吴林鹏治疗慢性肾炎经验拾要

慢性肾炎是临床上较为顽固的难治性疾病。全国第二批老中医药专家学术继承工作指导老师吴林鹏教授治疗本病经验丰富,匠心独运,别具特色,颇值临证参考。今撷其要者整理于次。

1着眼肺脾肾 终不忘疏肝

慢性肾炎当属中医“水肿”范畴,一般认为病损脏腑为肺脾肾三脏,因肺主通调水道,脾主运化水湿,肾者主水,司开合。但是,人体水液的正常输布排泄是以三焦为其通道,如《内经》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”因此,三焦通路上任何一脏有变都会影响到水液的正常代谢谢。除肺脾肾三脏外,吴师认为对本病影响较大的脏腑还应包括肝。肝为刚脏,性喜条达而恶抑郁,其疏泄功能可调畅气机,通达气血,助水运行,若肝气抑郁,疏泄失畅,气机不利,不仅可影响气血的运行而致气滞血瘀,同时也必然会影响三焦水道的畅通,加重水溢之患。所以吴师一再强调,治疗慢性肾炎不能忽视疏肝,临证时一定要把疏肝调理情志之治作为重要的兼治原则,贯穿到治疗的全过程,舍此效果则不著。他最常用的药物有柴胡、郁金、佛手等,几乎见于他所有治慢性肾炎的处方中。验之临床,疗效确实不虚。

案一:唐×,男,41岁,农民。1998年4月26日初诊。35岁时患慢性肾炎,曾辗转更医,治疗大法无外健脾补肾,活血利水及使用激素等,病情一直未能完全缓解。来诊时精神抑郁,胸闷胁胀,面浮腿肿,腰脊酸前,畏寒肢冷,口燥咽干,纳少便溏,少气无力,懒于言语,尿少有沫,舌淡胖苔白滑,舌下脉络迂曲紫暗,脉沉弦细弱。血压16.5/11.2kPa。尿检:蛋白(++++),红细胞(+),白细胞(+),尿酸盐结晶(++)。证属脾肾阳虚,精微不固,肝郁气滞,水道不利。治宜温补脾肾,益气摄精,疏肝利水,活血解毒。处方:黄芪30g,白术15g,制附片10g,生地15g,山萸肉15g,仙灵脾15g,泽泻15g,云苓15g,二花15g,柴胡15g,郁金15g,佛手15g,石韦10g,丹参20g,益母草30g,鲜公英60g,鲜车前草60g,鲜白茅根60g,每日1剂,水煎服。同时用强的松20mg,每天早晨一次顿服。5月2日二诊:服药后尿量增加,腰酸痛减轻,身觉有力。尿检:蛋白(++),红细胞(+),白细胞(-)。上方去白术、二花、仙灵脾、石韦,加白芨15g,小蓟15g,芡实15g,炒麦芽15g。强的松用法同上。5月14日三诊:水肿尽退,食纳复常,精神振奋。尿检:蛋白(-),红细胞(-)。二诊方去白芨、小蓟、炒麦芽加石韦10g,葛根30g,山药15g,再进12剂。强的松改为10mg仍早晨一次顿服,并于1个月内逐步撤除。1年来患者遵医嘱隔日服维持方(以一诊方为主)从未间断,经多次尿检均未见异常,现已能参加一般体力劳动。

2参西用激素 滋阴莫迟缓

慢性肾炎病理复杂,中西医治疗本病各有所长,所以吴师极力主张中西医结合,取长补短。肾上腺皮质激素是西医治疗肾炎的主药,由于滥用的现象普遍存在,使得本来有效的药物不但不能发挥其应有的疗效,而且它的副作用还给病人带来了新的痛苦。鉴于此,吴师通过长期临床实践,最终筛选出一个以中医药为主,适时适量使用激素为辅的治疗慢性肾炎方案。这个方案的最大特点就是尽可能地汲取中西药各自的长处,补偏救弊,消除西药特别是激素的副作用。吴师认为,激素相当于中药壮阳之品,大量久服必然会耗气伤阴,尤其是伤阴,据吴师观察,凡是长期使用激素的患者,均会出现程度不同的阴虚症状。正因为慢性肾炎长期使用激素后普遍存在着阴伤的情况,所以吴师主张,在严格掌握使用时机的情况下,一旦病人开始用激素,就应当在中医辨证施治汤药中加入养阴药,以同步中和激素的副作用。他还认为,对慢性肾炎,中医的辨证施治可以取得很好的治疗效果,如果是采取中西医结合治疗本病,就没有必要再像西医那样用大量的激素进行所谓的冲击治疗。在一般情况下,吴师对慢性肾炎病人始用激素的剂量大致控制在20mg～40mg之间。吴师最常用的消除激素伤阴副作用的中药有生地、杞果、黄精、麦冬、葛根等,可据情随证选用。至于使用激素的时机,吴师认为:病轻者,根据中医辨证施治原则,对证选取方药长期坚持守方治疗,一般不用激素,只要能持续服药1～2年,仅中药就有完全缓解甚或治愈的可能。病重者,可考虑并用激素,但最好是在早晨一次顿服,同时汤药中加入养阴药。激素用量大时养阴中药量也应大,病情缓解激素减量时养阴中药量也应跟减,但激素完全撤除时养阴中药还不能即停,须继续用一段时间,直到阴亏之象完全消失为止。

案二:张×,女,32岁,工人。1997年11月23日初诊。患慢性肾炎5年,中西药迭治,时轻时重。刻诊:面浮胫肿,腰酸腰痛,头晕目眩,情志抑郁,五心烦热,身困乏力,小便不利,咽干口燥夜间为甚,舌干红,脉沉细略数。尿检:蛋白(+++),红细胞少许。血压18.9/12.5kPa。此乃屡用激素、利尿类西药及温补太过,耗伐阴精,肝肾虚亏,阴虚阳亢,瘀水互结,水道不利使然。治宜滋补肝肾,益阴潜阳,疏肝解郁,化瘀利水。处方:黄芪30g,生地15g,山萸肉15g,泽泻15g,柴胡15g,郁金15g,佛手15g,云苓30g,猪苓15g,杞果15g,女贞子15g,丹参30,车前子15g,益母草30g,白茅根30g,二花15g,石决明30g。每日1剂,水煎服。另用强的松15mg早晨一次顿服。12月7日二诊:头晕、腰酸痛、水肿等症状明显减轻。血压16.8/11.2kPa。尿检:蛋白(++)。中药去石决明,强的松减至10mg。继服月余,水肿尽消,他症悉除。血压15.7/10.4kPa。尿检:蛋白(+)。此阴伤已复,病有转机。强的松用5mg,并于1个月内逐步撤除,中药去女贞子、猪苓、车前子,加山药15g,苡米15g,再服2个月,以观疗效。此后多次尿检均未见异常,病情完全缓解。

3固精当清利 鲜药为佳选

慢性肾炎病人由于脾运不健,肾虚不藏,不仅大量的精微物质随尿流失而出现蛋白尿,而且随着体虚邪入,水浊潴留,又极易合并感染而致热毒为患。吴师认为,水浊热毒蕴久,必然进一步加重脾肾之运化、开合功能的损伤,使精微物质丢失更甚。一些慢性肾炎病人尿蛋白之所以久治不降,关键问题也就在此。故吴师在治疗慢性肾炎蛋白尿时,一方面特别强调健脾补肾固精之治,另一方面又极为重视运用利水化浊、清热解毒之法。在实施利水化浊、清热解毒治疗的选药上,吴师特别推崇使用鲜药,这是其用药的独到之处。他认为,中草药采集天地之精华,在晾晒炮制过程中,难免一些有效成分会受损失或被破坏而降低疗效,但如果选用鲜药就有可能避免这种损失,从而最大限度地发挥其疗效。吴师常用的利水化浊鲜药有车前草、白茅根、芦根等,清热解毒鲜药则以蒲公英为主。当然,鲜药一定要择季节而用,吴师认为农历清明至小满这一段时间的为最佳。其时百草生机旺盛,有效成分含量高,若能及时采挖配入方中,患者多能在久治不效中看到希望。

案三:许×,女,18岁,学生。1998年2月5日初诊。有急性肾炎史。1997年夏再度出现水肿,某医院诊为慢性肾炎,用中西药治疗至今,蛋白尿始终保持两个以上加号,水肿愈来愈重。现症:全身水肿,腹大脐突,腰酸腿困,畏寒肢冷,纳减便溏,面色苍白,神疲乏力,咽干如灼,小便量少色浊,五心烦热,舌红体胖,舌下有紫斑,苔薄微黄,脉沉细数。尿检:蛋白(++),红细胞(+),白细胞(+)。血压15.7/10.1kPa。证属脾肾亏虚,气阴不足,瘀水互结,热毒内蕴。治宜温补脾肾,益气养阴,疏肝化瘀,利水解毒。处方:黄芪30g,制附片5g,柴胡15g,佛手15g,山萸肉10g,杞果15g,麦冬15g,泽泻15g,云苓30g,仙鹤草15g,小蓟15g,益母草30g,苡米15g,丹参20g,二花15g,公英30g,白茅根30g。每日1剂,水煎服。另用强的松15mg晨起顿服。服药2周,诸症略轻。尿检:蛋白(++),红细胞(-),白细胞(-)。病人慕名求治,谨遵医嘱以上方连服1个月余,水肿终未全消,尿蛋白一直保持1～2个加号。4月3日复诊,当吴师询知鲜药可采时,即配下方让其坚持再服:黄芪30g,制附片5g,山萸肉10g,杞果15g,丹参20g,柴胡15g,郁金15g,泽泻15g,泽兰15g,益母草30g,苡米15g,芡实15g,二花10g,鲜公英60g,鲜车前草60g,鲜白茅根100g。强的松改为10mg晨服。服药1周,蛋白尿即转为阴性,腹平面展,水肿尽消,余症悉除。后又照方(强的松改为5mg晨服)连服近1个月,其间多次尿检蛋白均为阴性。遂撤除激素,每周坚持服2剂巩固方(黄芪15g,石韦10g,二花10g,连翘10g,丹参15g,杞果10g,鲜茅根60g,公英15g)。近日来诊,仍未见特殊不适,尿检也正常。