医门凿眼 之 咳嗽论治

常人偶尔咳两声,吐几口痰,那不叫病,是一种正常的生理现象。肺是与外界相通的,叫“喉通天气”,空气中的精华就是氧气被人体吸收利用了,而含有的废物人是不需要的,那就天生的有个保护机制,通过气管产生粘液来吸附它,随着咳嗽动作排出体外。养生保健不是提倡早起深呼吸,自主咳嗽以排痰,清清肺,亮亮嗓吗,特别是现在的空气污染重,又有一大批爱抽烟的人,这样的咳嗽对身体的保护尤其显的重要。如果因为其他的原因造成咳嗽加剧,或是干咳无痰而不止,或是痰液过多而不尽,超出了正常咳嗽的程度,就叫病了。中医认识疾病的观念和现代医学有所不同,是以人的感官为主要的,有常就有变,疾病和健康是个相对的慨念,矛盾是对立统一的。这样说在平时就看得出来,你不舒服了到医院查查,不一定能查出什么问题来,本来感觉很好,检查身体却和标准有误差,到底以哪个为准呢?中医是以人为标准的。

导致咳嗽的原因很多,以人的正常状态为标准来衡量,如何解决这个变,我觉得咳和痰是两个关键点。常见咳嗽不止而无痰的,越是止咳越是不止,而用药使有痰液排出,咳反而减轻了。若痰液过多而咳嗽不止,用药使痰液减少,咳也渐止了。处理好咳与痰的关系,咳嗽之变也就复以为常了。

凡事有因,“形寒饮冷而伤肺”,形寒就是受了外寒,扩而言之,六淫皆可为因。饮冷是内有津液不归正化,停而蓄积为饮,受内外之热煎熬而为痰。此说并非曲解经文,实是咳嗽的主要原因。人的体质有不同,平时痰少的人,多为阳热体质,痰多的人多为阴寒体质,一但受外感,也就是我们现在常说的上感,呼吸道受到炎症刺激,粘液分泌多了,实际上是保护反应,就欲咳而排出,痰过多的产生,过多的咳嗽对人就是伤害了,必须通过祛除病因而复常。有些人平时呼吸道的分泌少,受外感后正气欲抗邪,而呼吸道无痰,就不停的咳嗽来求痰,比痰多还难受,这时就要想办法来增加痰液分泌而化解矛盾。这样说去说来,像是自原其说,滑溜无准了,实际上是体现了中医的治病观念,取其中正,化变为常。

肺为华盖,就是人身上的锅盖,看真正的锅和盖(这个盖不像现在的不透气,是麦桔编的,能透气)就明白了,锅下有火,锅中有水,水开了盖下凝结有水,盖上有蒸汽冒出,用此来形象的比喻肺的功能就叫宣发和肃降。咳嗽是上逆之病,就如盖太紧气不冒出,水沸而击盖一样,这时就要揭一下盖来散散热,透透气,在治疗上就叫宣肺,盖下所凝之水给他拍拍,水珠就掉下去了,在治疗上就叫肃肺(莫钻牛角尖,取象比类而已)。鉴于此而出治,麻黄杏仁首当其任。《局方》有三拗汤,麻黄不去跟节发中有收,杏仁不去皮尖散中有涩,生甘草清热解毒又为国老坐镇,以为调和中正之官。加苏子降气,陈皮理气,桑皮泻水,茯苓行水是名华盖散,以成就肺之宣发肃降之常。三拗汤实脱胎于仲景之麻杏甘石汤,有石膏即为辛凉之剂,去之即为辛平之方。

我常取三拗汤为基方,也叫方根,随其寒热虚实而加味,治咳嗽无往而不利。治初感寒肺气郁闭,涕多喉痒,鼻塞声重,清痰不多,时有恶寒不适,舌淡苔白,或白滑欲滴,称为风寒咳嗽,取三拗汤加苏叶,多用生姜以散寒,药后微汗出即愈。若痰多咳重,就取华盖散。有人无病之时痰就多,那叫有停痰伏饮,一受外邪即咳嗽更重,常常咳痰无度,夹杂稀涎,夜不安寐,涕泪俱出,甚则小便憋出,百姓有个难听的比喻叫咳的尿滴滴声的,窘迫可知,这时用上方就感无力了。《伤寒论》之小青龙汤为的方,麻桂宣而温散以开肺闭,细辛干姜温化寒饮而止咳,半夏燥而化饮下气,妙在用五味、芍药之酸以制麻桂姜辛之散而保肺之津,炙甘草也为有制之师,调和诸药以达中正平和,加减法说喘者去麻黄加杏仁,也有深意,喘是气迫之极,痰涎冲激,呼吸无以续,必是虚者可见,降气为急务,故暂去麻黄之发散而取杏仁之降气,逆其冲激而治以安病者之苦。此是寒的治法。这一类病人少见有高热。

若其人平时体内有火或是感寒而化热,亦或是感风热而病,就要谈谈热的治法了。常见有一部分人些许受凉便感咽部不适,或轻微疼痛,就要咳嗽,也或者是感冒过后而咳,不一而定,特别是感冒后而咳者多用过抗生素,“炎”是消了,反而见咳。此等之咳多咳而少痰,或有痰而黄,甚或呛咳无痰,只是咽痒无度,这些大多是肺气过热而致,舌苔多见干而不润或微罩薄黄,还是以三拗加味。微热微咳者,加桑叶、菊花,连翘,二花,薄荷,荆芥,麻黄少用3—5克就行,咳重痰少加枇杷叶以肃肺,微渴者用炙杷叶以润肺,再减少麻黄用量甚至不用。如果痰多甚至黄稠,可用化痰的药,首选瓜蒌,胸闷不适用皮,大便干用子(微炒,务必打碎),还可用蜜炙紫苑,此药化痰降气,清肺泄热,开肺气郁滞,善解风热所致之咳,若咽痒呛咳为风,喜用大力子,蝉蜕以祛风止痒,若干咳无痰,是肺燥了,加麦冬润肺,桔梗开提,痰生咳自减。有几个要点要说明一下,有表必须解表,痰多不用麦冬且肃肺(也就是止咳)不可过早,无痰干咳必用桔梗。咳嗽的辨治甚为微妙,用药务必精准,还是那句话,权衡咳与痰孰轻孰重,就掌握了辨治要点。

还有一点问题,就是平时无感常咳之治。古人常说“脾为生痰之本,肺为储痰之器”,也就是说脾虚了,津液不归正化,蓄积为痰、为饮,也就是前面说的停痰伏饮,不可能去常吃小青龙这样的治急之方吧,探本求源在于脾。脾健则运,水湿不停,无湿则痰饮无由以生。说一个我常用的方子。白条参10克 茯苓15克 法半夏10克 炙甘草10克 橘红10克 炒白术10克 炒薏米10克 桔梗6克 杏仁6克 是六君子的加味方,可以常服。方意我就不解了。

歌曰:肺气上呛咳嗽生,辨析寒热为根本;
只取三拗辛平方,寒热可用俱适当;
杏仁甘草和麻黄,宣肃肺脏以复常;
风寒束表痰稀清,若夹伏饮小龙平;
桑菊翘荷透肺热,大力蝉蜕咽痒择;
痰滞不化求蒌桔,降气还需紫杷叶;
宣肃二法常并用,燥咳要加麦门冬;
脾湿不运生痰饮,六君加味有法柄。