50g,生栀子15g,枳实15g,厚朴15g,半夏25g,泽泻15g,陈皮15g,黄连15g,黄芩15g,砂仁10g,知母15g,姜黄15g,猪苓15g,茯苓15g,白术20g,甘草10g。水煎,每日1剂。服药7剂,尿量有所增加,腹部略觉宽松。前方加槟榔20g,二丑各20g,甘遂末5g(冲服),水煎,每日1剂。服药7剂,尿量显著增加,24小时2500ml左右,大便基本1日1行,去甘遂,改大黄为10g、茵陈蒿为30g,病人先后服药30余剂,腹水全消,又以鳖甲煎丸之类加减,服药半年余,肝功基本正常,可上班正常工作。
5.吐血、衄血、血尿 阳明为多气多血之经,若阳明热盛上亢,则可引起血随气逆,发为吐血、衄血,一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆,能使邪热除,逆气降,而血归其经。《金匮要略》中泻心汤,大黄与黄连、黄芩合用,即以大黄为主药,直入阳明,降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血,不仅起效迅速,而且远期疗效巩固,基本无复发。其辨证要点为舌质红绛,舌苔干少津或色黄,脉滑实有力。
尿血的病因甚多,属邪热蕴藉,迫血妄行,血溢脉外者,张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药,凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染,症见舌质红或红紫,脉滑数而有力,小便短赤,无论肉眼血尿或者是镜下血尿,屡用屡验,但大黄用量宜小,以5g～10g为宜,防止用量过多。大黄不仅止血,且有清热利水之功,八正散中加入大黄5g,治疗热淋往往事半功倍。
二、清热化瘀 通利软坚
张老善用大黄治疗前列腺疾病,认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重,补益肾气助膀胱气化以扶正,清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上,主张清热泻火与消痰软坚并用,以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,既泻阳明实热,又通利小便,化痰止血;桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,活血化瘀,通利泻热,消瘀滞、破瘀血以利水道,治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛,为治疗前列腺炎及增生的良药,但应注意用量,一般为7g～15g,多则易致泄泻;桃仁一般用量为15g～20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速,而且远期近期效果均好。
三、蠲除浊毒 维护肾功
慢性肾功能衰竭,张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾,化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药,用10g～15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节,以每日2～3次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防过分泻下,损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论,以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮,从大便乃至皮肤等其他途经排出体外,其中大黄的应用频率最高。张老认为,大黄为苦寒泻热药,临床用于慢性肾衰,表现为舌质红,舌苔黄,大便干燥闭结,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。
典型病例刘某,女,47岁,2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年,慢性肾功能不全发现5年,病人面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泄,1日2～3次,血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L,尿蛋白(++)。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g,生地、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g,茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g,大黄7g,甘草10g,水煎服。病人服药21剂,体力明显增加,大便1日1～2次,成形。效不更方,再服28剂,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,尿蛋白(-)。病人先后服药114剂,血清肌酐159.4mmol/L,尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外,无明显不适。
四、泻热清心 豁痰醒神
张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致,以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗,屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤,双目怒视,头痛不寐,大便闭结不通,舌质红,舌苔黄或黄厚腻,脉弦滑有力,呼号怒骂,浑不知人,不避亲疏,力大异常,打人毁物,甚则登高而歌,弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状,治疗以泻热化痰为主,其中大黄用量宜10g～15g,可用到30g,同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等,病情特严重者可加大甘遂用量。
刘某,女,24岁,因婚姻问题而发病,终日躁扰不宁,打人毁物,夜不能寐,脉沉实而有力,舌质绛,苔黄厚腻,先投以礞石滚痰丸,大黄用20g,加桃仁、郁金、菖蒲,服药7剂,病情无明显变化,加入甘遂10g,芒硝15g,从服第2剂药起,每日泻下7～8次,精神症状明显好转,家属惟恐泻下次数过多,病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结,化火扰心所致,应除恶务尽,防止复发,坚持服药。病人继续服药后,大便次数逐渐减少至每日2～3次,神志进一步好转,连续服药月余,病情基本痊愈,随访至今,状态稳定。
张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用,一度泻下较重,但不泻则痰热不能尽除,继续服药泻下次数反而减少,为邪气渐退之兆,同时神志逐渐清醒,说明治疗得当,用药不必拘泥于定式。另外,芒硝、甘遂毕竟属于峻药,作用猛烈,临证时重证则合用,并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。
孙元莹 天津市第一中心医院
吴深涛 天津中医学院 姜德友 黑龙江中医药大学
大黄,是临床治疗各种急慢性病的良药,明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维,人参、熟地者治国之良相也,附子、大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述,并多次赞誉大黄具有尖锐攻击,无坚不摧之力,斩关夺将,犁庭扫穴之能,能祛邪止暴,拨乱反正,定祸乱而致太平,故名之曰“将军”。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授,善于运用大黄,笔者侍诊在侧,于其博大精深中觅得一鳞半爪,介绍如下。
一、通里攻下 急救建功
葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄,大黄是中医治疗急危重症最常用的药物,认为大黄具有下瘀血,破癥瘕积聚,荡涤胃肠,推陈致新的功效。现代医学发现,大黄能够活血化瘀,改善微循环,清除胃肠道内细菌和病毒,促进新陈代谢谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
1.高热 大黄苦寒,泄下攻积,清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒,破积滞,行瘀血,用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫,能宣一切气,泄壅滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不通者,每获良效。见症为壮热如潮,腹胀腹痛,腹满拒按,神昏谵语,大便不通或下利清水,一般剂量为15g,最多曾用至50g。
曾治疗一重症病毒性脑炎病人,郭某,男,34岁,持续高热40℃,伴有抽搐神昏,辨证为暑厥,病人大便2周未行,以大承气汤鼻饲,6小时1次,进药2剂,体温降至38.5℃,抽搐消失,再进2剂,泄下硬粪块少许,体温降至37.5℃左右,改大黄为25g,再进2剂,泻下大量污水黏液,体温转至正常。
各种原因引起的中枢性高热,临床表现为体温持续39℃以上,体表无汗,可出现相对缓脉,或血常规白细胞正常,应用物理降温,及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄,清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热,而且能减少并发症,提高病人生存质量。
另外,张老根据大量临床实践提出,对于高热神昏、躁动抽搐病人,辨证往往为阳明腑实证,病人一般在重症监护病房,经西医胃肠减压,以及各种引流插管术等,病情危重,有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素,易造成集体菌群失调,口腔霉菌感染,所以有时舌诊并不典型,此时应以腹部症状为主,凡腹部胀满拒按者,均可投以峻下之剂,急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常,泄下在里之瘀热毒邪积聚,确有一泻而解之功。
2.急腹症 张老认为六腑的生理特点是气机运行,泻而不藏,满而不实,动而不静,以通为顺,也以通为用,故“不通则痛”为急腹症的主要病机。所谓不通,一是气血瘀滞,经络阻塞,二是胃肠被有形实邪所阻滞,二者相互影响,其主要病理特点为实热壅滞,气血瘀滞,胃肠阻塞。因属于急危重症,故选药攻下之力宜猛,用量宜足。张老曾用大黄40g,收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药,如邪热积聚较久,大便坚实,难以攻下,则必须借芒硝之软坚散结润下之功,硝黄合用,相互协同,荡涤胃肠实热,效果甚佳。
一“小肠坏死”术后病人高某,男,57岁,术后腹胀难忍,无排气、排便,呃逆呕吐不止,诊为“高位绞窄粘连性肠梗阻”。因采取保守治疗,行胃肠减压,24小时引出胃液2000ml,多次灌肠后,仍无排气,有少许粪便,小便黄赤量少。病人呃逆声响,呕吐频繁,难以入睡,舌淡苔黄厚腻,脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方:生赭石30g(单包),大黄15g,旋覆花20g,厚朴20g,枳实15g,姜半夏20g,黄连15g,黄芩15g,莱菔子25g,水煎少量多次频服。服药2剂,呃逆基本消除,但仍无排气排便,仍呕吐,腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热,破气活血开瘀。处方:海藻30g,大黄25g,青皮20g,厚朴15g,枳实15g,桃仁20g,三棱15g,莪术15g,莱菔子20g,赤芍20g,生赭石30g,番泻叶15g(后下),甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后,泻下大量秽浊粪块夹有污水,病人随之排气,呕吐、腹胀基本消失。西医复查,肠粘连大部分缓解,以上方去甘遂,大黄减为10g,加西洋参、白术等逐渐调养,共服药月余。随访2年,状态稳定。
3.中风 经临床实践,张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分,但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结,气血上逆,在治疗上应以泻其实热为主;阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍,治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现,甚至大便7～8日1行,此时神志不清为腑实不通,邪热内扰,导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊,化痰清热为主。
张老临证时一般喜用大黄,泻下攻积,清热泻火解毒,同时配以化痰之品,若大便得行,腑实得通,则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情,一般15g～25g为宜。腑实严重者,可加芒硝软坚散结,以增强泻下之功。阳闭者脑出血,其病机多因邪热迫血妄行,导致血溢脉外,正所谓“热伤血络”。大黄除清热作用之外,还具有止血化瘀的作用,因邪热而导致出血者,邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同,离经之血难以排出体外,瘀阻于局部,即为瘀血。此时单用止血之药,往往徒劳无功,而大黄既能泻下攻积,通腑泻热,又能化瘀止血,故大多收效满意。
李某,男,64岁,脑出血,以内囊——基底节区为主,约35ml。病人神志昏迷,右半身瘫痪,口眼歪斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮如曳锯,小便自遗,颜色黄赤,大便7日未行,腹部拒按,舌红绛,苔黄厚而干,脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑,辨证为阳闭,病情特点为痰热内阻,腑实不通,清窍闭塞。治以化痰清热,通腑泻浊,活血祛瘀,开窍醒神。处方:生大黄10g,姜半夏20g,胆南星15g,陈皮20g,黄连20g,黄芩15g,生栀子15g,石菖蒲20g,郁金20g,水蛭5g,生地15g,玄参20g,寸冬20g,菊花15g(后下),白蒺藜15g,甘草10g。水煎鼻饲,每4小时1次。给药3剂,牙关已开,小便已基本自知,大便仍然未排,舌红,舌苔黄厚,脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减,前方改生大黄为15g,加芒硝15g(烊化),加枳实20g,厚朴15g。又进药3剂,排大便3次,意识逐渐转为清醒,能简单对话,舌红,苔黄白而干,喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,又服药50余剂而基本痊愈,随访至今稳定。
4.顽固性水肿 张老治疗肝硬化重症腹水、肾病综合征高度腹水、结核性腹膜炎高度腹水,往往用大黄、甘遂,配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类,效果满意。
大量腹水,胀满严重者,一般健脾利水之剂无效,然而峻剂攻下,容易损伤正气,同时腹水消退后,腹胀减轻,只可暂时宽松,停药后腹水又再度聚集,腹胀如故。此时如果不用峻剂攻下,则水无出路,病情必生他变。因此只要肝硬化病人尚未出现便血昏迷,肾病综合征以及结核性腹膜炎病人一般状况可,尚在可攻之时,张老往往果断应用峻剂攻水,以消除其胀满,常用舟车丸加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水,上三药先以醋炙后再入药,以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热,泻下攻积,其用量根据病人体质以及蓄水程度而定。大黄一般用量为15g,最多曾用到50g,但要注意中病即止及适时减量。药后排出大量水样便,随后小便增多,此时张老再用茯苓导水汤之类健脾行气,使尿量逐渐增加,腹水也随之逐渐消除。
曾经治一肝硬化病人王某,44岁,肝炎后肝硬化失代偿期,一般状态较差,身体羸瘦不支,面色黧黑,巩膜黄染,口唇干燥,高度腹水,腹部膨隆,B超显示肝脏已明显缩小,脾肿大位于肋下3横指,脘腹胀满不能饮食,大便不爽,3日1行,小便黄赤量少,舌质红,舌苔白厚而干,脉沉弦滑。辨为肝胆血瘀,无力运化,湿邪困脾,郁而化热,水湿与邪热交互为患。处方:生大黄15g,茵陈蒿50g,生栀子15g,枳实15g,厚朴15g,半夏25g,泽泻15g,陈皮15g,黄连15g,黄芩15g,砂仁10g,知母15g,姜黄15g,猪苓15g,茯苓15g,白术20g,甘草10g。水煎,每日1剂。服药7剂,尿量有所增加,腹部略觉宽松。前方加槟榔20g,二丑各20g,甘遂末5g(冲服),水煎,每日1剂。服药7剂,尿量显著增加,24小时2500ml左右,大便基本1日1行,去甘遂,改大黄为10g、茵陈蒿为30g,病人先后服药30余剂,腹水全消,又以鳖甲煎丸之类加减,服药半年余,肝功基本正常,可上班正常工作。
5.吐血、衄血、血尿 阳明为多气多血之经,若阳明热盛上亢,则可引起血随气逆,发为吐血、衄血,一般止血药效果不理想。生大黄苦寒泻热降逆,能使邪热除,逆气降,而血归其经。《金匮要略》中泻心汤,大黄与黄连、黄芩合用,即以大黄为主药,直入阳明,降逆清热。张老曾以大黄与代赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血、衄血,不仅起效迅速,而且远期疗效巩固,基本无复发。其辨证要点为舌质红绛,舌苔干少津或色黄,脉滑实有力。
尿血的病因甚多,属邪热蕴藉,迫血妄行,血溢脉外者,张老必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。大黄为泻热止血良药,凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染,症见舌质红或红紫,脉滑数而有力,小便短赤,无论肉眼血尿或者是镜下血尿,屡用屡验,但大黄用量宜小,以5g～10g为宜,防止用量过多。大黄不仅止血,且有清热利水之功,八正散中加入大黄5g,治疗热淋往往事半功倍。
二、清热化瘀 通利软坚
张老善用大黄治疗前列腺疾病,认为慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞。治疗上强调扶正与祛瘀并重,补益肾气助膀胱气化以扶正,清热利湿活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上,主张清热泻火与消痰软坚并用,以大黄、桃仁为药对。生大黄泻下攻积,清热泻火解毒,活血祛瘀,既泻阳明实热,又通利小便,化痰止血;桃仁活血化瘀,润肠通便,擅治血结、血燥、血秘。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》桃仁承气汤之意,活血化瘀,通利泻热,消瘀滞、破瘀血以利水道,治疗下焦蓄血。大黄又可治尿道痛,为治疗前列腺炎及增生的良药,但应注意用量,一般为7g～15g,多则易致泄泻;桃仁一般用量为15g～20g。方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速,而且远期近期效果均好。
三、蠲除浊毒 维护肾功
慢性肾功能衰竭,张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾,化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药,用10g～15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节,以每日2～3次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防过分泻下,损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论,以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮,从大便乃至皮肤等其他途经排出体外,其中大黄的应用频率最高。张老认为,大黄为苦寒泻热药,临床用于慢性肾衰,表现为舌质红,舌苔黄,大便干燥闭结,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。
典型病例刘某,女,47岁,2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年,慢性肾功能不全发现5年,病人面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泄,1日2～3次,血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L,尿蛋白(++)。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g,生地、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g,茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g,大黄7g,甘草10g,水煎服。病人服药21剂,体力明显增加,大便1日1～2次,成形。效不更方,再服28剂,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,尿蛋白(-)。病人先后服药114剂,血清肌酐159.4mmol/L,尿素氮8.25mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外,无明显不适。
四、泻热清心 豁痰醒神
张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致,以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗,屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤,双目怒视,头痛不寐,大便闭结不通,舌质红,舌苔黄或黄厚腻,脉弦滑有力,呼号怒骂,浑不知人,不避亲疏,力大异常,打人毁物,甚则登高而歌,弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状,治疗以泻热化痰为主,其中大黄用量宜10g～15g,可用到30g,同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等,病情特严重者可加大甘遂用量。
刘某,女,24岁,因婚姻问题而发病,终日躁扰不宁,打人毁物,夜不能寐,脉沉实而有力,舌质绛,苔黄厚腻,先投以礞石滚痰丸,大黄用20g,加桃仁、郁金、菖蒲,服药7剂,病情无明显变化,加入甘遂10g,芒硝15g,从服第2剂药起,每日泻下7～8次,精神症状明显好转,家属惟恐泻下次数过多,病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结,化火扰心所致,应除恶务尽,防止复发,坚持服药。病人继续服药后,大便次数逐渐减少至每日2～3次,神志进一步好转,连续服药月余,病情基本痊愈,随访至今,状态稳定。
张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用,一度泻下较重,但不泻则痰热不能尽除,继续服药泻下次数反而减少,为邪气渐退之兆,同时神志逐渐清醒,说明治疗得当,用药不必拘泥于定式。另外,芒硝、甘遂毕竟属于峻药,作用猛烈,临证时重证则合用,并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。
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1.关于大黄的别名;
沈自尹院士在《北京晚报》2002年12月26日发表了“宫廷大黄研究的继承与创新”一文,首先提到“大黄古代亦称黄良,言其疗效良好,性质良好也;又称将军,言其能戡定祸乱,是救民于水火的将帅,并将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的四大金刚”。大黄的确有许多别名,其中也确以“黄良”、“将军”最为人知。为什么别名“黄良”?张锡纯说:“《神农本草经》谓其能‘推陈致新’,因有黄良之名。”(《医学衷中参西录·大黄解》),一语破的。如果还可以补充一点,那就是因为大黄虽有推陈致新,祛邪扶正之力,但不若巴豆、甘遂之类峻烈。如果说“黄良”就是“疗效良好”,则人参、干姜、附子、石膏……用之对证,哪一味中药不“疗效良好”?何得为大黄一药所独专?大黄有“将军”之名,则以其“迅速见走,直达下焦,深入血分,无坚不摧,荡涤积垢,有犁庭扫穴之功”(《本草正义》);“主通利结毒也,故能治胸腹满、腹痛及便闭、小便不利,旁治发黄瘀血、脓肿”(《药征》);“气味重浊,直降下行,走而不守,有斩关夺门之力,故号为将军”(《药品代义》),“推陈致新,去陈垢而安五脏,谓如戡定祸乱以致太平无异,所以有将军之名”(《汤液本草》),无非是言其药性及作用,推陈致新,攻坚破结,俾邪去而正安而已,怎么竟被扯上“救民于水火”来?至于说古人将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的“四大金刚”,不免有望文生义之嫌,不知出于何人何书?我读书不多,只知道明代张介宾曾称大黄、人参、附子、熟地为“药中四维”,以大黄、附子为药中良将,言其攻邪之力;人参、熟地为药中良相,誉其扶正之功(《景岳全书·本草正》)。良将良相何时竟和佛教中的“四大金刚”扯上关系的?请沈院士有以教我。
2.大黄是补药还是泻药
这本来不算个问题,不懂医的老百姓也能答出来,但是,大谬不然,例如前些年,有位中国在英国剑桥大学的访问学者,当李约瑟夫人问他大黄的作用是补还是泻时,他的回答居然是:“有一点补”。这个小故事后来还收在他写的一本书里。沈自尹院士则写道:“宋代名医张之河也是应用大黄的能手,他提出‘养生当论全补,治病当论药攻,通下才可以补虚的观点,并明确指出阴虚则补之以大黄硝石’”。宋代没有名医叫什么张之河的,倒是金代有位名医叫张子和,他确实提出过“养生当论食补,治病当用药攻”的观点,也确实说过“阴虚则补之以大黄硝石”。但是,张子和的本意是因为世俗喜补而畏攻,但病是由邪气强加于人而起,所以“先论攻其邪,邪去则元气自复”,如果邪盛之时畏攻用补,那就等于资寇助粮;只有攻邪,才是有效保护元气的方法。所以这种“不补之补”,才是“真补”。也就是说,张子和之论,是为了补偏救弊。不过他的话失于偏激,“阴虚则补之以大黄硝石”是因为热邪劫烁津液,用硝黄撤去其热,阴即受到最有效的保护,但这并不是说大黄芒硝真有补阴的作用。我们评介古人学术观点,要有分析,要有批判,而不是不负责任地照抄出来,否则还叫什么“研究”?只能是误导。
3.大黄治疫
有关“疫”的记载早出于《伤寒论》,《素问遗篇·刺法论》说“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”和他差不多同时的曹植在其名篇《说疫气》里说“建安二十二年,疫气流行,家家有彊尸之痛,户户有号泣之哀,或沿门而殪,或覆族而丧”,联系到仲景原序中说的“余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,未及十稔(不到十年),其死亡者三分有二,伤寒十居其七”,可知《伤寒论》的主要内容是疫病即急性热性传染病的证治。
《伤寒论》阳明篇的白虎承气二方,就是疫病(当然也包括感染性疾病、杂病)的有效处方,白虎汤是清法代表方,承气汤是下法的代表方,疫病到了阳明阶段,得清下二法而解者,柳宝诒说“十之六七”,实际上恐怕还不止此数。也就是说,疫病治法是包含在《伤寒论》中的。但后世明确提出“疫病”的概念,还是一种进步,是对仲景之学的继承和发扬。
现在再回到大黄的话题上来:
用大黄治疫,始见于《元史·耶律楚材传》。其时元军南下,军旅中出现疫病,耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病?《元史》说是“土疫”,五行中脾胃属土,可知是消化系统染病。其后若干年,在《丹溪心法》中,有“人间治疫有仙方,一两僵蚕二大黄”的记载,丹溪不以外感病见长,这张方子,是否与《元史》上述记载有关,就不得而知了。
明代吴又可在《温疫论》中提出,大黄之用,本为逐邪,邪热是疾病的本质,结粪只是邪热内结的现象,所以不能等到结粪形成才用下法,贵乎早用大黄,频用大黄。当然他也分表里,但温疫热变甚快,初起一二日,服达原饮一服,早晨还苔如积粉,中午苔就可能变成黄色,这是邪毒传胃,这时就要在方中加大黄了;午后舌黑生刺,鼻如烟煤,便当急投大承气汤。这样的认识,别开生面,是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时,多用此法。
石某,男,40余岁,在春耕会议期间患流行性感冒,发作性憎寒发热,身痛如被杖,无汗,舌红,舌苔白腻,脉滑数,曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿,邪伏募原,予达原饮(厚朴、草果、槟榔、知母、黄芩、赤芍、甘草)一剂,当晚服药1次,次日晨突发寒战,舌苔由白腻转为焦干,厚如积粉,此热盛劫津之象,加入大黄15g,葛根、柴胡各15g,羌活12g,一服即腹中雷鸣,再服即得畅便2次,汗出如渖,臭秽难闻,寒热身痛皆愈,表解里和而安。
但是,需要指出,吴又可治疫,并非如沈先生所说“有邪必逐,除寇务尽”,更不是只知道一味用大黄猛攻,而是视具体情况而定,表里虚实还是要分的,不能攻者即不攻。如他说初起“邪不在里,下之徒伤胃气”,“愈后大便数日不行,别无它证,此是三阴不足,此致大肠虚燥,此不可攻”。强调逐邪,然亦必因证而施,这才是“符合科学道理的”。
近至近代,江西肖俊逸(人称肖大黄)善用大黄治疗肠伤寒,上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒,主以攻下,应下即下,以大黄、黄芩、黄连为主,且一直服至热退为度,若热虽退而黄苔未化,亦须继续服用以防“再燃”。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病,对钩体温黄(黄疸型)热重于湿,高热持续,黄疸不退之重证,主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄,获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的“少尿期”,以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、猪苓、桃仁、牛膝,一般2～3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。
4.大黄用于急性感染性疾病;
大黄可用于多种急性感染病疾病,如肺炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、败血症、尿路感染以及细菌性痢疾等,用得恰当,效如桴鼓,兹就肺炎言之.
今人治肺炎,主张早用大黄,如江苏省中医院用麻杏石甘汤加生大黄、大青叶、金银花、紫草、蒲公英等,北京西苑医院用清肺液(大黄、黄芩、赤芍),友谊医院用肺炎泻热方(大黄、玄明粉、甘草、玄参),据大宗病例报告,效果很好,尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎,往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。
我学习这些经验之后,有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学“风温”范围,初起病在肺卫,“卫之后,方言气,营之后,方言血”,其中一部分可以依照这样的证治规律而获效,但更多的患者,初起卫分证多不明显或极短暂,一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证,这显然不是“在卫汗之可也”能解决问题的,这是温热伏邪又挟痰热的表现,因此不同于一般的风温肺热,一开始就要用苦寒直折,佐以清热化痰,甚至通腑泻热,这时及时合理地使用大黄,就是合符辨证论治原则的,是“有是证,用是药”的,而不是把大黄视作抗生素,在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当?盼同道指正之。
兹录我的一例重症肺炎治验:
林卫仪,女,8岁,住荷兰埃因霍温大学医院,因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆,病不见轻,其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊:高热,神昏,抽搐,痰声如曳锯,隔着玻璃窗也能听见,颜面潮红,额有微汗,舌红,苔黄腻,脉滑数,此痰热壅肺之重证,拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g,黄连6g,黄芩6g,焦栀子6g,全栝楼10g,猴枣粉0.3g(二次冲),钩藤10g,川贝3g,石膏30g(先煎),羚羊角丝10g,前胡3g,石菖蒲3g,桔梗3g,鱼腥草10g,1日1服,分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次,再剂加芦根30g,鱼腥草加倍,热退喘平,抽搐亦止,患儿第3天即进入普通病房。
5.止血圣药
大黄止血,早见于仲景《金匮要略》泻心汤证,此方实即大黄黄连黄芩泻心汤,治疗热邪内炽,迫血妄行之吐血衄血,方中主药即是大黄,不仅可用于吐衄,咯血、便血、尿血、妇女崩漏,只要是实热出血,大黄皆有殊功,且大黄止血而不留瘀,故唐容川《血证论》称之为“圣药”。
我多年来用大黄治疗支气管扩张或肺结核大咯血、鼻出血、胃溃疡吐血、便血、痔血,也都收到较为理想的效果。
患者陈林,男,18岁。因肺结核进展期、肺出血,住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次,每次约50～100ml,已5天,总失血量约1800ml,曾用维生素K、维生素C、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药,血未能止。我诊其脉,弦数有力,舌红苔薄黄而干,面赤,口鼻气热,干咳,胁痛,大便色黑而硬。证属木火刑金,用大黄黄连黄芩泻心汤加味,1剂血止。
由这个病例可以看出:大黄止血,用之对证,其效立见,然必“先议证,后议药”,不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即“阳虚者阴必走”(杨仁斋语)的出血、脾失统摄的出血,均非大黄的适应证,误用之则祸不旋踵。
6大黄是气分药还是血分药
判断一味药是气分药还是血分药的标准,除了一般的形、色、气、味外,主要还在于药的功效,而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药,“凡病在五经血分者宜用之”(李说的“五经”即足太阴、手足阳明、手足厥阴)。他还说“若在气分用之,是谓诛伐无过矣”。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之,大黄入血分固然有理,如仲景名方大黄 虫丸、下瘀血汤都可以作为依据,但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸,主治皆在气分。考诸文献,《神农本草经》既谓大黄“下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚”,又谓大黄“主留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化湿,安和五脏”,明明白白地表明大黄既入血分,又入气分,李时珍所言未必恰当。为什么“在气分用之”就“诛伐无过”?无非强调大黄是血分药,故在气分者不可用也。如果真如他所说,那么大、小、调胃三承气汤将置于何地?攻下热邪与燥屎又怎么会是“诛伐无过”?胃火上冲,食已则吐,仲景用大黄甘草汤,你说是治气还是治血?滚痰丸用大黄黄芩泻火,礞石坠痰,沉香行气,与血分竟完全无涉,也是“诛伐无过”吗?
读古人书,不要作古人的奴隶,孟子说“尽信书则不如无书”,也就是这个道理.
7.叶天士治温病不轻用大黄.
叶天士是清代温热学派的领袖,惜生平无著述,《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者,反映了叶氏的温热学理论和经验。
叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎,就是其他苦寒药,也反复告诫,不可轻投。他虽然指出“三焦不从外解,必致里结,里结于何,在阳明胃与肠也,亦须用下法”,但温病与伤寒不同,特别是“吾吴湿邪害人极广”,“多湿邪内搏”,故下之不宜猛而宜轻。“邪已入里,表证必无,或存十之一、二”,当下者“亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄舌,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等,说“如”,而不言“与”、“宜”或“主之”,所用的药中也不提小承气汤的主药大黄,都可以看出他在用不用大黄上的态度,而其之所以反复论舌,也在表明哪些情况可用,哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》,温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案,竟无一例用大黄者。沈自尹先生说:“清代名医叶天士,在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是‘最要紧者莫过于验舌’,‘若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄’,他认为‘湿热病者不论表邪罢与不罢,但兼是证,即可用大黄泻之’”。叶天士没有说过这样的话,不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的?
正是因为叶氏治疗温病用药轻淡,即当用大黄等苦寒药时也不用,所以遭致姜春华先生尖锐的批评,他说:“我们看清代许多名医医案,治疗温病(包括湿温)险证百出,令人惊心动魄,其效果之所以不佳,正是受此老之教,清淡如儿戏。”据说,沈院士曾经和姜老共事过,不知他听到过这些话没有?要是知道,那就不会把上述“均可用大黄”,“即可用大黄下之”这些话加在叶天士头上了。
8.大黄的用法用量
大黄的用法有很多讲究:单味开水浸泡或只煎一、二分钟,则力锐,与其他药同煎则力钝。脑出血昏迷病人,水入则吐,腹胀,不大便,舌红,苔黄而干,即用前法,分作2杯,先服1杯(约100ml),腑气若通,另一杯即不用,不通,再服第2杯,无不在二、三小时内排出稀溏便,久煎则无此作用。此类病人,虽属邪实,毕竟正虚,用大黄要谨慎,正所谓“偷营窃寨,可一而不可再”。肺胃实热,咯血吐血,用大黄粉吞服效果优于汤剂。大黄用酒炒则利于行。头面之病,亦多用酒炒,《用药法象》说“大黄之性沉降,酒炒则可上升,如鸟巢高巅,射而去之”。大黄用醋炒,缓消瘀血,且服后无腹痛之弊。小剂量(2g以下)醋制大黄装胶囊中吞服,有通便、健胃降脂、轻身减肥作用,气虚人、老人、妇女可配以一定比例的生晒参或红参须。1992年我在马来西亚工作时,曾拟此方,许多华侨朋友服后反映不错。
至于大黄炒炭用,实无深意,古方十灰散用之,大黄炭的作用无非收敛止血。而吐血、衄血、咯血之由气火上冲莫制者,用大黄炭则无效,必得生大黄苦寒沉降以直折之;阳明里结痞满燥实,也不用大黄炭,必得生大黄配枳实、厚朴、芒硝,通利荡涤;至于癥瘕积聚、恶血瘀滞、黄疸、癫狂、疮痈、跌打损伤,亦皆宜生用,或酒制、醋制,炒炭则气味俱失,欲用它拨乱反正,岂能有效?曾治一人大咯血,用生大黄得效,改用制大黄后,其火又炽,血不得止,不得不再用生大黄。
大黄用量,因人而异,因证而异,有的人用15～20g可能毫无动静,有的用3～5g即大泻。如本市农科院刘仁玉老太太,患急性阑尾炎,我用大黄牡丹皮汤加减,大黄用10g,即腹泻不止;另一例张姓阑尾炎老人,用30g却腹满如故。血证用散剂,1日3次,每次3g为宜;一般感染性疾病,每剂汤药常用量为6～15g,急腹症、疫证用量可达15～30g,甚至更多一些。一般说,用大黄都要中病即止,即《内经》所谓“大毒治病,十去其六”,“衰其大半而止”,如急腹症大便秘结者,可重用大黄、芒硝,而得效后大便溏泄者,就要减少大黄之量,泄得厉害的,则停用大黄。胆囊炎、胆石症患者当用大黄,一般也多采取“打打停停”的战术,片面地强调“除恶务尽”,其实很不科学,不顾正气,一味蛮干,肯定会出问题的。