錯亂救逆審桂枝第四

錯亂救逆審桂枝第四




前兩篇所集,凡廿一條,皆是《傷寒雜病論》中論桂枝湯所主之証。《傷寒》一書中,復有桂枝湯錯亂救逆九條,在《太陽上》《太陽中》內,今亦當次第集之。


首論,病有像桂枝証,爾不可服桂枝湯者五條,四條在《太陽上》,一條在《太陽中》

其一《傷寒◎太陽上》云:太陽病,下之後,其氣上沖者,可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者,不可與之。

此條即《宋本傷寒論》第十五條。其前半部分,即行下法後,中氣未敗,仍可用桂枝湯也。已於《正筆奇墨》篇中,第十條言之。今但看后半句云:“若不上沖者”,即是中氣不足也,非無病也。

若此,當先溫其裏,後解其表也。故不可先用桂枝也。



其二《傷寒◎太陽上》云:桂枝湯本為解肌,若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。

此云解肌,即是和表。服桂枝湯令表衛裏營自相和者,則爲正治之法。夫脈浮緊,則寒閉其表。裏雖發熱,外不汗出,故知其裏營必不能與表寒和也。汗不出則寒尚在,汗出則寒略去,裏營外衛乃可和也。醫者常須識此和解真義,不可作投敵之誤也。

此條與下條,在《桂本》中,原是一條。爾《宋本》中分別各屬十六、十七條,今姑且從宋本細論之也。


其三《傷寒◎太陽上》云:若酒客病,亦不可與桂枝湯,得之必嘔,以酒客不喜甘故也。

夫“酒客”者,非指“飲酒人”也。乃“酒後”之意也。酒後逢甘,有催上湧吐之患,故云“不喜甘”。非是飲酒之人都不喜甘味也。

然則其嘔,不獨因甘,且因酒後胃氣亂也。胃本煮腐水穀之器,酒乃久腐爛熟之糧,飲酒者,即如灌沸湯於熱釜中,即下即熟,自欲蒸騰爾上,若再逢提升,必亂爾作嘔也。夫桂枝湯中,有辛酸甘諸味,其甘特能助桂枝之升騰,爾作害酒,故先師云之。非是桂枝湯去甘草而能用于酒客也。罪不在甘草,亦不在桂枝,此自然之理,醫傢常須識此,勿令誤也。



其四《傷寒◎太陽上》云:傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中幹,煩燥,吐逆者,作甘草幹薑湯與之,以復其陽。若厥愈,足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

此云類似桂枝証爾不能用桂枝湯者,裏有寒証也。夫脈浮,汗出,此本桂枝証也。然心煩,小便數,腳攣急,此上有熱,下有寒也,病變在裏爾內爭也。若與桂枝湯,則寒厥於內。發汗則咽中幹,中氣更虛則煩爾且燥,中氣逆亂則吐逆。此當用甘草幹薑湯救逆。師言“以復其陽”者,胃氣也。厥愈則中氣復,四肢乃溫。更以芍藥甘草湯使其腳伸,因芍藥能緩其急也。若陽氣不復,胃氣不和爾譫語者,是發汗亡津液太過也。與調胃承氣湯,此《調胃桃仁說承氣第九》篇中,以作第四條解之。若重發汗,加燒針者,則當速溫其裏,故宜四逆湯。

蓋攘外必先安內,故有裏寒內亂之証,切不可以用桂枝也。此先言不可用桂枝,後言諸救逆法,是《傷寒》一書中,救逆之總例也。


其五《傷寒◎太陽中》云:發汗若下後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

此云汗下之後,不可用桂枝湯,爾當以麻杏石甘湯解其喘也。雖有汗,不必避麻黃。

夫汗下之後,津液即虧,中氣不健,何以調和營衛哉?此不用麻杏桂甘者,避桂枝之升騰也。此用麻杏石甘者,遣石膏以生津也。



次論,治有先服桂枝湯不解,反變他病,救逆者四條,俱在《太陽上》

其一《傷寒◎太陽上》云:凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

此云吐逆之極,乃吐膿血也。夫吐逆者,中氣之亂,不堪桂枝湯之“調和”也。先行吐逆,則中更虧,津液乏少,若其上升之力尤過之,則續以膿血。是用桂枝湯之大忌也。

若初服桂枝湯,知其有誤,則當速溫其裏無疑;切不可待其後來吐血之時,再行補救,則臨渴掘井矣。



其二《傷寒◎太陽上》云:太陽病,服桂枝湯後,大汗出,脈洪大者,與白虎湯;若形如瘧,一日再發者,宜桂枝二麻黃一湯。

此云服桂枝湯,覆被令大汗出,病不得愈,反添纍贅也。夫桂枝湯本當小發其汗則愈,若大汗出,則裏空虛,當速以白虎湯處之也。夫白虎湯者,表無寒,裏有熱也。無寒者,先桂枝之功也,有熱者,前桂枝之過也。功過本不在先師,在後學也。若病一日二三發熱汗出者,其形如瘧,宜桂枝二,麻黃一湯,此有汗則桂枝擋之,無汗則麻黃發之,總不外徹其外邪,守其中氣也。麻黃白虎等方,容後詳述。



其三《傷寒◎太陽上》云:太陽病,服桂枝湯後,大汗出,大煩渴,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

此即上條之補充也。所謂大煩渴者,正白虎湯可以加人參也。夫大汗者,過不在桂枝,爾在覆被也。



其四《傷寒◎太陽上》云:太陽病,服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

此云汗之下之,病仍不解者,知犯何逆,以証治之也。夫頭項強痛,翕翕發熱者,本桂枝湯之確証也。然則汗下之後,不可更行桂枝湯至嘔吐膿血。爾心下滿痛,小便不利者,當先利小便也。故去桂枝,加茯苓白朮各三兩。

此所以有水道不利爾心下滿痛者,大約本當重下之,卻又汗之。或本當重汗之,卻先汗後下,舉措不當,氣機既亂,水道不通矣,故知臨証猶豫,也能害人。



此之四條,即名救逆,則多涉他方,以糾桂枝之偏也。此中詳細方解,容後稟明。前之五條,雖稱錯亂,實則又有救逆如甘草幹薑,芍藥甘草諸方,亦當容後詳述也。


縱觀桂枝湯錯亂救逆等九條,凡中氣虛寒,汗下津虧,酒客逆亂,重寒閉表者,不可用桂枝湯,服之無傚,反增他病。凡服桂枝湯,發汗太過者,廼至汗盡出血者,皆大逆也。