范中林医案(阳明证)

阳明证呕吐
(食管癌待查)席××,男,52岁。成都某厂干部。[病史]1972年3月,自觉外感不适,胸膈闷胀,不思饮食,食入即吐。急入××医院,住院治疗十余日,经抽取胃液,并食管镜取下活组织病理检查,诊为“食管癌待查”。后转入××医院,经半个多月检查治疗,仍未确诊,终日靠输液维持,思想负担益重。再转××医院,由中医诊治,改服大量补气降逆止呕之剂,病势犹未减。1972年4月,遂请范老至家中急诊。[初诊]饮食不下,食入即吐,历时月余,形体日益消瘦。心烦、胸闷、身疼、发热、汗出、微喘、溺少,上腹部时时隐痛,下肢微肿。面色黧黑,唇乌,舌质深红,苔黄厚腻浊,系太阳表邪未尽,传入阳明。正如《伤寒论》:“伤寒、发热、无汗、呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”法宜散寒泄热,降逆和中,以麻杏石甘汤加味主之。处方:麻黄12克杏仁18克石膏60克甘草10克桑皮30克黄芩12克六剂[二诊]连进六剂后,自觉身痛、发热、心烦、汗出均减,全身稍觉轻快。惟仍不能进食,食入即吐。此阳明邪热内结,痰湿与宿食相胶着,堵塞胃脘,致胃气上逆而呕吐。本《素问·阴阳应象大论篇》“其高者,因而越之”之意,以吐法为治。处方:硼砂2克用温开水一次冲服。疏方以后,有关医院认为,此药有毒,不可误服。但本人和家属均坚持服用。为了慎重,领导遂令住院试服,以防不测。服药前,开始输液。上方服后数分钟,即涌吐出大量灰黑色粘液、泫痰,以及其它污浊之物。阵阵涌吐,持续约两小时,吐出秽物盈盂。顿觉上腹部明显舒适。当晚睡眠良好。次日晨,试进稀粥一小碗,呕吐竟未发作。[三诊]精神好转。七腹部痛,胸闷,喘息等证消失,苔浊腻减。为清余邪,以自制九成丹,清热解毒,化淤通窍,缓服之。处方:真牛黄半份原麝香半份血琥珀一份人中白二份花蜘蛛二份蒲公英二份上梅片半份血余炭一份按上述比例,共研细末,隔日服一次,每次一克,月余后痊愈。1979年6月30日追访,患者高兴地说:“自病愈后,七年来,能坚持上班,饮食如常,身体健康。”[按语]《素问·至真要大论篇》云:“诸逆冲上,皆属于火。”又云:“诸痿喘呕,皆属于上。”但此证不能单纯治以清火。因为痰浊夹邪化热,乃其致病机转,故涌吐痰食,则气机通畅,热结亦解。所谓“土郁则夺之”者是。范老面临此证,遵经之旨,敢于用峻猛之剂,使月余饮食不进,病势危急之候,迅速奏效。其独到之处在于:先用麻杏石甘汤加味,重用石膏,连服六剂,虽呕吐未止,却为吐法奠定了基础。继用硼砂一味,取其功入上除热,荡涤垢腻积块,并能刺激胃液分泌,借饮入于胃即吐之机,因势利导而越之。令在上之痰涎宿食等胶着异物,一涌而出。此所谓毕其功于一役也。

阳明证高热痿蹙
张××,女,24岁。四川郫县红光乡,农民。[病史]1960年10月某日于田间劳动后,自觉身热头痛,周身不适,入夜尤甚。次日,××医院按感冒论治,后改服中药,反复汗出,而热势不减。十余日后,忽感下肢痿弱无力,难以移步,遂来就诊。按阳明经证论治,一诊而痊愈。[诊治]蒸蒸发热已十余日。几天前,突然下肢痿软,步履维艰,甚至难以站立。自觉口干烦渴,身热汗多,不恶寒,反恶热。面赤,舌质鲜红少津,无苔,脉洪大。此系阳明高热不退,肺胃津气两伤,以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥,补气生津,以大剂白虎人参汤加味主之。处方:知母60克生石膏120克生甘草15克粳米30克北沙参60克竹茹30克灯心草1克为引二剂连服两剂,一剂热势衰,二剂高热退,渐能独自行走。遂停药,嘱其注意调养,旬日痊愈。[辨证]患者来诊时,身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大,所谓“四大”俱备。脉洪大为阳明内热炽盛,热邪扰于内则作烦,热盛耗滓则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥,皆为病邪在里,阳明热盛之象。或问:患者阳明证高热仅一、二十日,何以突然致痿?因其阳旺邪盛,津液大伤,致使筋弛不收。同时,足阳明胃之津液亏耗,则脾不能为胃行其津液,而脾之大络络予肺,自不足以濡润手太阴肺,正如《素问·痿论篇》所谓:“肺热叶焦,发为痿躄”。阳明经证热盛伤津,《伤寒论》提出以白虎加入参汤主之。本例重用石膏,清阳明独盛之热;佐知母之苦寒而凉润,既清炽盛之邪热,又复亏耗之真阴;用北沙参,取其养胃生津之功;加竹茹,增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许,引上部郁热下行。[按语]仲景之白虎汤及白虎加人参汤,因于寒凉清肃之中,寓有通宣之效,退热而无滞邪之弊,甘寒并用而不伤胃,其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮·痉湿喝病脉证治》以白虎加人参汤主治太阳中喝。《资生篇》以人参白虎治气分有热。《保赤全书》用以解麻疹斑疹。《活人辨疑》之化斑汤,也即此方。《证治准绳》治温邪湿重,则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用,也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见,古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证,用此方治疗痿躄之经验,是值得重视和研究的。

阳明证臌胀
范××,女,22岁。成都市龙泉区长风乡,农民。[病史]两岁时开始患腹胀,其后发展到全身皆肿,肌肉变硬。下阴常流黄水,臭味异常。十多年来,病魔缠身,其父为之四处求医,未见显效。1969年8月,前来就诊,按阳明腑证论治,服药两剂后基本治愈。[诊治]腹胀如鼓,胸胁满闷,皮色苍黄;全身肌肤胀硬。大便常秘结,所下如羊粪,已四日未行;下阴不断渗出臭黄水。舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结,兼逐积水,以大承气并大陷胸汤加味主之。处方:生大黄18克厚朴30克枳实30克芒硝30克甘遂15克(冲服)芫花15克(冲服)桑皮60克先服一剂,泻下燥屎十余枚,并臭秽黄水甚多,腹部硬胀消失大半。续服一剂,胸腹肿胀皆消,全身肌肤变软,下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减,加以客居成都,经济困难,遂自行停药回家。不久患者邻友来告,已康复如常。1979年7月追访,病愈结婚,并生一子。十年来身体一直很好。[辨证]患者虽病程颇长,因正值青春,素体阳旺。胸腹胀满,皮色苍黄,大便秘结,舌红苔燥,脉沉实有力,显然属阳、属热、属里、属实。正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎,几日未行,应为阳明腑实,痞满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀,从心下连及少腹,胀满尤甚,同时下阴流黄水而恶臭,皆为热结水积之象,即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主,太阳结胸相兼,邪实病深,错综复杂之局面。热结须峻下,积水宜攻逐,病重不可药轻。因此,大承气与大陷胸汇成一方,大剂猛攻之,取其斩关夺隘之力。[按语]臌胀系内科之重证。论治之关键,首在辨其虚实。一般而言,臌胀初起,气实病实,宜峻剂攻逐;若久病脏气日虚,则不宜峻消其胀。本例患者,虽病久而形瘦弱,但邪实而阳旺,故不可按久病多虚之常规论治。
太阳阳明证泄泻
(过敏性结肠炎)姚××,男,46岁。四川成都某厂干部。[病史]曾于1970年夏患阿米巴痢疾,经医院治疗,痊愈出院。因饮食不节,过食生冷,病又复发。中西医治疗月余,腹泻止。但其后因工作劳累,饮食不慎,又出现腹部隐痛,腹泻便稀,口三、四次,1971年经四川省××医院确诊为“过敏性结肠炎”、“慢性肠炎”。在成都先后经多处医疗单位治疗,服中药一百余剂,时好时坏,夏秋更重,迁延五年之久。1975年11月2日来诊,按太阳阳明证泄泻论治,月余而愈。[初诊]腹泻每日三、四次,胃腹胀满隐痛,大便时稀时秘,无脓血。头昏,身痛,神疲面黄,肢体消瘦。舌质暗红,苔黄白而润,脉浮紧。此为外感风寒郁闭,寒湿留滞肠中,交织不解,迁延日久。属太阳阳明泄泻。宜先开腠理,除寒湿,以麻黄汤加味主之。处方:麻黄10克桂枝10克杏仁18克甘草30克法夏18克二剂,忌油腻、生冷。[辨证]患者几年前曾患痢疾,后又泄泻。虽排便次数较多,但无里急后重,下利赤白之主证;再参之西医诊断,当不再属痢疾。今头昏,身痛,苔黄白而润,脉浮紧,为太阳风寒束表之象。舌暗红,面萎黄,神倦体瘦,为病邪入里已久,邪实伤正之征。胃腹胀痛泄泻,表明外邪不解,内迫阳明,影响大肠而令传导失职。所以,此病应属太阳阳明合病泄泻。《伤寒论》云:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”病机与此相似,为何不用葛根汤?因此证历时久,寒邪重,表实郁闭,水湿内聚,故须用麻黄汤解表散寒;加半夏燥湿,首开腠理,使邪仍从太阳而解。[二诊]服药后,食纳增加,余证未减,舌脉同前。虑其久病邪实,兼之既往所服药中,参芪归地等滋补药较多,致寒湿胶着,一时难以奏效。原方加生姜,温散以助之,再进两剂。[三诊]头身略有微汗,疼痛减轻。苔腻稍减。腹痛、泄泻等尚无明显变化。继上方去桂枝,再服两剂。[四诊]太阳表实已解,时泻时秘虽减,但尚未根除。本自制针砂散方意,重用白矾,以攻其里,推荡阳明之湿浊。处方:针砂白矾绿矾麦芽广香木通硼砂神曲甘草白矾50克,余药各30克,共碾细末,以红糖一斤拌之为丸,如梧桐子大。日二服,每服二粒。连服二十余日,遂痊愈。1979年6月24日追访,从病愈以来,未再复发,体重增加儿斤,身体健康。[按语]《素问·阴阳应象大论篇》云:“清气在下,则生飧泄”,又云:“湿胜则濡写”。泄泻一证,虽有急性多实,实则泻之;久泻多虚,虚则补之之说,但临证不可拘泥。本例病程虽久,但仍以实邪为主,即风寒湿邪,久郁不得外泄,水湿内聚肠胃之间。加之“水反为湿,谷反为滞,精华之气,不能输化,致合污下降而泻利作矣”。应属太阳表证与阳明里证同病,而以水湿实邪为重。即使有伤正之象,亦不可补。虽有里实,因表证尚重,更不可下。太阳为开,阳明为阖。诸泄之成,多原于湿。故以麻黄之峻,开其表实;继以针砂之方,推荡里湿。湿邪去而泄泻止。

太阳阳明证结胸
钟××,男,45岁。成都市某厂工人。[病史]有胃痛病史。月余前曾感受风寒,自觉身不适。面部及全身浮肿,皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛,大便秘结,曾按胃痛治疗,病势不减。1960年10月来诊。[一诊]胸胁及胃脘疼痛,胸脘之间,触之微硬而痛甚,胸部如塞,呼吸不利,口渴不欲多饮,大便已三日未行。舌质红,苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸,法宜泄热逐水,破结通腑,以大陷胸汤主之。处方:大黄3克芒硝3克甘遂3克(冲服)一剂,日分三服,得快利,止后服。[二诊]服二次,得微利;三次后,得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减,浮肿及余证明显好转。遂停服上方,少进清热、化湿之品,以善其后。约半月病愈。半年后追访,身体已康复。[按语]《伤寒论》关于阳明一证,曾有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分。历代医家对此分类,见解很不一致。通常认为,正阳阳明,为阳明自病;太阳阳明、少阳阳明,是太阳或少阳误治而来;其胃家实则一也。但据范老临床经验:太阳阳明、少阳阳明,不经误治,亦可传经转实。本例太阳阳明证,未经汗下,故属未误治之传经。