湿温病的三焦辨证

第6版《温病学》教材,在湿温病篇,在治则治法中强调了三焦气化理论,但在证治分型时,却没有以此为纲领,不免让人产生一种有头无足的“悬空”感,本文就此进行补充分析。

一、对三焦与气化概念的分析

(一)“三焦”产生的历史

1.1“三焦”一词最早见于《内经》。《素问?灵兰秘典论》“三焦者,决渎之官,水道出焉”,是水液运行的通道。《难经?三十一难》“三焦者,气之所始终也”,是气升降出入的通道。《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能,“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。内,难中详细描述了三焦的功能,它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道,是最早,最系统地对三焦生理功能的表达。
1.2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。他首曰上焦,指疾病的初期,次曰中焦,指疾病的极期,尾曰下焦,指疾病的后期,使温病三焦辨证初露倪端。
1.3罗天益杂脏腑辨证的启示下,阐发了三焦寒热病症的辨治,提出“三焦分治”理论。他认为三焦为“无起之别使”,具有荣灌周身,和调内外,宣上导下的作用。提出“饮食过节,肠胃俱实,胃气不能腐熟,脾气不能运化,三焦之气不能升降,故成伤也”。其理论方药尚不完备,对后世有启发。
1.4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法,系统的阐述了温病三焦辨证的理论。他认为温病的


(二)三焦的生理

对于三焦的内涵,历代医家争论不一,这里仅对其生理功能进行论述。

1.1气道三焦
三焦是阳气运行的通道,主持诸气,总司全身气机和气化。《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述,认为三焦乃“人之三元之气也,总领五脏六腑,营卫经络,内外左右上下之气也,三焦通则内外左右上下皆通也”。张锡纯言“人之一身,皆气所撑悬也,此气在下焦为元气,在中焦为中气,在上焦为大气”。可见,三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。

1.2水道三焦
三焦又具有疏通水道,运行水液的作用,故称水道。《内经》“三焦者,中渎之腑,水道出焉”。虽然,全身的水液代谢谢是由肺、脾、胃、肾、膀胱等多脏协作完成,但都须经“三焦”这个通道进行升降出入。三焦在机体从上而下,形成一条“水道”,联系协调各脏腑共同完成水液排泄。
1.3功能的统一性
水液的代谢谢运行依赖于气的升降出入,而气的升降出入又推动了水液的代谢谢,因此三焦这两个功能是相辅相成的。

(三)气化湿化说是宣肺燥湿法的理论依据

湿热病邪是湿邪与热邪两种邪气相结合而形成的一种致病因素,所以在治疗时应着重解决湿与热的矛盾,使湿热两分,一以祛湿,一以清热,使得湿邪“不与热相合,则势必孤矣”。湿邪为质阴有形之邪,六淫之中最易阻遏气机,损伤阳气。湿热之邪致病的过程中,气机失调是人体正气方面的最主要病理改变。因此,祛除湿邪,恢复三焦所属脏腑气机的正常活动是湿热病治疗中“扶正”的最重要任务。湿邪阻遏气机,祛除湿邪则气机得畅;气滞湿停,通畅气机是祛除湿邪的必要条件。清代柳宝诒说:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,热从气化,庶几湿热无所凝结。”

叶天士在《湿热论》中为治湿确立了“通阳”的法则,指导后人使用各种方法祛除湿邪,疏通三焦,解除湿邪对气机的遏阻,达到宣通三焦阳气的目的。三焦为水液运行的通道,主持诸气,故调畅三焦必须先要化气,解除三焦气机之壅遏。

三焦之中,中焦是全身气机水湿运化的枢纽,湿热病邪侵袭人体之后,往往“直趋中焦”。《素问?脏气法时论》云:“脾苦湿,急食苦以燥之。”权衡湿邪与热邪的比例,湿重于热时,可苦温燥湿,兼以清热;热重于湿时,可苦寒清热燥湿‘湿热参半时,则可苦温、苦寒并用。中焦之湿得到燥化,热邪无所依附,湿热之邪得以两清,脾胃气机就会升降复常,功能得到恢复。无论是湿重还是热重,其着眼点都在于化中焦痰湿,复脾胃之运化,助气机升降。中焦畅则三焦和,如此正吴鞠通《温病条辨》所讲:“治中焦如蘅,非平不安。”

二、湿温病的三焦分论

(一)湿温的病因
有关湿温病的记载,最早见于《难经?五十八难》“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,并载其脉象为“阳濡而弱,阴小而急”。随后,历代医家亦有阐发,如晋?王叔和认为其病因为“常伤于湿,因而中 ,湿热相搏”,直至金元时期,对于湿热性温病的认识仍未能脱却伤寒的范围。至清代,对于湿热温病的产生和原因,叶天士强调内湿,外湿互引。外湿的形成,与季节、气候、环境等密切相关;内湿是湿热温病形成的内在因素,多与体质、饮食等相关。薛生白在《湿热病篇》中说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪”,强调内湿、外湿共同致病的互为条件性。吴鞠通亦云“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿”。由上可知,湿温病的发生,主要因素为外感湿热病邪,内与脾胃功能状况及素有内湿有关。

(二)湿温的病机
湿热为病,易壅遏三焦,阻滞气机。湿热病邪除了与其他温邪一样具有“热”的共性外,还有“湿”的个性。湿热病邪从口鼻或皮毛而入。外邪侵犯皮毛,导致腠理闭塞,卫气郁滞;从口鼻入,易犯肺。其病机关键在于湿遏卫阳,肺失宣降。
湿热留恋气分,病变渐趋中焦。亦如章虚谷所言“湿土之气,同类相召,故湿热之邪虽使外受,终归脾胃”。湿热病邪虽以脾胃为藏身之所,但由于湿为阴邪,易于阻遏气机,具有蒙上流下的特性,必然影响到上中下三焦的气化功能,而出现上焦肺失宣肃,中焦升降失司,下焦湿郁气阻等三焦气机壅遏的病理变化。湿热病邪内阻,气机运行失畅,郁滞难行,气机阻滞,不但使外感之湿热难以消散,且体内正常的水液代谢谢亦受障碍,湿从内生,热亦内生,湿热相合,更加缠绵难祛。

上焦

肺主气,司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,居上焦,是人体脏腑中位置最高的脏器,素有“华盖”之称,故湿热之邪袭人多由口鼻或皮毛入。叶天士言:“温邪上受,首先犯肺。”薛生白说:“湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。”因此肺是上焦脏腑中与湿热病关系最为密切的脏器。“肺主一身之气”,为水之上源,为津液运化的源头,主通调水道,人体内的水湿有赖于肺气的宣发肃降功能,下输膀胱而排出体外。

湿热之邪处感人体,易阻滞气机,致腠理闭塞,卫气郁滞,以至出现了气机宣降功能失常,亦会出现津液运化失常。除可见胸闷,脘痞等必有之侯,还常见恶寒,身热不扬,头痛,眩晕等湿郁上焦的卫表之侯,此属卫气同病。另外还可见小便不利,涩痛等症状。

因此在湿热病的治疗中,调理上焦尤其是肺脏的气机是一个关系到治疗全局的问题。古代温病医家很早就认识到了在辨治湿热问题上重视开宣上焦的问题。叶天士早具慧眼,治湿重开肺。立“三焦病,先治上焦,莫如治肺,以肺主一身之气也”之论,提出了湿热症“开上焦,从肺论治”之法。石苇南则确言“治法总以轻开肺气为主,肺主一身之气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化”,“湿热治肺,千古定论也”。吴鞠通所言“宣通三焦法,仍以治肺为主,盖肺主气化,气化则湿热俱化。”“气化湿亦化”是湿热温病治疗的主导思想。对于上焦来说即通过开宣肺气使气机通畅,使肺气气化功能恢复,湿邪则得以祛除,热无所依附亦随之而去。宣可舒展气机,疏松腠理,顺应正气抗邪之势,有利于湿邪外达。调畅了气机,邪有了出路,故病愈。

对湿温处起之邪阻遏卫气治疗虽用开上之法,因病邪偏于上焦,故以宣肺气为主。用药主以芳香散湿之品以宣散湿邪。常用藿香,佩兰,大豆黄卷,白豆蔻,荷叶等,同时配以宣展肺气之品,如杏仁,淡豆豉等,以取流气化湿之效,如湿中蕴热,则伍以竹叶,连翘,黄芩等清轻之品。其中杏仁苦,微温,归肺,大肠经,能宣肺下气,以宣发为主而兼见肃降之功。其宣肺作用平稳,副作用少,为湿热病中最常用的宣肺药物。如三仁汤,宣痹汤中均以杏仁“开肺气之先”。桔梗苦,性辛,平,归肺经。可宣肺气,利咽喉,祛痰排脓。配杏仁升降相因,宣通肺气。藿香辛,微温,归肺经,方向宣肺作用效果好。

湿热之邪遏卫气阻气机之卫气同病方剂宜用芳香宣透之剂。宣肺化湿,如三仁汤,藿朴夏苓汤。三仁汤是宣肺化湿的代表方剂,为《温病条辩》治疗湿温第一方。吴鞠通谓之“轻开上焦肺气,益肺主一身之气,气化则湿亦化也。”方中杏仁宣开上焦肺气,白蔻仁,厚朴,半夏芳香化湿,燥湿理气。生苡仁,滑石,通草淡渗利湿,合用竹叶轻清宣透郁热。藿朴夏苓汤则化湿兼以宣透,合以淡豆豉加强宣表透邪之效。杏仁宣开肺气,气化湿邪易化。厚朴,半夏,蔻仁燥湿化浊,疏利气机。生苡仁,猪苓,赤苓。泽泻淡渗利湿。全方上、中、下三焦同治,可使表里之湿内外分解。

邪在上焦,遏阻肺卫,此时以宣肺为主,选用这宣展肺气之药,如杏仁,桔梗,藿香等,因势利导,可以辅助以燥湿健睥之品,共同恢复肺的宣发肃降功能,使三焦之上达于通畅,才可使湿热病邪或从上或从外或直接或间接地由体内祛除,从而充分地体现了温病宣气祛邪的原则。

中焦

中焦脾胃为清阳之源。脾胃为水谷之海、气血生化之源、气机升降之枢纽。胃受纳主降,脾运化主升,共同完成饮食物的消化吸收,并由脾将吸取的营养精微上升输注于非敷布全身,即为升清阳。如《张氏医通》所言:“脾气上升即为清阳。”《灵枢?动输》:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽上走空窍,循眼系入络脑。”脾胃健则气血充沛,清阳上达,清窍通利;脾胃虚弱则清阳升发不及,空窍失养,或运化失职,水湿淤滞,化生痰浊,窒塞空窍。正如李东垣有曰“脾胃虚则九窍不通络。”

(一)、中焦是气机升降枢纽

在人体各种生理活动中,全身气机是最为关键,为各种生理功能和生理联系之基础。而在气机升降出入的表现形式中,以气机升降运动更为主要。其中,脾胃的气机升降对人整体的气机运动至关重要。中焦脾胃是气机枢纽。

脾胃居人体之中,脾主升清,脾宣生则健,胃主通降,胃以降为和。朱彦修言:“脾具坤静之体,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴生,而成天地之交泰矣。”中焦脾胃是人体气机之枢纽,人体气机要通过脾胃这个枢纽来实现。中焦气机通畅,肺气得宜,肺气得疏,心火得下,肾水得上。可见,脾胃合德,升降有度,枢机斡旋,生化无穷。脾胃气机通畅是人体各项生命活动正常运行的关键,也是一种对全身气机的调解。“肝主升,肺主降,……心主动,肾主降,……静藏不致于枯寂,动泄不致于耗散,升而不致于浮越,降而不致于沉陷,则属脾中和之德所主也。故曰脾胃居中,为上下升降之枢纽。“(《医碥》)

(二)、气机失于通畅则疾病丛生

王孟英认为:“人气以成形耳,法天行健,原无一息之停。惟五气外侵,或七情内扰,气机愆度,疾病乃生。”又谓“人身气贵流行,百病也有愆滞。”湿热病邪侵袭人体,邪阻气机,气机失畅。邪在卫气,郁遏气机。若卫阳被郁,卫表失和。邪阻气分,影响各脏腑气机失调而失去正常功能,脾胃受病则升降失司,升降失司则疾病丛生。只有迅速恢复中焦气机,脾得升清,胃得合降,气血津液才能正常化生和输布,糟粕才能得以从体内排出;脾升清以养五脏,才能补五脏之虚,正气充实才能驱邪外出。胃主降,浊气随六腑的传化而排出体外。

(三)、中焦气机对上、下二焦有重要影响

1.对上焦的影响

(1)肺 肺与大肠相表里,肺气肃降,有助于大肠传导功能的发挥;大肠传导功能正常,又有利于肺气的肃降。中焦气机通畅,肺热易清又不易邪传中焦。如治疗邪热壅肺,须视大便有无而酌加大黄等通腑之品,保持大便畅行,腑气通畅,肺热易清也少传变。反之,夫妻不通,影响肺的肃降,肺热不但不清,热移胃肠则胃热炽盛或肠热下利或阳明热结等。
(2)心 中焦脾胃气机是无脏气机之枢纽,故可认为脾胃气机升降是主持人体神志活动的关键。若中焦气机受阻,则脏腑气机不畅,日久必会影响中枢,如阳明热结证见神昏谵语,热闭心包兼阳明腑实,腑实不出机窍难开。因此在神志病变中,中焦气机紊乱是广泛存在的,甚至是主要致病因素。故使中焦气机通畅,则邪热易清,热毒易除,神志症状亦可改善,疾病向愈。

2.对下焦的影响

吴鞠通谓:“温邪久羁中焦阳明阳土,未有不克少阴癸水者。”温邪在中焦停留日久,则传下焦,谓之土实则水竭,损及肝肾阴液出现危重症候。中焦病及早施治,也是对下焦温病的预防,正可谓保持气机通畅而邪去正自安。

湿邪久停,渗流下角,下焦壅滞,气机不利,肾失气化则肢体浮肿,腰膝酸软;湿热下注膀胱则尿少而黄;湿热壅滞于肾,肾失封舱,精微下流,可见蛋白尿;湿热毒邪下注,影响膀胱漆画,发为淋病。

(四)、湿温病变以脾胃为中心
湿温病变以脾胃为病变中心,叶天士指出湿伤脾胃、湿郁脾胃之阳。薛生白称:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”湿为阴邪,其性重浊黏腻滞,易成形而阻滞气机,若夹湿邪积滞,中焦更为壅塞。湿困中焦,壅塞气机,是湿温病最主要的病机。

(五)、中焦脾胃湿热的治则与用药
历代医家在湿温病的中焦证治上均重视宣畅气机,如吴鞠通重视脾胃的作用,创立的三焦俱损、先建中焦的理论观点。
在湿温病的发展过程中,湿邪与热邪往往有所偏颇,从而形成湿重于热、湿热并重及热重于湿三种类型。

1. 湿重于热
治则辛温开郁,芳香燥湿
常用药 半夏、苍术、白蔻仁、草果、厚朴、大腹皮、陈皮、白术
上述诸药中,半夏、苍术、白蔻仁、草果性属辛温,共奏辛开之效;而厚朴、大腹皮、陈皮、白术性属苦温,以产苦降之功;二者相配,辛开苦降,升降相因,则中焦气机得畅,疾病乃去。

2. 湿热并重
治则苦寒清热燥湿
常用药 黄芩、黄连、栀子
上述诸药,黄芩主清上焦,黄连主清中焦,栀子清三焦之热,可根据具体症状运用,
使热除而气顺。

3. 热重于湿
治则清阳明之热,兼燥太阴之湿
常用药 湿膏、知母、苍术等
上述药,石膏、知母清热燥湿,苍术健脾化湿,各药相因则脾胃功能得复,脾气得升,胃气复降,则疾病自愈。
中焦脾胃气机在湿温病的形成、发展、传变等过程中均起着十分重要的作用,调理
脾胃气机,恢复脾胃的正常升降的功能,是气机运行畅达,是治疗湿温病的关键。
下焦:膀胱居于下焦。
《素问 灵兰秘典论》有云“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱中的水液则是从胃肠道,主要是从小肠,经三焦之腑渗入膀胱的,渗入膀胱的水液,经肾气和膀胱之气的蒸化作用,又称气化作用,将其中可再利用者回吸收,剩下的则是尿液,由肾气和膀胱之气的激发和固摄作用调节排泄,故膀胱的生理功能就是贮存水液和排泄尿液,如《灵兰 本输》云“三焦者,中渎之腑液,水道出焉,属膀胱”;《灵枢 经水》亦云“足太阳外合清水,内属膀胱,而通水道焉。……手太阳外合淮水,内属小肠,而水道出焉。”皆论证“通调水道,下输膀胱”。

下焦特殊的生理功能决定了若湿热之邪弥漫于下焦,湿浊下注,泌别失司,结在膀胱,则小便不通,癃闭难行。《儒门事亲》说“凡治湿,皆以利小溲为主”。利小便通阳这是湿病通阳的主法。《金匮》湿病篇“湿痹之后,小便不利,大便反快,但当利其小便”。湿阻于中,阳气不通,所以小便不利,治当利其小便,小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹亦除。

《素问 至真要大论》指出“湿邪所胜,平以苦淡,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之”,故药物当用芦根、滑石、通草、车前之属甘淡渗利之物,切不可用温燥之品,后者虽有化湿之功,却有助热伤阴之弊,于湿温不宜。纵览诸家之治,以五苓散为首方。如薛雪云“湿热之邪仍结……宜五苓散去术加滑石”。吴塘则认为“太阴之气不运,以致膀胱之气不化,故小便不利,四苓辛淡渗湿,使膀胱开而出邪……通利三焦而行太阳之阳气,故五苓散亦主之”。石寿棠也说“湿温者……小便不通……佐以利湿分消……五苓散之类”。盖分利则与热皆从清道出,邪有出路。五苓散方出仲景的《伤寒论》,由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成,有通阳行气利水的功效。“淡味渗泄为阳” 二苓甘淡入肺,而通膀胱为君;“咸味涌泄为阴” 泽泻甘咸入肾膀胱,同利水道为臣;“益土所以制水” 故以白朮苦温,健脾去湿为佐;“膀胱者津液藏焉,气化则能出矣” 故以肉桂辛热为使。热因热用,引入膀胱以化其气,使湿热之邪,皆从小水而出也。:“五苓散为中焦淡渗健脾之剂,能恢复脾的功能,使脾阳振而吐泻止,而小便始利,非小便利而后吐泻方止。多饮暖水,是补充失去之津液。”从另一层面解释了五苓散的主证病机,扩大了五苓散的运用范围。是曰:立足中州,用五苓。五苓散由五味药配伍而成全方共奏健脾利水,通阳化气之功,兼以解表。本方去桂,名四苓散。东垣曰:“渴而小便不通者,热在上焦气分也,宜四苓散加山栀、黄芩等药,以分利之。”其具有利水渗湿的功效,用于水湿泄泻,小便不利。若里有湿而人燥渴,用四苓以滋之。

例证:秦某,男,8个月,1990年5月20日就诊。患儿于4个月时发现阴囊肿大,且逐渐加重,伴尿频而清、大便溏薄。曾用中药熏洗月余,未见好转。查体:阴囊内有光滑的囊性肿物,扪之不痛,透光试验阳性。舌质淡,苔白,指纹淡红。证属肾气不化,水湿下注所致。故治以温肾化气,利水消肿之法,遂以五苓散治之。处方:茯苓10g,猪苓l0g,泽泻6g,白术5g,桂枝5g,。水煎服,每日l剂。服药7剂,阴囊内水液明显减少;继服7剂积液消失而愈。随访1年未见复发。 辜丸鞘膜积液中医称"水疝"。其发生主要由于先天不足,肾的气化不利导致水液下注。五苓散中桂枝能温阳化气;茯苓、猪苓、泽泻利湿消肿;白术能健脾燥湿;,肾气得以温化则水湿自可消利。

然而,膀胱之气化又与肺脾肾等息息相关,正如《医学读书笔记》所说“肺经之气化,则膀胱之气亦化,满而后出,虚而复受,不然虽满而不能出也。”宣肺气以利小便的“提壶揭盖”法便是气化则水行的典型范例。就宣肺,上焦已论述,在此不必赘言。

五、综述
“治湿不分三焦,非其治也。”《医林绳墨——湿》。但各脏腑不是孤立的,而是协作运转,共同完成气化功能。开上焦,有助于利中焦之气;枢转中焦又有宣上导下之功;开利下焦,使湿有出路。因此,应轻宣,开泄,芳化,淡渗诸法合参,辛开肺气,健运脾气,渗利膀胱,即启上闸,运中州,开支河,此为良法。
肺主一身之气,通调水道,轻开肺气,肺气宣化,湿邪自化,临床上常用杏仁,桔梗,枳壳轻清流动之品;健运中州,使上下之气宣畅,常用蔻仁,藿香,佩兰,厚朴,半夏等芳香化浊,燥湿理气之品;渗利膀胱,选用薏苡仁,猪苓,茯苓使湿邪从下而解。