薛己的温补学说

薛己的温补学说
薛己,字新甫,号立斋,明代吴县(今江苏苏州)人,生于明代成化二十一年(公元1488年),卒于明代嘉靖三十七年(公元1558年)。薛己之父薛铠精于医学,对儿科、外科等颇有擅长,曾在太医院供职。故薛己自幼继承家学,得其父亲所传,又因其天资聪明,故学有成就。后又潜心研究医学,通晓各科,曾任太医院医士、吏目和御医、南京太医院院判和院使。鉴于明代初中期,河间、丹溪之学盛行,多用寒凉,故薛己为纠时弊,主张温补,发挥东垣之学,而成一家之言。

薛己的著作其为丰富,包括内、外、妇、儿、针灸、口齿、眼、正骨各科及本草等,后人将其所著之书与其评注之书汇编成一部,名曰《薛氏医案》。该书中包括的著作分为三类:一类为薛己本人著作,包括有《内科摘要》,《儿科发挥》,《外科枢要》,《外科经验方》,《疠疡机要》,《女科撮要》,《口齿类要》《过秦新录》,《正体类要》等:一类为薛己校注之书,包括其父薛铠的《保婴撮要》、陈自明的《妇人大全良;》,《外科精要》、钱乙的《小儿药证直诀》、陈文中的[小儿痘疹方沦》、王纶的《明医杂著》、倪维德的《原机启微》。此外,《薛氏医案》24种中还保存有滑寿的《十四经发挥》、杜本的《敖氏伤寒金镜录》、陶华的《痈疽神秘验方》、徐用诚的《本草发挥》等。此外,《薛氏医案》还有16种本和9种本。这些著作中,代表薛氏学术思想较为突出的有《内科摘要》、评注《明医杂著》等。

薛己学术上的观点,强调治病求本,滋其化源,擅长温补脾肾。

一、治病求本,滋其化源

1.治病求本

《内经》提出“治病必求于本”,薛己遵循《内经》的思想,亦十分重视这一点。他治病求本的思想主要反映在两个方面:
其一、他强调运用辨证论治的方法,以求疾病之本,故在《明医杂著》注中,他说:“凡医生治病,治标不治本,是不明正理也。”强调辨证求本、治病求本的重要性。他还说:“洁古张先生云:‘五脏子母虚实,鬼邪微正,君不达其旨意,不易得而人焉。徐用诚先生云:‘凡心脏得病必先调其肝肾二脏,肾者心之鬼,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,此心病必求于肝,清其源也。’五脏受病必传其所胜,水能胜火,则肾之受邪必传于心,故先治其肾,逐其邪也。”薛氏在这里借用张元素、徐用诚之语,表明在临床上,要把人体当成一个整体看待,五脏之中,任何一脏的病变,除与本身有关,还存在着他脏对其的影响,脏腑之间存在着生克乘侮、子母相生的多种关系,再加上邪气与正气的交争,更应加以辨析,并举心病为例,提出了肝之疏泄对心气的通达旺盛十分有关,而肾之受邪由于心肾的所胜关系,亦容易影响及心,以说明辨证要求疾病产生的本源。
薛氏于腹痛病之辨证,见其面色黄中常青,左关脉弦长,右关脉弦紧。黄为土色,腹痛多属脾,然其面色青,青为肝色,弦为肝脉,故辨证属肝郁脾虚之证,用益气汤加半夏、木香而治愈,充分体现其辨证求本的思想。

其二、其强调人以胃气为本。《内经》一书中,提出“有胃则生,无胃则死”。金元医家李东垣著《脾胃论》一书,强调脾胃内伤,百病由生,薛氏在前人的学术思想基础上,加以继承发挥,他说:《内经》千言万语,旨在说明人有胃气则生,以及四时皆以胃气为本。他又进一步说明:“人以脾胃为本,纳五谷精液,其精者人营,浊者人胃,阴阳得此是谓橐龠,故阳则发于四肢,阴则行于五脏;土旺四时,善载乎万物,人得土以养百骸,身失土以枯四肢。”
盖脾胃为人体后天之本,水谷之消磨运化全赖于此,精微气血之化生全在于此,五脏六腑之营养全依赖脾胃之气的强盛,所谓“中土以灌四傍”。以人身之正气而言,虽根于先天之肾命,然不断充养全在脾胃,而正气之盛衰于人体抗卫外邪,祛除疾病,维护健康是至关重要的,只有正气充盛,才能祛邪于外,维持人身之健康。以此言之,治病之根本即在于恢复正气,补养脾胃就成为治病之根本,所以薛己提出“胃为五脏本源,人身之根蒂”。

2.滋其化源

薛氏滋其化源,是指疾病的治疗要滋养人身气血精液化生之源。薛氏认为人体后天生化之源,当属脾胃元气,土为万物之母,故自然界非土不能长养万物,人体脾胃五行属土,中土以灌四傍,只有脾胃昌盛,人身之脏腑四肢百骸才能得到滋养,所以薛己说:“当补脾土,滋化源,使金水自能相生。”由于脾气充盛,肺金自然健旺,化源充足则阴精亦自充足,肺肾两脏健壮,既可养肝,又可降心火,四脏自平。故黄履素在解释薛氏滋化源之论时说;“化源者何?盖补脾土以滋肺金,使金能生水,水足木自平而心火自降。”

正因如此,故薛氏用此法可治因脾胃亏损之咳嗽,即后世的“培土生金”之意。薛氏滋化源之治法,意在通过补脾胃以达到补四脏之目的,所以他说:“症属形气病气俱不足,脾胃虚弱,津血枯涸而大便难耳,法当滋化源。”

虽然,薛氏滋化源之论重在实脾胃,但他对滋化源的具体治疗方法并不局限于脾胃。他根据肾、命门与脾胃的关系;认为在直接治理脾胃之外,还当求之于肾命,故常用六味丸、八味丸加减出入。他在《明医杂著注·续医论》中云:“所以致病者,皆由气血方长而劳心亏损,或精血未满而纵情恣欲,根本不固,火不归经,致见症难各,虽常补其阴以制其火,然而二尺各有阴阳水火,互相生化,当于二脏中各分阴阳虚实,求其所属而平之。若左尺脉虚弱而细数者,是左肾之真阴不足也,用六味;右尺脉迟软或沉细而数欲绝者,是俞门之相火不足也,用八味。至于两尺微弱.,是阴阳俱虚,用十补丸,此皆资其化源也。”这段文字,从肾、命是人身阴精阳气之本立论,两手之脉,左尺属肾,右尺属命门,虚损之病,见左右尺脉不足者,当从肾、命人手,资其化源。

总之,薛氏滋其化源,注重先后二天,运用五行生克之理,确立治则治法,亦充分体现其治病求本的思想。


二、温补脾肾

薛氏注重先后二天,即脾与肾命,因此在具体治疗时,温补脾肾成为他临床治疗特色。

1.温补脾胃

薛氏认为脾胃之盛衰与人体健康关系十分密切,其在李东垣脾胃学说的影响下,在论述疾病之病机时。十分强调从脾胃之虚分析。他曾说:“人之胃气受伤,则虚证蜂起。”又说:“设或六淫外侵而见诸症,亦因其气内虚而外邪乘袭。”说明不论内伤外感引起的疾病,都与脾胃虚损有关。这一点,与李东垣“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”的观点如出一辙,毫无二致。

在具体治疗上,薛氏主张“脾胃为气血之本,若阳气虚弱而不能生阴血者,宜用六君子汤;阳气虚寒而不能生阴血者,亦用前汤加炮姜;若胃燥热不能生阴血者,宜四物汤;若脾胃虚寒不能生阴血者,宜八味丸”。“内伤发热者,因饮食过量,劳伤过度而损耗元气,阴火得以乘其土位,故翕翕然而发热,宜用补中益气汤以升其阳。若因劳力辛苦,人房不节,亏损精血,虚火妄动而发热者,宜用六味地黄丸以补其阴;不可以认作有余之火而用黄柏、知母之类也”。“阳虚发热者,宜补中益气汤以升补阳气;阴虚发热者,宜用六味地黄丸以培补阴血。总论二症,虽有阴阳气血之分,实则皆因脾胃阳气不足所致,其发热属形病俱虚,余故禁服黄柏、知母,恐复伤阳气耳”。以上可见,薛己不仅接受了李东垣脾胃病阴火上乘而致内伤发热,用补中益气的治法,而且对人体不论阳气不足,还是内有虚火燥热,均主张以温补之法升发脾胃之阳气,使阳生阴长,人体气血阴阳得以恢复,形成温补脾胃的治疗特点。当然,对于火衰土弱的虚寒证,又指出可以补火生土,强调了肾命对脾胃的温养作用,发东垣所未发。

2.温补肾命

薛氏对肾命的认识,较前人亦有较大的发挥,形成了自己的学术特点。他对命门的认识,尚未能脱离《难经》左肾右命门之说,且其对肾命的认识,受到王冰“壮水之主,以镇阳光;益火之源,以消阴翳”的启发。正如他说:“故无火者当用八味丸,益火之源,以消阴翳;无水者用六味丸,壮水之主,以镇阳光。然其所以治病者,皆由气血方长,而劳心亏损,或精血未满,而纵情恣欲,根本不固,火不归经,以致见证难名。”薛氏将《金匮要略》的八味丸与钱乙,[小儿药证直诀》的六味丸,用于治疗各种虚损病证,使补肾的治法广泛运用于治疗杂病,对后世有很大影响,如后来赵献可的命门学说及其治法,善以六味丸、八昧丸治百病是受其启发的。

3.脾肾同治

薛氏温补脾胃、温补肾命的治疗特点,并非分别应用,而是认为二者之间有着互为因果的密切关系,而且在临床上脾肾兼亏的病证更为多见。或因脾土久虚,后天不能养先天,而致肾虚;或因肾阳虚衰,火不生土,而致脾胃虚损。故在治疗时前者应当补脾而兼顾其肾;后者宜补其肾而兼顾脾胃。若脾肾虚寒,宜用四神丸;若脾肾虚脱,用六君子汤加姜、桂,如果不效,急补命门之火,以生脾土,常用八味丸治之。薛氏的临床治疗病案中,在治疗气虚兼阴虚时,更是补脾与补肾药交叉使用,早服补中益气汤、十全大补汤之类,晚服六味丸、八味丸或四神丸之类,如他在论述劳瘵的治疗时说:“大抵此证属足三阴亏损,虚热无火之症,故昼发夜止,夜发昼止,不时而作,当用六味地黄丸为主,以补中益气汤调补脾胃。若脾胃先损者,当以补中益气汤为主,以六味地黄丸温存肝肾,多有得生者。”表现出薛氏先后二天并重的思想,这对后世李中梓的先后天论,有很大影响。


三、其他治疗经验

薛己不仅精通《内经》《难经》《伤寒论》,而且于其他临床各科如妇、儿、外、伤、口齿科亦有研究;不仅精通方药,而且对针灸疗法亦很精通。兹就其针灸、伤科、齿科经验总
①隔蒜灸:适用于蝎、蛇、蜈蚣、狂犬咬伤的患者。用大蒜头去皮,切成三文钱厚,安放在疮口上,置艾炷灸之,三炷换蒜。如果疮大头多,将蒜捣烂摊患处,艾铺其上燃烧,蒜败再换。此法又可治一切疮毒,尤以剧痛或不痛而麻木者为宜。
②隔豉饼灸:以豆豉为末,唾津调和作饼如钱大,厚如三文钱,置患处;放艾炷灸之.豉饼干即换。如果疮口大则以嗽口水作饼,上铺艾灸之,治疗疮疡肿硬不痛及溃而不敛等症。
③隔附子饼灸:以附子末唾津调和作饼如三文钱厚,置疮上,用艾灸,饼干则换,治体虚而疮陷之症。
④桑枝灸:以桑木点燃火焰,吹熄焰,以灸患处。该法可以拔毒止痛,接补阳气。李时珍曾说:“桑木能利关节,养津液,得火则拔引毒气而祛风寒,所以能祛腐生新。”
⑤香附饼灸:以香附研末,酒调和作饼,上置艾炷作灸法。香附理气活血,酒调后又以艾灸熏之,可促使气血通达,用以治气血壅滞之痈肿热痛。
⑥木香饼灸:以生地、木香为末,酒调为饼,上置艾火施灸。主治乳中结核,或因气滞,或因风寒、挫闪而致气血壅滞疼痛。
⑦骑竹马灸:令患者骑于竹杆上,杆由二人抬起,使足离地,然后以患者肘横纹至中指端的长度,从尻部杆上贴脊向上量,尽处作一记号;再以患者中指横纹作一寸,于记号处向两旁各开一寸是穴,用艾灸各五七壮,主治一切疮疡,可使心火流通而毒邪得散。此衡量所取之穴在膀胱经膈俞穴附近,血会膈俞,心主血脉,故可泻心火,理血分、而“诸痛痒疮,皆属于心”,故可治一切疮疡。
⑧明艾灸法:用于因隔物灸而无效者,用艾直置于皮肤之上灸之,适用于元气不足,积毒炽盛者。

(2)砭法
砭石为古代针刺之工具,后因冶炼技术的发展,发展为以金属针刺为主要方法。薛己的砭法主要是用于放血,因此,常选用碎瓷片之锋芒,刺局部以放出瘀败之脓血。如在《保婴撮要·卷十一》记载:“砭法……用细磁器击碎,取有锋芒者,以箸头劈开夹之,用线缚定,两指轻撮箸头,稍令磁芒对聚血处,再用箸一根,频击刺出毒血。”临床上主要适用于“表里俱实”、“血热”、“血瘀”、“脉弦”、“脉数实”的实热证病人。至于放血量的多少及放血部位的选择,依据病情而定,病情较浅,瘀血少、血色浅者放血少,反之则放血多。患者局部
放血多,循经则放血少,指尖部位则放血少。薛氏的这些临床经验,多见于其所著的《外科心法》,《保婴撮要》的医案中。

2.伤科的治疗特点

薛氏的伤科治疗特点,突出表现在十分重视中医的整体观念和八纲辨证。
薛氏治疗伤科疾病,不同于其他医家,仅重视手法与外用药物,而是从人体的整体部位辨证,创立伤科内治法,并以气血立论。薛氏认为:“肢体伤损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”Qp认为外伤疾病虽损伤于外,而实则影响于内,而人身以脏腑气血为本,故薛氏十分重视补气养血活血法的应用。而于养血与活血之间,更注重养血,他认为养血则瘀血不致凝滞,肌肉不致遍溃,故四物汤之类是其常用之方。而补气之药更是常用,薛氏认为外伤之病,正气易虚,故补气,调补脾胃是其常用之法,甚者则从肾命用药,从脏腑分析,与其注重脾胃肾命的学术观点相一致。而在具体分析每一个病证时,薛氏又强
调“求之脉理,审其虚实,以施补泻”,并应“极变析微”,“贯而通之”,注意从整体把握病情,形成自己的辨治风格。后世称其为整体派,其代表著作为《正体类要》。

3.齿科的治疗特点

齿科的治疗专著,为数甚少,薛己所著之《口齿类要》,最具代表性,直至今日,仍为医家所推崇。全书共12篇,包括茧唇、口疮、齿痛、舌症、喉痹诸症、喉痛、诸骨稻谷发鲠等病证,共载方69首。其中,尤以齿痛之经验更为系统,记载病案23例。归纳总结,其临床认识如下:

病因病机:
薛氏认为“齿者肾之标,口者肾之窍。诸经多有会于口者,齿牙也”。而诸经之中手足阳明经、足少阴肾经与之关系最大。其病位主要在于脾、胃、大肠与肾。其病因则或由外邪,或内生湿热,或情志内郁,或诸经有错杂之邪。

辨证治疗:
湿热甚者,承气汤下之;轻者用清胃散调之。大肠热而龈肿痛溃烂者,清胃
散治之,重则清胃丸清之。六郁痛者,越鞠丸解之。中气虚者,补中益气汤补之。思虑伤脾者,归脾汤调之。肾经虚热,齿不固密,或疼痛者,六味丸补之。肾经虚寒,脾胃虚弱,牙痛或不固者,还少丹补之;重则八味丸补之。肾经风热风毒,牙痛或牙龈肿痛者,独活散。大寒犯脑者,白芷散O。风寒入脑者,羌活附子汤@。提出了牙齿肿痛的10种辨证分型。

方剂分类:
薛氏治疗齿痛的方剂,大致分为九类。
祛风(祛表邪):独活散。属寒者,羌活附子汤、白芷散。属热者,犀角升麻汤。
清热:清胃散。泻热(攻下剂):承气汤、凉膈散、桃仁承气汤。
疏肝解郁(和解剂):小柴胡汤、越鞠丸、逍遥散。补血:四物汤。
补气:四君子汤、补中益气汤。
气血双补:十全大补汤、归脾汤。
补肾:属热者,六味丸;
属寒者,八味丸。
化痰:二陈汤。
因酒者:葛花解酲汤。

结语
薛己为明代著名医家,其学术上承家传,但十分重视李杲脾胃学说,又遥承王冰、钱乙之说而重视肾命,形成其学术特点,重视先后二天。一是注意调理脾胃,以培后天之本;二是注重滋补肾命,以滋先天之源。这是薛己治病求本,务滋化源思想的理论基础。其学术对后世的李中梓、赵献可、张介宾诸家均有较深的影响,成为明代温补学派的先驱。

薛氏为临床大家,其对外科、内科颇有研究,又旁通妇、儿、五官诸科。然其一生,著作虽丰,但著作之中,长篇论述极少,多用其医案以证明其学术观点。从众多医案及其论述分析,薛氏注重温补而不尚苦寒,常用补中益气以培土生金,金复生水,又常用六味丸以滋肾水,八味丸以温补肾气。用药多子和,不同于《和剂局方》之用药辛烈刚燥,治疗平稳。当然,其也不排斥苦寒清热泻火。
对薛氏之学的评价,鉴于明代朱丹溪之学的盛行,为纠偏救弊,提出以温补治病的观点有一定的现时意义,但其用方用药比较局限,是其不足。承然,对薛氏之学也有反对者,如徐大椿《医贯砭》一书评价其是真“庸医之首,邪说之宗”。虽言词激烈,但说明其尚有偏颇之处,应当对其予以正确的分析、评价。