叶天士的络病理论与通络法

叶天士在《临证指南医案》中多处提及:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血……”,“初为气结在经,久则血伤入络”,“病久痛久则入血络”。此即为著名的“久病入络”及“久痛入络”理论。经后世医家的临床观察与实验研究,证实这一观点言之有据,且具有普遍意义,即许多疾病在病变过程中都程度不同地存在着血瘀络阻的现象,而且病程愈长愈明显。因此,络病理论与通络法对于慢性疾病的治疗具有重要的指导意义。

叶氏所述及的“经”与“络”,实际上就是“经脉”与“络脉”的简称。经脉为直行干线,络脉则为横行支线,二者作为气血运行的通路,可联系脏腑肢节,沟通上下内外,从而使人体成为一个有机的整体。由“经”与“络”的分布与走行特点可以看出,络之所在显然更为深隐。因此,叶氏所言之“络病”,多指一些气血沉困、隐伏幽深的沉疴痼疾,如中风偏瘫、痹证等。有学者认为,络脉兼具有周围血管中的毛细血管与周围神经中的末梢神经的功能,因而络病主要是指毛细血管病变,其次为末梢神经病变。络病的实质为络阻,即络脉的血行不畅,属于“瘀”的范畴当无异议,但它与一般意义上的“瘀”又不尽相同,主要表现在络阻更为深伏,病变也更为复杂。尽管对血瘀与络阻不能简单地比较轻重,但从临床实践来看,络阻的治疗更为棘手。这显然与“络”之所在及络阻形成的过程密切相关。此外,“络阻”还可理解为一个阶段或过程,病变由“经”到“络”,反映的是一个由气至血、由浅入深的过程。

久病、久痛何以入络?疾病淹缠难愈,往往因于正气不足,此即所谓“久病多虚”。而无论虚在气、血、阴、阳,均可导致络阻。因为气虚推运无力,血虚失于充盈,阳虚乏于温煦,阴虚脉道涩滞,这些低下与匮乏的状态均能成为络阻的基础。因此可以认为,络阻是一种虚实夹杂、本虚标实证。

在有关的资料中,关于络阻的临床表现往往与血瘀并为一谈。因此,有关络阻的诊断目前尚无专门的判定标准,而是把诸如痛有定处、体有结块、舌质暗或紫暗、舌边有紫点或紫斑、脉涩等有关血瘀的诊断标准,加上病程日久作为判断依据。从理论上讲,如此显然有不妥之处,但若着眼于临床,似乎又无大碍。因为在不少情况下,活瘀与通络具有同等或相当的作用。笔者认为,络病理论在临床上的意义不仅仅是要弄清活瘀与通络的区别,更重要的是揭示了一个思路,即对于久病或久痛,应该想到络阻存在的可能;对于应用活血化瘀而获效不佳者,也应该想到去尝试运用通络法。

关于通络的方法,叶氏提到的有辛温通络、辛香通络、辛润通络及辛咸通络等,而较为常用的是辛润通络和辛咸通络。所以用辛者,叶氏认为“辛散横行入络”,且多能行气、散结、止痛。辛润通络常用当归尾、桃仁、红花、丹皮、赤芍、泽兰、新绛、降香、元胡、青葱管等。辛咸通络多选用虫类药,所以然者,叶氏认为“飞者升,走者降,灵运迅速”,功专“追拔沉混气血之邪”,“搜剔络中混处之邪”。具体用药可分为两类,一类为剔瘀软坚,如水蛭、?虫、虻虫、鼠妇、蛴螬、五灵脂、鳖甲、牡蛎等,多用于积聚,疟母等;一类为搜风止痛,如地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、露蜂房等,多用于头面四肢及内脏的痹证、痛证等。 (朱光)