中草药肾损害预防措施

中国药学会对《中国药学杂志》1984-1996年刊登的有关药物不良反应的文章进行综合分析,在所报道的1551例不良反应病例中,抗微生物所致者佔首位(65.8%),中药不良反应佔第二位(3.8%)。而根据对国内各类医学期刊文献的不完全统计,20世纪90年代国内学者所报道的中药不良病例数近5000例,较50年代以前报道的26例上升了近200倍。

1、药物性肾脏病

是指在药物治疗过程中,肾脏由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致的肾脏病或肾病变,是药源性疾病的一部分。

2、马兜铃酸肾病

因长期或过量使用含有马兜铃酸成分的中草药而导致肾小管—间质病变者,国内学者认为应称之为「马兜铃酸肾病」,但随茯膍s的深入,肾损害是否为马兜铃酸、马兜铃酸代谢谢产物还是其他伴随成分所造成,目前还未搞清,也无明确的诊断标准。

在我国传统中草药中,有数十种植物类药材含有马兜铃酸类及马兜铃内醯胺类成分,其中被中国药典收录或由卫生部、国家药品与食品监督管理局等批准药用的药材包括已知或怀疑含有马兜铃酸的药材有:马兜铃、关木通、天仙藤、青木香、广防己、汉中防己、追风藤、寻骨风、淮通、朱砂莲、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、寻骨风、背蛇生、假大薯、蝴蝶暗消、逼血雷、白金果榄、金耳环、乌金草等。

此外,个别非马兜铃科马兜铃属植物药材中也发现含有极少量马兜铃酸类成分,如北细辛和华细辛。

药物性肾损害的分类

1、直接损害肾小管:

很多引起肾损害的中草药,是直接损害肾小管上皮细胞,甚至发生广泛的近曲小管坏死,导致急性肾衰竭、尿毒癥,甚至死亡。但坏死的肾小管有很强的再生能力,若能及时抢救,常可完全康復。常见的中草药有苍耳子、鸦胆子、白果、蓖麻子、马钱子、雷公藤、斑蝥、鱼胆、铅粉、商陆、雄黄、轻粉、朱砂、山慈姑、木通、泽泻、蜂蜜、川楝子、汉防己等。

2、直接损害肾小球:

部分有肾毒性的中草药是对肾小球有直接的毒性损伤,损害了肾脏实质细胞,致使肾小球变性坏死,导致急性肾衰竭,尿毒癥,甚至死亡。这些药物有苍耳子、雄黄、斑蝥、雷公藤、桂皮、防己、蓖麻子、松节、牵牛子等。斑蝥小剂量可损害肾小球,中等量主要损害肾小管。

3、引起肾缺血:

有些中草药严重中毒后引起消化道反应,由于激烈的呕吐、腹泻导致水和电解质失调,血容量的降低,肾血流量的减少,肾缺血缺氧而致肾小管上皮细胞坏死出现急性肾衰竭。如商陆、臭梧桐,瓜蒂、山慈姑等许多药物在大剂量使用时会出现这种情况。

4、致溶血性反应对肾功能的损害:

海马、独活、水蛭、蜈蚣、皂荚是引起患者发生溶血性反应而加重肾功能的损害。

5、引起肾炎样改变:

部分有肾毒性的中草药是因其有毒成分及代谢谢产物在通过肾脏排泄时,对肾脏强烈的刺激,引起肾脏的损害,出现肾炎样改变。常见药物有:土荆芥、槟榔、大蒜、鸦胆子、防己、白头翁、芦荟、巴豆、牵牛子、山慈姑等。

6、引起间质性肾炎:

汉防己、马兜铃致肾损害机制为间质性肾炎。马兜铃酸肾病的突出病理表现为广泛的小细胞性的间质纤维化及肾小管萎缩,皮质浅层病变较重、皮质深层及髓质病变较轻,存在一个明显的由外向内逐渐递减的梯度。严重者肾小管结构消失。有明显的血管病变。大血管不同程度硬化,小叶间动脉、出球小动脉管壁增厚,内皮细胞肿胀,管腔狭窄。肾小球病变相对较轻,可能继发于间质及小管病变,主要为球性硬化。
药物性肾损害的原因

1、超量

2、蓄积中毒

一些排泄缓慢的药物,长期服用可致蓄积中毒。有人因心悸服朱砂1-1.5g/次,日服2次,30天累计100g,出现剧烈腹痛,频繁吐泻,少尿,无尿,抢救无效死亡。

3、误服误用

如将相思子误认为赤小豆服用,花生油中含有棉子油,将望江南子磨粉掺入米粉中食用,将马桑果当水果吃而致中毒的事件。

4、未经炮制或炮制不合要求

5、个体差异或特异体质

6、配伍不当或与酒同服

7、药不对症

8、煎药用具不当或煎法不当

如山豆根煎煮时间越长,则毒性相对越强。而有些中草药如乌头、附子、商陆等是需要先煎久煮才能去除或减轻毒性。

9、外用中药使用不当

此类药物有斑蝥、蟾皮、砒皮、轻粉、巴豆,芫花等。

10、有意或擅自服药

11、中西药联用不合理

中西药合理的联合应用,可起协同作用,提高疗效,或减轻和消除药物的毒副作用;但若配伍不当,则可起拮抗作用,降低药效,甚至产生不良反应。比如发汗解表药用荆芥、麻黄、生姜等,与解热镇痛西药如阿司匹林、安乃近等同用,可致发汗太过,甚至虚脱。服用治疗感冒的中成药(含扑热息痛)时,又加服扑热息痛,使扑热息痛的剂量过大,影响机体的系统,甚至产生骨髓造血抑制的毒性反应。如麻黄其主要成分为麻黄碱,具有兴奋心肌β受体,加强心肌收缩的作用。当与洋地黄、地高辛或氨茶硷等西药合用时,可使强心药的作用增强,毒性增加。

12、品种来源混乱

马兜科关木通含有马兜铃酸,是导致肾害的主要原因。实验证明人体静脉给药量大于1 mg/kg可导致肾损害,长时间低剂量给药可在体内蓄积。毛茛科川木通主要成分为绣球皂銎M糖鉾央F木通科木通主含木通皂铟A有利尿作用,无肾毒性。关木通、川木通、白木通3种木通并非同一品种,其有毒成分马兜铃酸含量依次递减,而误把关木通当白木通使用,难免增加产生急性肾功能衰竭的风险;而把香加皮当作制五加皮使用,就会有发生洋地黄样中毒的危险。


13、对中药毒性认识不足

对中药认识不足,把有毒药误为无毒药使用。例如:民间以为鱼胆可清肝明目,而吞服鱼胆中毒者屡见不鲜。对中药真伪不辨,而误服或误用有毒中草药。如将天仙子误作菟丝子,将生南星当作制南星、生半夏当作制半夏用等。

药物性肾损害的预防措施

1、消除「中草药乃天然药物,没有毒副作用」等世俗观念。对引起误服误食的有毒中草药,应准确阐明其毒性,防止中毒事件的发生。

2、控制剂量及疗程,避免随意改变药量、剂量。

3、防止蓄积中毒。对有蓄积可能的药物,应採用少量,间断服药的方法,减少蓄积中毒的可能。

4、询问病人的过敏史,对曾引起过敏的药物,不宜重复使用。

5、了解病人的肾功能,熟悉具有肾损害作用的中草药品种。

6、注意患者的年龄、性别、生理状态等。对孕妇、老弱、儿童及过敏体质者慎用有毒中草药。

7、严格掌握用药指徵,避免滥用。密切观察用药后的反应,注意对肾脏的毒副作用。

8、合理配伍使用中西药物。

9、严格掌握煎服法及正确的炮制方法。


(大公报)