读书与临证————从肢厥一证谈辨证施治的重要性

在临床上我经常遇到下肢冰凉的病人,其中有一部分是多方求治不愈的老病号了。谈起自己的病,真是久病成医,滔滔不绝。什么肾阳虚寒,久病入络,陈寒固疾,金匮肾气丸,四逆汤,干姜附子火神派都能一一道来。把个老医说得无言以对。单从症状上看,腰以下冰凉,常年没有一点热气,不是肾阳虚寒又是什么呢?肾为腰之府么?冰为寒之证么?问题是即然证对药不错为什么不愈呢?而且我看了很多前医的处方,不外是干姜附子鹿茸人参之类,甚止硫磺都用上了仍然不愈。为什么不做逆向思维呢?为什么不舍证取脉呢?等等。
一句话,思维呆板,胶柱鼓瑟。教条主义,书本主义严重。下面举一例说之。
2007年,5月间,一中年男性,三十六七岁,系街道上联防队员,人身高体壮,慕名找到我说,我全年背凉,尤其是腰以下冰凉似铁,晚上睡觉要盖两三床被子,还不热,再要加用暖水袋才行。曾在中医研究所,市中医院专家门诊看过吃过半年的药都治不好。又寻访民间老中医看过几位也是没有效果。这一片大家都说你看病还行,不瞒你说,就是想找你试一试。看来又是一个老江湖了,我又遇到怪病了。问曰:吃过什么药了,人参,鹿茸,黄芪,当归,干姜,附子。特别是附子一剂药曾用到过100克。什么金匮肾气丸啦,十全大补丸啦,补肾壯腰丸啦,追风透骨丸啦等等,老多了。都没啥效果,仍然还是个冷和凉。我说那我就来看看吧,我也不敢保证能治好。病人也痛快,治治看嘛。于是开始四诊,面色发暗有光泽,两眼有神,说话宏亮,舌质暗红苔白厚燥,脉三部弦滑有力,能吃能喝,小便黄赤发热,大便略干,口干咽燥,失眠多梦,全身发凉,尤其腰腿凉甚,着护膝。诊后,我思之良久,断为火郁证,内热外寒,里外不通,阴阳不交。处方四逆散合白虎汤。三付。病人看完问曰:我这是寒证,先生怎么尽用些凉药,从未见别人用过,行吗?不会导致雪上加霜吧。我笑了笑说,姑且先服三剂再说么。三天后病人如约再诊,述之,此药吃完,身上好象没有过去那么冷了,我说这就对了。你不是虚寒证而是热郁证,病人听一惊,说从未闻也。看来你确实和别人不一样。以后又服了十五六剂药,彻底治愈。全身温暖如春。
此病例我主要想说明一个问题,临床上看病,思维且不可古板单一,一条道走到黑。其二,要善于逆向思维,此病例前人用了哪么多热药不见效,显然是药不对证,亦不是寒证。再加之脉弦滑有力,不是沉弱无力,口干咽燥,声音宏亮,年轻力壮显然不可能肾阳虚寒,或痰饮郁积等证。所以要从反面去思考,热郁可能性大。其三,临床上确实有一些病人表现的一派寒象,却为热证。此屡见不鲜,各位一定重视辩证施治,有是症,用是药,起是方,切记不细心辩证,见一症状就认定是某证,或人云亦云。临床上各种现象都可能出现和存在,一定要细心,活心,定心。胆大心细,方为良医。下录名医刘渡舟医话一则供参考。
黄连阿胶汤治疗肢厥
刘老从事中医临床、教学40余年,学验俱丰,深得仲景秘旨,善治内科杂症。观其治病,常常给人以茅塞顿开、赏心悦目之感,如对黄连阿胶汤的使用则可见一斑。
【病案举例】李某,男,43岁,干部。患者于1978年10月,无明显诱因而自觉下肢发凉。厂医诊为肾阳虚证,曾予金匮肾气丸、虎骨酒、青娥丸等大量温补之药,而病情未能控制,仍逐渐发展。冷感向上至腰部,向下则冷至足心,如赤脚立冰上,寒冷彻骨,同时伴有下肢麻木,痒如虫行,小便余沥与阳痿等证。曾先后在北京诸医院检查,均未见异常,并服用补肾壮阳、益气和血等中药200余剂,未能见效,于1980年1月1 1日转请刘老诊治。
患者素体健康,面部丰腴,两目有神,舌质色绛,少苔,脉弦而略数。问其饮食如故,大便不爽,小便短少而发黄。
初投四逆散,按阳厥之证治之,药进3剂,厥冷依然,乃反复追询其病情,患者才说出睡眠不佳,且多乱梦,而心时烦,容易汗出。视其舌尖红如杨梅,脉来又数,反映了阳虚于下而心火独旺于上之证。刘老认为,心火上炎,无水以承,是以心烦少寐,多梦汗出;火盛于上,阳气不能下达,则水火不相交通,是以为厥,四逆散疏气通阳而不能泻上盛之火,是以服药无效,遂处以下方治疗。
处方:黄连9g,黄芩3g,白芍6g,阿胶9g(烊化),鸡子黄2枚(自备)。
上5味,以水3碗,先煮3物,取1碗,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,分2次服下。
服药3剂后,汗出、失眠多梦等证均有明显好转,小便余沥和阳痿亦有所改善。察其舌,仍红赤而少苔,脉弦而微数,继宗原法治之。处方:黄连9g,阿胶10g(烊化),黄芩3g,白芍9g,鸡子黄2枚(自备),丹皮6g,6剂,煎服法同前。
1月30日,适值降雪,寒风凛冽,但患者并无异常寒冷之痛感,腰以下厥冷证基本告愈。1个月后,据患者言,未再复发。
[评按] 黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条,原文为“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之,主治心肾不交之失眠证”。该例患者,上则见有心火亢盛的心烦、汗出、失眠多梦、舌红少苔、脉数等症;下则见有水寒之证的小便、余沥、阳痿、腰以下厥冷等症,属于阴阳上下不相交通,水火不相既济之证,故投以黄连阿胶汤交通心肾,使水火既济,阴阳调和,则下肢厥冷之证得以痊愈。