商业健康保险在新医改中应大有作为

中国的新医改是在全球经济危机下、在社会领域改革中、按照社会主义市场经济原则进行的一次全面改革,重在设计相对平衡的、兼顾公平和效率的完整体系,是一次全新的卫生医疗制度创新。新医改方案的出台,肯定了商业健康保险的地位,为商业保险的发展预留了广阔的空间。新医改是一项涉及面广、难度大的社会系统工程,需要全社会共同努力。保险业作为利益相关方之一,也应当努力承担社会责任,发挥应有积极作用,支持医药卫生体制改革,推动医疗卫生事业与经济社会建设协调发展。

对新医改的认识

2009年,中、美两国都进行了医改,可见,“看病难、看病贵”是我们共同的问题。但仔细研究发现,中、美医改的方向又略有不同、美国医改是政府不得不出面,来强力抑制市场主体的过度逐利;而中国医改则是在强调政府主导的前提下接纳市场的力量。因此,美国医改是在历次医改的基础上重新打补丁,是对医疗保险运行状态的一种修正;而中国则是在全球经济危机下、在社会领域改革中、按照社会主义市场经济原则进行的一次全面改革,重在设计相对平衡的、兼顾公平和效率的完整体系,是一次全新的卫生医疗制度创新。

(一)新医改的民生意义。新医改是党中央、国务院着眼经济社会发展全局作出的重大决策,也是一项惠及全民的重大民生工程。健康是人的基本权利,是基本民生问题,当中国人均GDP超过3500美元时,公民应有理由享有这样的基本权利。而深化医药卫生体制改革就是要逐步实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。新医改立足保基本,强调“公平性”。同时,政府承诺在2009年至2011年三年当中,为基本医疗保障制度的改革投入8500亿元。这样的重大举措在中国历史上是前所未有的,这充分说明了党中央、国务院对国情、社情、民情的深刻把握和对民生问题的高度重视,真正能够体现以人为本。这对于中国今后解决教育、住房等问题,也具有引领的意义。

(二)新医改的社会学意义。新医改是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措。新医改旨在着力解决社会反映较多的“看病难、看病贵”问题,力图从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障、公共医疗卫生服务长期薄弱的状况,扭转公立医疗机构过度趋利行为,使其真正回归,同时又尊重市场机制,以使卫生医疗资源得到更加合理的配置。如果医改取得成功,必能促进社会公正和谐,让人民更美好、更幸福、更有尊严地活着。国家的发展不仅是要搞好经济建设,而且要推进社会的公平正义,促进人的全面和自由的发展,这三者不可偏废。集中精力发展生产,其根本目的是满足人们日益增长的物质文化需求。而社会公平正义,则是社会稳定的基础。

(三)新医改的经济学意义。新医改对我国调整经济结构,释放百姓潜在消费,带动卫生领域投资,从而拉动内需具有重要的促进作用。2008年全球金融危机后,世界各国对我国刺激消费、带动全球增长寄予较高期待,但由于我国社会保障水平较低,人们出于对未来不确定性的忧虑,会谨慎消费,积极储蓄,以备不时之需,忧虑源于疾病、养老、住房、教育等。我国居民医疗支出本就偏低,加之“看病难、看病贵”、医疗机构服务发展不均衡等,新医改有助于缓解人们对未来的担忧,将逐渐释放我国居民的消费潜力,增加公民的健康资产,提升生活的安定和幸福指数。新医改除增加政府投入外,也力图实现药品从生产到患者的流程最简化。所以,将新医改放到国民经济全局来看,它不仅可以惠及医药行业,使我国的医药行业持续增长,还可以通过扩散效应带动其他相关产业的投资和增长。

商业健康保险在新医改中可以发挥独特作用

新医改方案的出台,肯定了商业健康保险的地位,如“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”;如“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

应当说,新医改为商业保险的发展预留了广阔的空间。新医改是一项涉及面广、难度大的社会系统工程,需要全社会共同努力。保险业作为利益相关方之一,也应当努力承担社会责任,发挥应有积极作用,支持医药卫生体制改革,推动医疗卫生事业与经济社会建设协调发展。

我认为,商业健康保险能够:

为新医改提供独特视角之一:是健康市场而非医疗市场。健康市场与医疗市场不同。医疗市场中,患者是需求者,医院、医生是供给者,是双边的市场,同时也是一个即期市场,以疾病为标的,如有保险介入就形成医疗保险市场;而健康市场是以健康为标的,面向所有健康和曾经健康的人群,是一个即期市场、中长期市场相结合的完整市场,如有保险介入就形成健康保险市场。理论上讲,医疗市场上,供需双方是矛盾的,医疗服务提供者得到的,正是患者所缴纳的,即便引入商业保险等第三方参与,无非是改善了信息对称性,但依然是一种零和博弈,供求双方针对的是疾病,而疾病已经形成。一旦从健康出发,就具有了长期眼光,医患双方就不再是一种零和博弈,各方都围绕着消费者的健康、消费者不得病、少得病、得小病作为出发点和归宿,健康人群通过接受健康管理服务从而减少了罹患疾病的风险。只有把目光更多地投放到健康市场,才会不断减少对即期医疗市场的压力,从而缓释“看病难、看病贵”难题。而保险业一直倡导健康保险市场的理念。

为新医改提供独特视角之二:财务筹资安排而非技术工具。在医疗市场上,患者支付费用,是确定的事件。而健康保险则引入了一种新的筹资安排,即由于面向所有人群(包括健康人群),被保险人一旦患病,则是未得病的投保人即健康人群、得病的投保人即患者一起支付医疗费用,从而有助于分摊对不幸的患者而言昂贵的医疗费用支出,减轻了负担,从而达到了“人人为我,我为人人”的目的。因为你参与,所以你分享;因为你帮助了别人,从而有可能得到别人的帮助,大家一起事前为不确定的少数患病人群交纳保费,事后由保险公司来支付诊疗费用。进而,引入健康管理理念,通过合理的财务分配机制激励大家一起为预防疾病努力,保险公司、投保人(即潜在患者)和医护人员、健康管理人员站在了一起,与疾病斗争,一旦能够降低疾病发生率,则显然对各方有利,这一筹资安排对于全民健康是很有帮助的。无论保险还是健康,因为人们的短视和不理性,只有在风险发生以后或不再健康以后才显得重要。所以,医疗卫生体制改革,除了医疗技术和政策外,运行机制非常重要,而其中财务筹资安排至关重要。

为新医改提供独特视角之三:是需求导向而非供给完全主导。目前,新医改更多地是集中在卫生医疗体制供给的改革上,这在当前无疑是正确的。但长远而言,如果在社会领域推进市场机制改革,必然要重视需求。因为从经济学的基本原理出发,在市场经济中,只有需求才能塑造供给,只有有效需求才能有效配置供给资源,提升效率。对于医疗健康市场,由于总量和结构的双重问题,致使供给和需求出现严重脱离,导致了“看病难、看病贵”的恶性循环。根本的出路是深化改革,改善供需环境。当然,前提是要有行业标准,要有全过程的严格监管。而商业健康保险的发展可从三方面减缓需求的刚性,从而影响供给行为,显然有助于促进医疗健康市场的供求平衡,为中国卫生医疗市场的供需平衡做贡献:

一是短期看,由于商业保险公司的介入,有助于通过集体谈判的方式而不再是个人,通过保险公司的医学专家的介入,改善医患(此处的患者即投保人)的信息对称,从而解决过度医疗问题,有利于节省目前有限的医疗资源;

二是中期来看,通过健康保险概念的引入,尤其是强化核保环节和过程跟踪,对次标准体(即处于亚健康状态的人群,或不良生活方式的人群)提高保费标准,实行差别费率,通过价格杠杆引导投保人合理的行为,有助于投保人对自身风险进行有效管理;

三是从长期来看,通过与健康风险管理相结合,使健康得以维护,使疾病得以康复,从而有效减少未来病患的数量,缓解未来医疗服务市场供需之间的矛盾。这是釜底抽薪的治本之策,因为商业保险是一种市场化机制,通过保险公司对利润和效益的追逐,用“看不见的手”可以实现医药卫生和健康管理资源的更合理配置,共同去解决医疗服务供求畸形、结构性失灵的问题,而这种资源的合理配置恰恰是新医改的一个重要目标。这是一个正向激励,保险公司的盈利目标与人民群众少得病、不得病的愿望是一致的。国际经验表明,通过商业保险的介入,可以有效降低疾病风险的发生。而医院医生和保险公司也应该共同分享客户健康而产生的保费红利。当然如何控制保险公司的不当得利和过度逐利,又是此后出现的新问题,这只能通过严格审慎监管来解决。