从脾胃论用药组方谈辨证论治

徐胡吉汤

辨证论治是中医一特色,在近代教科书将其提高到中医两大特点之一后,已深入人心,成为临床用药关键,今读脾胃论一书,对此产生了怀疑。

李东垣著作较多,但代表作大都认为是《内外伤辨惑》、《脾胃论》、《兰室秘藏》三书。其中《内外伤辨惑》可看作是作者出道时作品,且当时深感内外伤不分之弊,用语最富感情色彩,重在鉴别诊断,提出内伤治疗理论和方法。《脾胃论》可视为成名一方,不少人敬仰时所写,故文章重在写明论点治疗等等,是脾胃思想比较成熟,且为亲自操刀,故可为代表作。《兰室秘藏》乃名闻天下,名利双收,弟子众多,经验丰富,不想写都被人逼,若不写但恐经验断绝,以自己点评,弟子帮忙整理的作品。脾胃论犹如现在进正高时写论文,而兰室秘藏就象国家组织编写名老中医经验,故三书互参可有不少启发。

言归正传,脾胃论之脾胃盛衰论中云:“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余,当从六气不足,升降浮沉法,随证用药治之。盖脾胃 不足,不同余脏,无定体故也;其治肝、心、肺、肾,有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。”此是文中多有类似之言,可见用升降浮沉法是东垣用药首要考虑的。接着,仍在脾胃盛衰论之后面部分之补脾胃泻阴火升阳汤作为举例用组方时,明确提出“加时令药”,在紧接下来的肺之脾胃虚论中更是举例秋燥之时令如何根据时令组方,即用升阳益胃汤,在此方之后即言“故因时而补”,由此可见,因时用药时东垣组方第二个要考虑的因素。下一论中即君臣佐使法中即是说明在考虑此二因素下即可组方了,但须注意组方时要考虑君臣佐使,接下来又谈到制方时要注意分经用药,下篇论述四禁,在宜禁论中最后一句,也就是整个脾胃论谈组方完时,用了“察其时,辨其经,审其病,而后用药,四者不失其宜,则善矣”进行总结。时、经已如前所论,病为何,参中篇之“脾胃虚弱随时为病随病制方”篇名可知再次说明了时的重要,此篇之病即我们常说的辨证论治。

再看看兰室秘藏,也有类似论述。

本书开篇之饮食劳倦门中共三论,前两论分别从饮食和劳倦两方面分别论述,和脾胃论虽有分而论之,但强调二者共同为病之后病变已有不同,可见晚年的东垣先生在这方面还是有点改变的。脾胃虚损论之第六段,“若依分经用药,其所伤之物,寒热温凉,生硬柔软,所伤不一,难立定一法,只随所伤之物不同,各立治法,临时加减用之”,说明在考虑分经用药后,因“其所伤之物,寒热温凉,生硬柔软,所伤不一,难立定一法,只随所伤之物不同,各立治法,临时加减用之”,是在分经用药后组方时当考虑的。下面论述较脾胃论中又详细不少,读者可自看后明了。
故可见东垣组方依其先后参照因素,即因素重要性例于下:
1、从六气不足,五脏升降浮沉法,或补或泻
2、因时用药
3、分经用药
4、因其所伤之物,寒热温凉,生硬柔软,所伤不一,难立定一法,只随所伤之物不同,各立治法,临时加减用之
5、辨其伤在何脏,对病用药(近似辨证论治)
6、注意君臣佐使,四禁
可见辨证论治是一个比较低的地位。

再谈东垣热中理论。饮食劳倦所伤始为热中论标题及本论中“始病热中,则可用之,若末传为寒中”一句明确提出脾胃病损时,初为热中,最后转变为寒中。至于如何转变,在脾胃盛衰论中之心热、肝寒热错杂、肺寒、肾大寒已示转变,其后更有论药,并配君臣佐使法,读者可细心体会,方可悟其真谛。因为仲景在言脾胃病时,多用太阴病篇,其用于东垣所说之寒中很好,而对脾胃病初始之热中的确不对,文中已多处言热中时用辛热辛燥之品不可,要用甘温甘寒或苦寒之品,加之脾胃病初始之热中又很容易和外感发热混淆,所以东垣才先写《内外伤辩惑》进行分别,再写《脾胃论》来说明热中是对伤寒的有寒中而无热中之补充。这就是东垣之说详于热中略于寒中的道理。伤寒中治疗寒中已经很好了,还说什么?但从治疗来说,的确只是对伤寒中“寒中”补充“热中”,从大范围来讲,还是跳不出伤寒的大圈圈。

从脾胃论可看出,后世之所以将仲景奉为医圣,是因仲景之六经是包括了疾病的大规律,后世之火神派、温病派等等,就如同东垣之说一样,是对其中一部分的补充,在进行中医诊疗时,首先是要对这个时期的病找到对应的理论,是认为是热中时就用东垣理论,外感温病时用温病理论,少阴病时用火神派理论等,在这种理论指导下进行辨证论治,否则,单纯的辨证论治是很局限的。