中医古方今用之浅析

古代药方都是医者直接或间接的医疗经验积累,其在当时的疗效是不容置疑的。但时代变迁历经数百年乃至数千年,古方是否皆适合治疗今人之病,则值得大家商榷。朱丹溪曾提出:“集前人已效之方,应今人无限之病,何异刻舟求剑,按图索骥,冀其偶然中,难矣。”此说虽非完全否定古方能治今病,且尚有责在医者以方试病,而未将古方加以正确运用之意。

然在丹溪之前,张元素即指出:“运气不齐,古今异轨,古方新病,不相能也。”倡说自然环境变异,古方不能适合今病,而自为家法。刘完素也曾说:“此一时,彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变······”故不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药,而自制双解、通圣辛凉之剂。吴又可也曾提出:“守古法不合今病”的思想,从而给温疫病另创了“达原”“三消”等新的治疗法则。张、刘、朱、吴的观点虽不免过於片面,但仍有可取之处。观时下科技高度发展,有害物质日益增多,环境污染也渐趋严重,尤其更随著人们精神压力的剧增,人类的病情亦由单一变成复杂,致使临床上往往有成方而无成病。故对於古方的运用应针对患者的病情、体质以及发病季节、周围环境等因素进行全方位的灵活变通,才不至於应验孙思邈所说的:“世有愚者,读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用”。变通古方灵活运用,亦是中医发展的重要元素之一,视历代中医流派的发展,皆是认识新病因、新病机,而创立新法则、新方药,进而扩大了中医的治疗范畴。故学者应博及医源,精勤不倦,结合自己的临床实践经验,抱持“师其法,不泥其方”这一原则,则己立之方,亦能切中病机。

古方变通的原则:

(一)临证加减临证加减是指当主证不变时,根据次要症状或兼夹证的不同,而进行加减药物以切合病情实际需要的方法。徐大椿曾言:“但生民之疾病不可胜穷,若必每病制一方,是曷有尽期乎!故古人即有加减之法。”提出了“以药为加减者”桂枝加葛根汤是也;“以药之轻重为加减者”桂枝加桂汤是也;“以两方为加减者”桂枝麻黄各半汤是也。临证加减虽可扩大临床适应证范围,但加减必须要有一定的规范,在不失原意,最好不失主药的基础之下进行加减,且每加减一味药都须针对病情,尤其加减的药物不能喧宾夺主,以期达到辨证既准,又善於选方及加减用药,使“无一药之不对证”则方效必然高。

(二)主次更换随著病情变化的需要,通过药量的调配,更换方中药物的主次地位,可产生相应的治疗效果。钱乙创制的六味地黄丸,主治阴虚证,方中重用熟地黄为君,以体现该方滋补肾阴的立意。据此,汪昂则提出:“精滑头痛,茱萸为君;小便或多或少,或赤或白,茯苓为君;小便淋漓,泽泻为君;虚火及瘀血,丹皮为君;脾胃虚弱,淮山药为君。言君者,其分量用八两,地黄只用臣分量。”此为根据主症不同而确立主药的最佳例证。

(三)一隅三反学习中医贵在触类旁通,扩展思路,以切中病情的实际需要。试以吴鞠通所制“一甲”“二甲”“三甲”复脉汤而言:“当下後阴虚而防滑脱者,则用一甲养而涩之;当阴虚而阳不潜者,则用二甲养而镇之;当阴虚而不能上济於心者,则用三甲养而济之。”养阴则一,却有涩、镇、济之不同。同一加减复脉汤,仅在牡蛎、鼈甲、龟板三种同类药物作了一些调整,其不同的作用竟如此。此虽不出临证加减的范围,但非学养与经验并富者,实不足以窥其堂奥。又如吴鞠通对叶天士“温邪在肺,其合皮毛,用清凉轻剂”的治法,结合自己的实践经验,创出辛凉平剂的银翘散、辛凉轻剂的桑菊饮、辛凉重剂的白虎汤。这些虽然是同在气分的病变,但银翘散侧重化气分之秽、桑菊饮侧重降气分之逆、白虎汤侧重清气分之燥,此举颇能尽其“一隅三反”之妙用。

(四)随证合方临床古方加减运用屡见不鲜,对於某些复杂病情者,随证合方更有其必要性。薛立斋以李东垣的“脾胃论”为其核心,重视脾胃;复遥承王冰、钱乙之说,而重视肾中的水火以及脾与肾的关系。故在其医案中,补中益气汤与地黄丸合用极为常见。再则,施今墨临床治外感,症见恶寒、无汗,但又见咽痛、咽乾等症状复杂时,常喜麻黄汤与银翘散合用。前面已述,临床上有成方而无成病,加之当前社会迅速发展,较之任何时代均为快速且多变,疾病的病情也跟随著复杂而变化,其中不乏矛盾之处。如临床上可出现阴虚兼挟水湿证、气滞兼挟气虚证等复杂病情,若想套用某古方,万万不能面面俱到。治阴虚兼挟水湿证,若单用滋阴药恐伤脾气而助水湿,单用燥湿药又恐耗劫阴液;治气滞兼挟气虚证,若单用行气药恐动气、耗气,单用补气药又恐加重气滞不行。此时病情矛盾若不太典型,或可套用古方以加减,如症状矛盾明显,惟有合方之路可取。但合方的使用,须根据病情矛盾的趋势比例而定,孰轻孰重自应分明,此来彼此兼顾又互不相妨。古代运用合方者,虽不乏其人,但均缺少指导理论。在此,私自认为可将主方视为君药,将次要方视为臣药,再以加减药为佐使,则新方成矣。