“有诸内者 必形诸外”的现代认识

“有诸内者,必形诸外”,语出《丹溪心法·能合脉色可以万全》,源于《灵枢·外揣》的“司外揣内,司内揣外”思想,其涵义是:体内一切变化,通过内外相袭的整体性规律,必然有相应的征象显露于人的体表。随着科学技术的进步和发展,“有诸内必形诸外”的诊断原理,按传统解释正面临着新的挑战,必须注入新的内涵。

这种诊断原理是通过自然感觉器官如眼、耳、鼻、手等对体征的收集、归纳、分类来总结形成的理论升华而来的。而现代诊断借助仪器,使自然感觉器官的功能大大地得到了延伸,以前看不到的,在仪器下得到了显示;以前听不到的,在仪器上能清晰地辨别了;以前觉得没有色彩的,现在是斑斓鲜艳;用自然感觉器官去诊断的话,很多疾病尚未在体表“形诸外”,就早已在现代诊断手段里“有诸内”了。而且,疾病谱的变化、现代某些潜伏期长的疾病及传染病中隐性传染者的诊断也常常是无征可司揣。

那么如何重新定义“有诸内必形诸外”呢?

1.外,不应仅仅是体表。应从广义理解。《辞海》:“外面,与‘内’、‘里’相对。如‘外表’、‘室外’”从这一解释和所举的例子来看,“外”有两个概念可以运用到中医诊断学的“必形诸外”里来。一是指物体与外界接触的整个外部环境,如室外的“外”,体外的“外”,这里的“外”是个空间概念。一是指包裹物体的最外层,如外表的“外”,这里的“外”是部位概念。以此来解释“必形诸外”也就有两种情况了,一是“必形于体表”,比如,风寒感冒,有风寒于内,就可能有“无汗”或“发热”等症状表现于外,一是“必形于体外”,比如,肺痨初期,痨虫蚀肺于其内,我们就可以通过X线检查,使损伤的肺脏显现于外,这里的“外”就是体表以外的空间,游离在空间的X线片,就是被外化的人体肺脏。

2.能“形诸外”者,内必有客观变化的存在,只不过这种“变化”必须通过“司揣”才能获得其特征。中医诊断学的所谓“司揣”,既是对“形诸外”进行“诊”查、度量揣测的过程,又是通过必须的诊断手段,对“有诸内”进行外化,以确定病因的过程,其具体方法不外“望、问、闻、切”。通过对必形诸外的表象“司揣”,不仅能推断人体内的情况,而且,通过对“有诸内”的“司揣”还可使人体内部的变化反映于躯体以外,确定病变的部位之所在,即变“黑箱”为“白箱”,在自我感觉器官功能已被现代诊疗仪器延伸的今天尤其如是。不过,古代由于没有更先进的手段,只有通过解剖来打开黑箱。如《灵枢·经水篇》曰:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之”。可喜的是,现代科学技术为开启人体黑箱提供了多元、无创、方便的手段,这为中医诊断学的“有诸内必形诸外”理论基础,提供了更为有力、有利的现代理论和技术支撑。

3.司揣理论是中医诊断现代化的重要理论。古人希冀的用解剖的手段来打开人体黑箱,其实质就是汲取了当时最先进的司揣(诊断)理念和方法,只不过当时没有那种成熟的技术和条件。现在,科学的昌明,技术的进步,创伤性解剖诊断已经落后,不用开膛剖肚,能“视垣一方人”的透视技术,早就成了现实。因为科学设备是科学的产物,它是人类共同智慧的结晶和财富,中医在临床过程中对疾病的诊断“司揣”方法,必须也完全应当汲取和利用现代设备和诊断方法,使“有诸内”真正“必形诸外”。事实上现代医学的诊断方法的司揣过程仍未超出“望、问、闻、切”四种诊断方法的范畴,只不过它借助现代仪器,使人的感觉器官功能得到了延伸,不仅使“形诸外”的表象易于观察,还能使自我感觉未能发现的已有这种“诸内”的变化,通过延伸的“眼”、“耳”、“鼻”如CT,彩超等的功能使之“形诸外”。

“有诸内必形诸外”的“外”有两层含义:即体内变化,通过司揣必有变化反应于体表或体外;体表虽无任何变化,但借助现代的司揣手段,却可让它的“诸内”反映于体外(不是体表)。用传统司揣理论指导现代诊断,虽有许多工作要做(如诊断指标的确立,诊断仪器的改进等)。但对“有诸内者,必形诸外”理论的创新,将为中医诊断现代化奠定重要的理论基础。 (张毅 四川省遂宁市中医院)