保持中医思维的独立性

——从中西医学思维看中医外科学临床现实
□ 潘立群南京中医药大学
●源自周易、黄老学说的系统论是构建中医学的核心思想;源自古希腊罗马文明,盛于文艺复兴时代的还原论是构建西医学的核心思想。这种差异决定了中西医学各自的学术内涵,也造成目前中医外科临床以西医学思维解释中医困局的根本原因。
●重新审视中医外科学的临床现实,保持中医思维的独立性、创新性,是当代中医外科学,也是全体中医工作者所面临的历史任务。
千百年来的实践已经证明“审证求因,审因论治”是指导中医临床实践的核心思想,其意首见《伤寒杂病论》。仲景在太阳病篇中言及桂枝汤证“坏病”时谓:“太阳病三日已发汗,若吐若下若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”仲景要审的是“太阳坏病”的脉证,寻求的是其病因(机),然后随证治之即辨证论治。这就是“审证求因,审因论治”的概念。
这一概念已经牢牢抓住了中医临床思维的实质,临证首抓主证,然后围绕主证展开思维,在天人相应整体观的指导下,运用东方哲学特有的认识论方法——取类比象,司外揣内,抽象得出的一个概念或曰符号,即病机。
源于内陆农耕文明的中医学与来自海洋商业文明的西医学在认识论方面存在着巨大的差异,这种差异决定了中西医学各自的学术内涵,也造成目前中医外科临床以西医学思维解释中医困局的根本原因。
中西医学思维比较
中医学思维特点
基于东方文化母体的中医学强调的是天人相应的元整体观,具有发生学的典型特征。其运用的是辩证逻辑和类象逻辑,是通过对于临床表象进行客观描述,运用中医理论进行推理归纳,以获取病机进而处方用药为目的,注重的是患病的人这一复杂开放巨系统内外信息流的普遍联系,以“阴阳”、“藏象”、“气血津液”、“卫气营血”、“正邪”等概念来表征上述信息流的动态过程及其片断;淡化的是对其空间物的静态的分析,这是中医学在认识论方面的基本属性。
这一属性在其肇始之际便从东方哲学的创世说中获得了坚实的基础,其模型是从结果去推求病因,具有“黑箱”特征。这种源自周易、黄老学说的系统论是构建中医学的核心思想。
西医学思维特点
基于西方文化母体的西医学强调的是天人对抗的合整体观,具有组合学的典型特征。其运用的是建立在解剖学基础上的分析定性、精确计量的实证方法学和形式逻辑,符合近代科技论有关科学的标准即逻辑推理、数学描述、实证验证的要求,其模型是从病因导出结果,具有“白箱”特征。这种源自古希腊罗马文明,盛于文艺复兴时代的还原论是构建西医学的核心思想。
中医思维目前未占主流地位
自18世纪西风东渐以来,国人的日常思维模式与西医学的基本一致。在这一过程中,中医学的认识论由其临证实践的巨大优越性和卓越的疗效之故始终保持着独立的学术个性,显示出稳定的学科结构,可以不夸张地说,在由古代传承至今的自然科学学科中,只有中医学具有如此完备的体系。究其原因,与基于发生学的东方哲学的先进性、科学**息相关,而东方哲学正是中医学的学术基础和重要组成部分。
问题的要害之处也缘于这一点,即这一构建中医学学术基础的东方哲学却又恰恰落在了上述西方思维模式的视野之外,其系统认识论隐喻着未来科学的方向,但在当今水准的科技领域中尚未占有主流地位。由此导致的结果是非中医专业人士对于中医学本质的不认识,其中包括在读的中医专业学生,由于自幼学以来已牢固确立的还原论思维定式的释放效应,即使是最用功的学生在其未掌握“审证求因,审因论治”的核心思想时,依然处于对中医学术不理解的状态中。
审证求因
在中医外科学中的体现
公元前8~2世纪是《黄帝内经》等中医奠基性著作的发轫、完善之际,也是中医外科学的形成阶段,如《灵枢·痈疽第八十一》有关外科病机的叙述:“血脉营卫,周流不休,上应星宿,下应经数。寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反故痈肿。寒气化为热,热胜则肉腐,肉腐则为脓。脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消。不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋脉骨肉不相荣,经脉败漏,熏于五藏,藏伤故死矣。”
此段文字是对外科病机的准确描述。从气滞血瘀的肿疡到瘀滞化热的脓疡,再到脓疡内溃,热与脓相合生为毒,由此而有热毒炽盛,耗伤阴津,引动肝风之变;肝肾同源,则可致热毒伤肾,重创肾主水的功能;若进一步发展,因肾为封藏之本,“精之处也”,则热毒必殃及精髓,肾之精髓消陨,其命危矣。这是从病程的发展阶段和脏腑功能受损角度而言。
如从气血运行视角看,当脓无出路,内溃入里,则必致热毒鸱张而扩入营血,伤津耗血以致血枯凝结,无力滋润肌肤筋骨而现极度消瘦羸弱之象。当热毒弥漫三焦则进一步毁损经脉,败血外溢,瘀斑遍布,此时热毒便可直陷脏腑,出现五脏功能的败坏而致病人死亡。
这简直就是一幅现代医学外科临床从一般感染到全身感染再到DIC引发MOF直至Shock死亡的生动写照。
之所以有如上的认识,是遵循了审证求因的思维法则。审证求因除了其固有的系统属性之外,还有一个显著的特点就是它的抽象性。这种抽象性表现为它的概念基本上都是一个符号,一个非还原定性、非精确定量的符号。这个符号的内涵就是一组相应的临床证候群。所谓审证求因就是在分析了这组证候群之后得出病机,这个病机包括病因、病位和联系。病机的表现形式就是符号,如风、寒、暑、湿、燥、火、气、瘀、痰、饮、毒等。
中医思维遭遇还原思维
“脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消。”这里的筋、骨、髓若给予还原定性则有如下的解释:脓液得不到引流外泻则腐烂肌腱,肌腱烂了就会腐蚀骨骼,骨骼腐蚀了就会消融骨髓。我们不否认在化脓性疾病过程中可以直观地看到上述腐败的肌腱、骨骼等,但怎么可能会出现这样按部就班的腐烂过程?实际是在急性化脓期,哪怕是急性血源性骨髓炎,一般在发病的4周内也是难以在脓液中发现腐败脱落的死骨的。这样以还原性思维来解释中医的论述,只能得出“中医不科学或是伪科学”的结论。
如果用中医固有的系统方法论——审证求因的临床思维来分析,则筋、骨、髓就是病机符号,就是一组递进的高热临床证候群的抽象。人们看到的是肝主筋功能丧失后的肢体拘急、痉挛甚至是角弓反张,这是高热惊厥抽搐的表现,审证求因,当为脓不泻而入里则热毒炽盛,引动肝风之变。当病情严重程度递进后由“伤骨”引出肾主骨,在与热毒炽盛相对峙的疾病过程中有关肾的病机变化更多的是其主水功能的恶化,并由此直指封藏之精——生命之本的丧失。如果不把这些视作为病机概括的抽象,而是定性定量地分析,则“熏于五藏”只能被解释为熏烤心脏、肝脏……如此等等。这就是当代中医学面对的困境。
保持中医思维的独立性
中西医学两种分析在理论上的差距是如此之大,而在实践上又是这样地接近,折射出中西医在哲学基础、认识论、临床思维方面的巨大差异,不应回避,也回避不了。
因此重新审视中医外科学的临床现实,保持中医思维的独立性、创新性是当代中医外科学,当然也是全体中医工作者所面临的历史任务。