黄煌08年医案(1)

20080001慢性支气管炎、皮肤瘙痒案
某男,75岁

患者形体中等偏瘦,单眼皮,脸上皮肤白里透红,纹理较细腻。

有白癜风、鼻炎病史。慢性支气管炎多年,每年冬天均有发作,2005年12月初诊,就诊时患者怕冷,咳嗽、咯痰,痰色白,量不多,伴有喘息,呼吸浅,听诊清音。X线检查无异常。服用西药效果不明显。患者头晕,易汗出,时有心慌,有尿等待,大便易稀,舌淡红苔白。处方:--【1】-。药后一周复诊,患者自觉咳喘有所好转,述遇冷及闻烟味咳嗽加剧,食欲不振,有少量白色粘痰,大便偏稀,舌淡红苔白腻。处方:---【2】--。

2008年因皮肤病就诊时曰当时服药半月后咳喘即平。患者于2006年夏天始皮肤瘙痒,经中西医治疗年余效果不明显。2008年1月三诊。当时患者咳喘不明显,而浑身皮肤瘙痒难耐,常有夜间瘙痒需要起床涂搽外用药物,全身皮肤抓痕累累,洗澡后瘙痒加重,烦躁不安。曾好酒的他为此现已滴酒不沾。患者易汗出,脸红,头晕,时有黑朦,有尿等待,大便尚正常,舌暗胖苔薄,脉浮滑84次/分。处方:--【3】---。药后一周,患者欣喜,皮肤瘙痒大为好转。一月后,瘙痒平。咳喘又作,动则咳喘,怕冷,痰色白,头晕,两肺有少量哮鸣音,舌淡苔白。患者希望能治疗咳喘且巩固皮肤疗效。处方:--【4】---。
黄师处方,供参考:
【1】小青龙汤去麻黄合苓桂味甘汤;
干姜10细辛6肉桂6五味子10桂枝10制甘草3白芍12茯苓20制半夏10红枣20
【2】小柴胡汤合苓桂味甘汤;
柴胡12黄芩10制半夏10党参12干姜10五味子10茯苓12肉桂6生甘草3红枣20
【3】桂枝茯苓丸合苓桂味甘汤
桂枝10肉桂10赤芍10白芍10茯苓20丹皮10桃仁10干姜10五味子10生甘草5红枣20
【4】同【1】+赤芍
桂枝10肉桂10茯苓20五味子10北细辛6干姜12生甘草5制半夏10赤白芍10红枣20

20080002乳腺癌术后调理案
某女,42岁。
形体中等偏胖,头发稀疏。精神状态尚佳,眼蛋大,略显浮肿貌。
家族史:父亲有高血压病
病史:患者2004年检查发现左乳腺浸润性导管癌后进行保乳手术,术后化疗7个疗程。化疗后月经紊乱,前后无定期,量少,有痛经;有神经衰弱病史六七年,一直服用安定;有慢性萎缩性胃炎4年伴有hp(+),服用抗生素治疗。
2006年10月31日初诊:
浑身酸软,腰酸腿痛,下肢肿胀,睡觉后好转,晕车,口渴。多食后腹胀,肠鸣,舌暗淡体胖大苔粘腻。服用抗生素治疗胃病后舌苔厚腻,血生化检查尚正常,颈部淋巴结肿大。
处方:【1】
药后半月复诊,患者腰酸口渴明显好转,全身疲劳酸软感好转。近来感冒,鼻窦炎发作,表现为头痛,无鼻涕。有乳腺小叶增生,经前乳房胀痛,口苦,食欲不振。
处方:【2】
药后半月复诊,患者鼻窦炎好转,头痛消失,淋巴结肿大不明显。
此后患者停服中药。因紧张性头痛发作,在某大医院神经内科治疗2个月,服用抗抑郁药治疗,效果不明显。复诊时患者睡眠差,头部胀闷不适,颈肩部痉挛样感觉。痛经仍有,大便易稀,自觉神疲乏力,精神萎靡,脸上痤疮色暗凹陷,难以消散,舌暗淡胖苔薄。
处方:【3】
药后一周患者头脑明显感觉清新,精神状态转佳,睡眠改善,脸上痤疮消退。
此方减量服用两月余,月经尚调,痛经好转,无特殊不适。
入秋后,患者易过敏,眼睛干涩,鼻炎易发,喷嚏多。胃肠功能紊乱,大便没有便意,腹部松软,易疲劳,月经量少,疼痛,痤疮时有,手足冷,脉沉细,舌暗淡苔薄。
处方:【4】
药后十天,大便正常,有便意,鼻痒喷嚏等消失,痤疮未见,眼睛干涩也明显好转,睡眠尚可,无特殊不适。
感觉这种连续开四个方的题目真是挺难的,好在可以偷看别人的答案
此病人象是偏虚寒的半夏体质
1.有晕车,口渴,下肢肿胀,是水液代谢谢不利,用五苓散,多食后腹胀,苔厚腻合半夏厚朴汤。
2.感冒伴口苦,食欲不振用小柴胡汤
3.痛经,大便易稀为血虚水盛,用当归芍药散;痤疮色暗凹陷,颈肩部痉挛样感,神疲用葛根汤,故用当归芍药散合葛根汤
4.葛根汤合麻黄附子细辛汤,麻附辛可治虚寒性的鼻炎,葛根汤可治痤疮,痛经。
黄师处方,供参考:
【1】
白术20克,茯苓20克,猪苓30克,泽泻30克,肉桂6克(后下),怀牛膝20克,连翘30克
【2】
柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,生甘草3克,连翘20克,桔梗6克,荆芥10克,川芎6克,干姜5克,红枣20克。
【3】
葛根30克,生麻黄6克,桂枝12克,白芍12克,生甘草3克,干姜6克,白术20克,茯苓20克,泽泻20克,川芎6克,白芷6克,红枣20克
【4】
生麻黄6克,制附片6克,生甘草3克,肉桂6克,桂枝6克,生黄芪20克,当归10克,白芍12克,白术12克,茯苓12克,干姜6克,红枣30克
首先我想冒昧的纠正一下,黄波在本案的开头把眼袋写成了眼蛋,这虽然不是一个什么错误,但总是不太好吧,希望以后注意一下!以本人愚见,此患者黄师是紧紧抓信了她体内的一个主要的病理基础-那就是一个湿字,如第一方以及第三方和第四方都用了五苓散,第一方迳用原方加牛膝来治疗腰酸腿痛,加连翘来照顾颈部淋巴结肿大;第二方学生以为应该在第一方的基础的用小柴胡汤合五苓散为主再加上荆芥等药,而黄师可能是考虑恐怕药味太多所以没有继续贯彻这个方针,而只是选用了小柴胡汤加味,以致于外邪虽去,而内湿始终蕴郁不解,以致头痛发作,观其大全易稀神疲乏力以及舌胖暗淡可知也!故黄师第三方用葛根汤合四苓散(未用猪苓)加川芎白芷,果然其效大彰;第四方仍然用此方针,而复入麻黄剂加旭芍芪附意在加力扶助正气,实为大家手笔是也!

20080003慢性浅表性胃炎案
P/YZ,男,45岁。
形体中等,身材较高大,脸上尚有光。
有脑溢血、心脏病家族史。有中耳炎病史。
患者慢性浅表性胃炎多年,应酬较多。
就诊时患者自觉上腹部不适疼痛,嗳气,时有泛酸,大便易稀,饮酒、受凉后为甚,牛奶后易腹泻,舌暗淡苔白。
处方【1】;
药后患者自觉胃中舒适,坚持间断服上药三月余。
三月后患者因精神紧张、疲劳,出现胸闷,眩晕,耳鸣,失眠等。胃中仍然时有不适,易腹胀等,舌暗淡,脉弦滑。
处方【2】;
此药患者坚持服用半年余,情绪稳定,胃中不适感不明显。
半年后,因患者又见胃中时有隐痛,脸红,有酒糟鼻,时有头痛,左少腹按之不适。
考虑到患者家族史。
处方【3】。
(请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
患者应酬多,有脑溢血、心脏病家族史,考虑有代谢谢综合症,不知血压、血脂情况怎样?代谢谢综合症往往多见气虚、阳虚、湿盛、及淤血症侯。
1、大便易稀,饮酒、受凉后为甚,考虑为脾胃虚寒,用附子理中汤。
2、精神紧张,伴有胸闷,头晕,耳鸣,失眠,腹胀,可考虑温胆汤。
3、脸红,有酒糟鼻,时有头痛,左少腹按之不适,胃中隐痛,考虑有淤热,桂枝茯苓丸加黄芩、黄连
黄师处方,供参考:
【1】
黄连2克,黄芩6克,制半夏10克,党参12克,干姜6克,炙甘草3克,肉桂5克,红枣12克;

【2】
黄连2克,黄芩6克,制半夏12克,茯苓20克,枳壳12克,生甘草3克,姜竹茹10克,陈皮6克,干姜6克,红枣20克

【3】
肉桂6克,桂枝6克,赤芍12克,茯苓12克,桃仁10克,丹皮12克,制大黄5克,干姜10克,红枣20克

20080004慢性胃炎、过敏性皮炎、感冒案
某男,50岁。
形体中等,营养状况尚可。
有胸膜炎、过敏性鼻炎、阑尾炎、肝囊肿等病史
患者食欲不振,多食腹胀,眼睛易干涩,睡眠不沉,易醒,疲劳后为甚,自觉记忆力减退,听力下降,小便次数多,易大便干结,口中时有异味,腹部肌肉偏紧,舌淡红苔薄白,脉弦。
处方【1】
药后半月复诊,患者症状好转,腹胀不显,睡眠转沉。
后稍有不适,使用上方均有好转。
2008年初出现四肢瘙痒伴有红斑,查单核细胞10.4。诊断为过敏性皮炎,用酮替芬、外用止痒消毒水等治疗三月余效果不甚明显。就诊时见全身及双下肢散在红斑,稍碰即痒。眼睛干涩,睡眠不沉,多梦早醒,舌红。
处方【2】
半月复诊时诉说用药两天后皮肤瘙痒即缓解,红斑消退,现皮肤接触后已无明显瘙痒感。
此次因感冒迁延一周不愈就诊,咽喉不适,色暗红,口中异味,易醒,舌红苔薄。
希望巩固过敏性皮炎疗效,并消除感冒后不适症状。
处方【3】
黄师处方,仅供参考
处方【1】
柴胡10克,白芍15克,枳壳12克,生甘草3克,姜半夏10克,川朴10克,茯苓20克,苏梗10克,生姜3克,红枣10克。

处方【2】
柴胡15克,黄芩10克,生甘草5克,生石膏15克, 荆芥10克,防风10g克,白芍15克,枳壳15克,干姜5克,红枣20克,连翘15克。

处方【3】
柴胡12克,黄芩10克,制半夏12克,党参10克,生甘草5克,茯苓12克,川朴10克,苏梗10克,桔梗6克,防风10克,干姜5克,红枣20克。
此人为柴胡体质
1.”腹胀,.听力下降,纳寐差易醒,疲劳后为甚,小便利,便干结,腹肌紧”
”考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤。
柴胡15黄芩12党参12 制半夏12干姜910大枣20 生甘草10桂枝10 茯苓12
龙骨20 牡蛎20 制大黄5栀子12 厚朴12半夏12
2.“全身及双下肢散在红斑,稍碰即痒。眼睛干涩,睡眠不沉,多梦早醒,舌红”乃风热之象,可考虑用小柴胡汤合黄连解毒汤加防风荆芥
柴胡20 黄芩12党参12 制半夏12 干姜10大枣20生甘草10 栀子12 黄莲12黄柏12防风9荆芥 9
3“感冒迁延一周不愈就诊,咽喉不适,色暗红,口中异味,易醒,舌红苔薄”热象明显
小柴胡汤加石膏
柴胡15 黄芩12 党参10 制半夏10 干姜6大枣20 生甘草10 石膏15
20080005顽固性关节疼痛案
某男,45岁。2008年1月19日初诊。
形体中等,皮肤白皙,滋润,有光泽。
疾病史:患者2007年底出现右侧肩部,左手中指指间关节疼痛,晨僵时间短,检查风湿三项(-)。颈椎退行性病变。临床诊断:关节痛待查。
现症:手指及足趾关节疼痛,晨僵,烦躁失眠,盗汗,手足心热,大便干结,4-5日一解,咽喉暗红,舌红、脉弦。舌红苔薄。
处方【1】
药后半月,患者睡眠好转,盗汗消失,大便畅,小关节疼痛依然。原方继续服用半月,关节疼痛没有好转,时有影响睡眠,左侧肩膀抬举受限。手指关节肿胀疼痛,足趾关节肿胀。舌暗胖苔薄。
处方【2
黄师处方,供参考:
处方【1】
柴胡20克,黄芩20克,制半夏12克,党参12克,六一散30克(包),山栀子12克,连翘60克,黄柏10克,生地50克,干姜6克,白芍30克,红枣20克。
处方【2】
桂枝10克,肉桂10克(后下),赤芍20克,白芍20克,制附片10克(先煎半小时),干姜10克,黄柏6克,黄芩12克,黄连3克,山栀子10克,红枣20克。
生地为何用?量又大,又无血证,难道是为了大便干,或是一种体质用药,请黄波解释
《神农本草经》已载地黄能“除痹”。
后世也有很多经验,请查查。
在曾写的一篇治疗类风湿性关节炎文中,我略查几篇,可供参考
我对本案体会亦不深刻,略做回答,仅供参考:
1、从整体来看,患者为热性体质甚明,且一诊其服用清热药后,诸证多有好转。二诊考虑用小柴胡汤加清热药后疼痛缓解不明显,而患者皮肤白皙,唇舌不似前红,故以黄连解毒汤合桂枝加附子汤加强止痛之功,寒热并用。
2、寒温并用乃经方治病之大智慧,仲景附子泻心汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等皆为寒温并用的典范,可多加揣摩。

20080006多发性骨髓瘤移植后诸多变证案
某女,49岁。2007年11月初诊。
形体中等。
病史:2002年9月无明显诱因出现胸背部酸痛,2003年6月军区总院ECT示T8-10,L3处见多个局限性浓聚病灶,于八一医院骨髓检查诊断为多发性骨髓瘤。行MP方案化疗八次。后于2007年9月行自体干细胞移植术,出现严重的消化道黏膜反应和粒缺感染,呕吐黏膜样血性物体,病理示血凝块及炎性渗出物,并见多量菌落。移植后化疗,服用反应停,并一直予以抗感染、升白细胞治疗。
初诊时患者白细胞2.6*109/l,血小板计数42*109/l,血红蛋白104g/l。自述移植后体重下降,霉菌感染严重,口腔食道粘膜脱落,自觉神疲乏力,时有头晕,走路不稳定,怕冷,心慌严重,食欲不振,易吐,大便干结,3日/次。舌暗淡有浮苔,脉浮数108次/分。
为提高患者抵抗力,改善患者体质状态,处方【1】;
药后半月,患者自觉体力好转,然而口中口腔食道粘膜脱落没有好转,近日有发烧,颜面浮肿貌,大便尚可。
为调整患者免疫能力,处方【2】;
药后患者症状平稳,然而霉菌感染依然,感觉胸中烦闷,咽喉不适暗红,胃中不适,有麻辣感,小便不畅,脉浮滑108次/分。患者希望解决心慌及五心烦热,处方【3】;
药后半月复诊,患者述胸中烦闷感明显好转,能定下心来,胃中不适感好转。口中苔癣口腔医院诊断为扁平苔癣,舌头麻,手足心热。一直服用反应停,白细胞低。免疫力差,易感冒咳嗽,易有鼻涕色黄。舌暗胖,脉84次/分。为调整患者免疫力,改善患者体质,处方【4】。
黄师处方,供参考
【1】
肉桂10克(后下),炙甘草6克,龙骨12克(先煎),牡蛎12克(先煎),党参12克,麦冬20克,山药20克,阿胶10克(另烊),生地15克,干姜6克,红枣20克。
【2】
柴胡12克,黄芩10克,党参12克,生甘草6克,制半夏10克,白术12克,茯苓20克,猪苓20克,泽泻20克,肉桂6克,山栀子12克,枳壳12克,川朴12克,干姜3克,红枣20克。
【3】
山栀子12克,川朴12克,枳壳12克,连翘20克,茯苓20克,猪苓20克,六一散20克(包煎),泽泻20克,制半夏10克,黄芩6克。
【4】
柴胡12克,黄芩10克,制半夏12克,党参12克,生甘草6克,麦冬20克,连翘20克,白芍20克,干姜5克,红枣20克。
白芍的有效成分主要为一组糖苷类物质,包括芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷,苯甲酰芍药苷,统称为白芍总苷。研究发现,白芍总苷具有多途径抑制和调节自身免疫反应及抗炎、镇痛、保肝、抗自由基、抗病毒等作用。该药的商品名为帕夫林,已应用于临床,用于很多与免疫相关疾病的治疗。黄师临床在一些与免疫相关的疾病治疗中,小柴胡汤加白芍为常用的加味法。

此患者口腔扁平苔癣顽固,而白芍总甙可以用来治疗口腔扁平苔癣,专科报道较多。如临床口腔医学杂志2007年4月第23卷第4期尚某等通过观察羟氯喹及羟氯喹与白芍总苷两者合并治疗口腔扁平苔藓的疗效,发现白芍总苷辅助治疗口腔扁平苔藓有效。口腔医学2007年1月(第27卷第1期)苏某等通过对50例口腔扁平苔藓患者的观察后,得出结论:采用枸椽酸铋钾联合白芍总苷治疗口腔扁平苔藓是一种可行的治疗方法。

患者骨髓移植以来的体重下降,大便干结等,也提示可以使用白芍。
人生最高境界
拿沙特工资,住英国房子,用瑞典手机,戴瑞士手表,娶韩国女人,包日本二奶,做泰国按摩,开德国轿车,坐美国飞机,喝法国红酒,吃澳洲海鲜,抽古巴雪茄,穿意大利皮鞋,玩西班牙女郎,看奥地利歌剧,买俄罗斯别墅,雇菲律宾女佣,配以色列保镖,洗土耳其桑拿,当中国干部.
做到最后一点,前面皆可实现..
20080007高血压、头颈转动受限案
某男,73岁。2007年9月初诊。
形体中等偏胖,脸色偏暗。高血压病史多年。
颈椎不适,右转受限3月余,临床诊断为颈椎病、左枕大神经痛。服用中西药效果不明显。就诊时患者头部转动以及向上抬则疼痛,夜间睡觉时要转到一个最佳位置方感舒适,头部稍有移动便因疼痛而醒,每夜疼痛5-6次,血压160/90mmHg,脉沉滑96次/分,舌暗。
处方【1】
药后半个月,患者自觉药后好转,夜间转动头部而疼痛醒来的次数减为1-2次/夜,血压稳定140/80mmHg,脉缓,72次/分,头部向上抬后疼痛消失,汗出衣服色黄,舌暗胖苔薄。
处方【2】
继续服用半月,复诊黄汗不明显,夜间转动头部而疼痛醒来的次数减为1-2次/夜。大便偏稀,日2-3次。血压控制在140/80mmHg。略有腹胀,自觉自从服用中药后睡眠改善,精神状态好转。
2008年春天,天气变化有所反复,头颈部不能俯仰,常牵扯疼痛,下楼及看书报不便,面潮红,情绪易不稳定,易惊,大便不畅,时有2-3日/次。脉滑数,舌暗红体胖大。
处方【3】
黄师处方,供参考:
【1】
葛根40克,桂枝6克,肉桂6克,赤芍12克,干姜6克,生甘草3克,丹参10克,川芎10克,红枣20克;

【2】
上方+生黄芪30克;

【3】
黄连3克,黄芩10克,制半夏20克,茯苓20克,陈皮10克,生甘草3克,枳壳20克,竹茹10克,葛根30克,赤芍15克,干姜6克,红枣20克。
【1】 葛根汤加黄芪、黄芩、川芎、丹参
葛根50 麻黄8 桂枝12 白芍15 干姜5 大枣 15 炙甘草3 黄芪30 黄芩12
此病人胖而有高血压象是黄芪体质,但脉沉滑数似乎又有里热
【2】黄芪桂枝五物汤合桂枝加葛根汤,因热象已不明显,黄汗,可增大黄芪用量
黄芪50 肉桂5(后下) 桂枝10 白芍15 赤芍15 干姜5 大枣15 葛根 40
【3】黄连温胆汤合葛根芩连汤,因有情绪因素,有热象
枳壳10 陈皮10 竹茹8 姜半夏 20 茯苓15 生甘草3 葛根 50 黄芩 15 黄连6 制大黄6
20080008慢性胃炎、十二指肠溃疡案
某男,54岁。
形体中等偏壮实,脸色偏暗,缺少光泽。
患者08年1月因“饥饿胃痛进食后缓解半年余”胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎,肠液返流,十二指肠球部霜斑样溃疡,HP(+++)。3月11日行B超检查示:胆囊炎;胆囊息肉。一直用西药治疗,两月来花费1500余元,效果不佳,疼痛依然。
就诊时患者饥饿则胃痛明显,进食能缓解,但稍食又饱胀,且饮食稍有不甚即腹泻。大便偏稀,日2次。腹部较大,心下按之不适。舌质暗紫,苔白厚。
处方【1】
患者药后舒适,服药第八天后胃痛消失。
继续服药半月后患者胃中疼痛复见,伴有腹胀,嗳气则舒。稍有荤食胃中即有饱胀感,而后腹泻。剑突下按之不适疼痛。大便呈糊状,日2次。舌暗。
处方【2】
a我以为不能因为西医检查有胆襄炎及息肉就考虑用大柴胡汤,因为黄师说过用大柴胡汤要有三看即一看体形较为壮实;二触腹部胀满压痛及肌紧张,三看舌质坚老舌苔黄厚等,而本例患者则不符合上述这些条件,故本人不主张选用该方,可考虑用半夏泻心汤加大黄炭及陈皮枳实;第二方我考虑应该用理中汤合五苓散加吴萸,您不能一见黄师说舌暗就用桂枝茯苓丸啊,请看腹胀嗳气则舒,饮食不慎即见腹泻,分明湿阻气逆而滞嘛治当行气温化而兼以降逆才是啊!不知这样处理是否妥当?请黄师指教为盼!
b1、半夏泻心汤+肉桂;
2、上方和“枳橘姜汤”合用,并加厚朴。
此类病人临床上很常见,也很让我迷惑。患者多形体偏胖,大腹便便,常伴高血压、高血脂、胆囊炎、胆囊结石,尿酸、血糖也多见异常,西医谓代谢谢综合症。这类人患胃病,表现为上腹胀、嗳气、或伴上腹隐痛不适、泛酸、烧心感,最显著的共同点是大便不实,一天要数次,进食油腻多一些,或饮酒后症状加重。选方的话可选用附子理中汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、外台茯苓饮、五苓散等,怎么鉴别,该选哪个方,常常让人混淆,希望黄老师能为我们释疑,谢谢!
c第一方同意咖啡猫猫的“半夏泻心汤加肉桂”,因为此患者慢性胃炎伴HP感染,黄师说过半夏泻心汤是慢性胃炎伴HP感染的专方。加上心下按之不适,大便偏稀也比较符合。脸色暗,舌暗紫苔白厚,热象不明显,且病程已较久,故加肉桂
第二方胃中疼痛复见可能是胃炎复发,然而为何半夏泻心汤没有控制呢,我想是不是胆道疾病引起,因为“稍有荤食胃中即有饱胀感”可能是胆汁排出不畅。此时可在上方加入四逆散
黄师处方,仅供参考
处方【1】
黄连3克,黄芩10克,制半夏12克,党参12克,干姜10克,生甘草6克,肉桂6克,制大黄5克,红枣20克
处方【2】
柴胡20克,黄芩10克,制半夏12克,枳壳20克,白芍20克,制大黄6克,肉桂10克,黄连3克,干姜10克,红枣20克
20080009青年女性肥胖、月经不调案
某女,23岁。
身高:168cm,体重69kg。患者体质较实,肤色较白,汗毛较重。
月经不调七年余,易闭经,常有月经3月不来,而行B超检查正常。希望中医以调月经,改善体质状态。
初诊时患者自觉身困,头发易脱,头痛,腰痛,口渴易汗。当月月经淋漓十余日方止,量多,经前易腹泻,食欲尚可,无经前乳胀。舌暗,脉滑。
处方【1】
药后患者自觉舒适,坚持服用本方两月,精神转佳,口渴多汗好转,腰痛好转,头痛不明显,月经周期较准。停药4月后,月经又不准,或至期不来,或淋漓不尽,患者自觉精神状态不佳,腰酸头晕,经前腹痛,大便易不成形。舌暗苔薄,脉沉。
处方【2】
a“体质较实,肤色较白,汗毛较重”此患者乃当归芍药散典型体质,黄师常用当归芍药散加怀牛膝治疗体胖而闭经,汗毛重的女大学生;
“肥胖、自觉身困(易疲乏)、舌暗、食欲尚可、腹泻、口渴易汗”等属 黄师 五苓散 使用指征。
故 第一方当用 当归芍药散合五苓散加怀牛膝
b故我认为治疗此病仍当以水饮为主攻目标,所以五苓散为不二之选,加大黄以治其化热之标,且该患者体质较实,当主攻而不可妄补,无经前乳胀说明与肝胆无涉,舌暗脉滑乃湿淤交阻,不知我的看法对否?望各位兄台不吝赐教!
c第一方用五苓散加干姜。为五苓散合甘姜苓术汤之意。患者身困、腰痛为甘姜苓术汤之方证。口渴、多汗,脱发,经前腹泻,为里有水饮,而组织缺乏津液之证,寒饮上逆,表气不解,故有头痛一证。辨证为下焦太阴虚寒证。无经前乳胀,胸胁满,不用柴胡剂。无手足冷、身恶寒不用附子剂,表有汗出,更不可合麻黄附子扶阳发表,胡希恕讲,里饮除方可表解。
第二方用上方合芎归胶艾汤。患者月经仍迟,腰酸头晕,经前腹痛。从证上看,里部虚寒未尽除,合少腹痛,且失血多,所以有腰酸头晕贫血之证。妇诸腹痛可用当归芍药散,但有月经不止,故用芎归胶艾汤暖宫通经止血。月经淋漓不止,恐有子宫肌瘤,内膜增生之类病变。宜进一步检查,再以确定用方用量及疗程。

20080010泛酸咳嗽黑毛苔案
某男,68岁。2007年11月17日初诊。
形体中等,清癯,面部轮廓分明,皮肤纹理较细腻。
有慢性胃炎、慢性支气管炎、早搏及心动过速病史。
患者有长期抽烟史。
初诊时患者舌苔由黄转化为黑色两年余。胃中常有不适,泛酸,入秋冷沫多,容易饥饿,饥饿后不适疼痛,得食后好转,然稍食腹中即有饱胀感。一直服用三九胃泰、吗叮咛等。怕冷,脐周冷痛,肠鸣,动则汗出,易心慌。时有干咳,腿抽筋,舌嫩红苔厚黑湿润,脉浮。
处方【1】;
患者药后感觉舒适,半月后泛酸,饥饿感明显好转,腿抽筋消失,黑毛苔转薄。自己停药后黑苔又转厚。一月后复诊时,患者怕冷,胃中不适感仍有,时有头晕,咳嗽痰少色白。脐周动悸,时有隐痛。舌淡苔色黑,脉浮缓。
处方【2】;
间断服药3月后复诊,患者咳嗽较前明显好转,胃中不适感明显减轻,黑苔依然。
a一、为桂枝体质;
二、选方:1、黄连汤用小量黄连加肉桂;
2、五苓散用苍术。
三、关于本案黑苔:初诊时应警惕服三九胃泰染苔;
二诊黑苔转厚质润,当为寒湿停滞之像。
b【1】可用桂枝人参汤加白芍,五味子。
肉桂5 党参12 白术15 干姜10 炙甘草5 白芍10 五味子8
同意一楼说患者是桂枝体质,虽有黑苔但湿润,应是寒湿的表现
【2】桂苓五味甘草汤合苓桂甘枣汤,因有心下不适,头晕,咳嗽,脐周动悸
茯苓20 桂枝10 肉桂5 五味子10 甘草5 大枣30 白芍15
黑毛苔的成因我想与其虚寒性胃肠病导致的某种真菌(?)的繁殖有关,可能要长期服药使内环境有所改变才有可能消失。
c【关于黑苔】
——舌苔发黑:主要是舌丝状乳头增殖变黑所致。黑苔的色泽,可有棕黑、灰黑、焦黑直到漆黑等深浅不同。黑苔在临床上虽然比较少见,但中医认为病人出现此苔,一定病期较长,病性比较复杂严重。

现代医学认为,黑苔的出现,应根据疾病的病因,来分析产生的原理。常见的有以下几种因素:
第一,感染高热:我们曾观察50例舌上出现黑苔的患者,有36例具有不同程度的发热,其中发高热者20人,低热者16人。大部分人在发热过程中出现黑苔,有的人在高热退后,黑苔也消退,但至第二次发热时,黑苔又重复出现,证明发热与黑苔的出现有一定的关系。此外,黑苔与发热时间的长短也有关系,在上述病例中,最短的发热4天后就出现黑苔,最长的发热80天后方才出现黑苔。大部分病例在发热2周后,出现黑苔,平均为20天左右,可见发热时间越长,黑苔出现也越多。

在出现黑苔的患者中,有一半病例是各种炎症感染所引起,包括肺炎、肾盂肾炎、坏疽性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、下肢静脉炎、化脓性骨髓炎、盆腔炎及败血症等。由于感染,高热、毒素刺激等因素均可使舌丝状乳头增生过长,再加上微生物的染色而成黑色,出
现黑苔所特有的棕黑色角化细胞,使舌苔干黄焦黑。 .
第二,胃肠功能紊乱:临床观察到,约有一半以上的黑苔患者有腹胀、便秘、恶心、胃口不好等胃肠道症状,经用攻下之剂治疗,如大便得畅而里热退后,黑苔也随之消退;黑苔消退之后,食欲也随之转佳。这些胃肠功能紊乱的症状,大多见于高热患者,所以肠功能紊乱可能是机体中毒的症状之一,由于细菌毒素的刺激使胃肠功能失调,使口腔唾液的pH值降低,增加了舌细胞间的粘着力,使丝状乳头角质突起延长,容易被微生物染成黑色,形成黑苔。

第三,霉菌感染:在人的口腔里(包括舌苔上),生长有各式各样的细菌、霉菌等微生物,它们平时互相制约、互相促进,保持着一定的平衡状态,对人的健康也没有什么妨碍。如果因为治疗疾病的需要,应用了大量广谱抗生家,那么这些微生物的平衡状态就会被打破。一些对抗生素比较敏感的细菌被杀灭,而相对不怕这些抗生素的霉菌却乘机大量增殖。由于霉菌大都会产生各种颜色,因而就可在舌头上出现从棕色到黑色的各种苔色。

第四,中枢神经系统功能失调:有一个患者因为食管有吞咽阻塞不适而去医院作食管钡剂造影,发现食管壁上有一个小结节,怀疑为食管癌,因而精神不振,情绪抑郁,思想负担很重,饭也吃不下,觉也睡不着,同时舌上出现黑色象毛刷样舌苔。以后又经再次食管钡剂造影及摄片,并请各科医生会诊,否定了食管癌的诊断,精神状态恢复正常,并未应用任何药物治疗,黑毛苔也逐渐消退。由于精神紧张引起中枢神经系统功能失调而出现黑毛苔的病例常可遇见,这是因为中枢神经系统功能失调时,可引起口腔内酸度增加,有利于产色霉菌的生长而出现黑苔。

第五,某些重危病人:某些慢性病内脏衰竭,如肝硬化晚期肝功能严重损害,慢性肾功能衰竭尿毒症,各种晚期癌症体质极度衰弱。

以上说法似乎都不是这一例患者黑苔产生的原因,所以他的黑苔很让人费解。
该患者情绪尚可,心境比较平和,黑苔也是在无意之中发现的,无明显的诱因。有可能相关的生活史就是一直从事电焊工的工作,由于工作需要,电焊的防护服时穿时脱,如此长期穿穿脱脱,患者自诉就诊前一年80%的时间都处于感冒状态。
D 1桂枝人参汤加味:桂枝10克,肉桂10克,党参15克,干姜10克,白术12克,炙甘草10克,白芍15克.
2苓桂术甘汤加味:茯苓20克白术12克,桂枝10克,肉桂10克,炙甘草10克,炮附子3克.
3黑苔:三九胃泰,丽珠得乐都可引起染苔(褐,黑色),长期应用抗生素,高烧,霉菌感染等.黑干苔为热极,黑润苔是寒湿.中医学认为黑苔示病情严重,现代医学认为黑苔的患者预后甚佳.下面节选<<中国舌诊大全>>一段话作为参考:"在临床见舌现黑苔,应加以一定重视.通过分析认为,黑苔的形成,决非单一因子所能圆满解释,而应看作是机体内在因子与外来因子共同作用的结果,诸如高热,脱水,炎症感染,毒素刺激,中枢机能失调,使舌丝状乳头角质突起过长,呈细毛状增殖;再加上肾虚,抗菌素用后的霉菌及产色微生物的过度繁殖,引起过长的丝状乳头变成黑色,这样解释可能较全面."
e据其证,该患者属桂枝体质无疑。入秋冷沫多,怕冷,脐周冷痛乃属寒象;易饥且致不适疼痛得食后好转,又属虚象,但稍食腹中即有饱胀感又是脾虚失运,,动则汗出易心慌是心阳气虚之的证,脉浮有二:一是与其形体清癯有关,二是提示阳气虚浮。观其舌嫩红可资佐证。而舌苔厚黑湿润当为寒湿内蕴之象。时有干咳当属寒饮冲肺,阳气者精则养神柔则养筋,今寒湿内阻,阳津不布筋脉失养,故而腿部抽筋。综合上述 该患者乃是上中二焦阳气不足从而导致寒淡内阻,是以现种种诸证也,以余意当用苓桂术甘汤合桂苓五味甘草汤,温振胸阳宣化寒饮:桂枝12 茯苓30 白术10 炙草6干姜10北五味6 细辛6
第二方用苓桂草枣汤加姜辛味泽泻附子:桂枝12 云苓30炙甘草6大枣20干姜6细辛6 涨味6附片10 ((先煎15分钟)泽泻25 肉桂6(后下)
另外关于黑苔,恕学生见之甚少,只见过一例乃是服用阿莫西林达一月之久后出现黑苔前来让我诊治,经询问得知情况后告知其可能与服用抗生素有关并嘱其立即停药数日后消失,别的内容都是书上所云,本人就不再抄录了。
f黄师处方,仅供参考
处方【1】
肉桂10克(后下),砂仁6克(后下),桂枝10克,白芍12克,炙甘草6克,党参12克,干姜10克,红枣20克

处方【2】
肉桂10克(后下),桂枝10克,党参12克,炙甘草6克,五味子10克, 茯苓20克,干姜10克, 红枣20克

20080011更年期耳鸣案
某女,47岁。2008年3月4日初诊。
体型中等,脸色偏暗,缺乏光泽,有黑眼圈。
有子宫内膜异位症病史,子宫、卵巢部分切除术(2002年),现激素替代治疗。有顽固性耳鸣,曾脑科医院服用某西药后好转,然而害怕副作用而停服。有腰椎间盘突出症、乳腺小叶增生病史。
就诊时患者神疲乏力,情绪不稳定,睡眠需要服用安眠药。咽痒,声易哑,颈椎酸胀不适,自觉身热、汗出、心慌,腰痛,足冷,大便易不成形。腹诊:胸胁苦满征(++),腿诊:小腿皮肤略显粗糙。
唇色紫,舌淡红苔薄,脉沉。
考虑患者更年期情绪不稳定,雌激素水平下降,处方【1】,以提高患者激素水平,稳定患者神经功能。
然药后效果不明显。诉耳鸣甚重,呈低频蜂鸣感,平躺及下午加重,精神放松则好转,但自觉精神难以放松,情绪波动大,精神紧张后,颈项疼痛亦加重。手足冷,脸色暗中泛青,腹肌紧张,腹部常有不适,严重时感觉少腹部痉挛。近来大便干结。唇紫,舌暗,苔薄。
处方【2】。
患者自诉药后精神放松,耳鸣好转,睡眠转佳,偶尔可以不服安眠药,心慌不适感亦好转。希望原方继续服用。
a 1、根据提示:考虑患者更年期情绪不稳定,雌激素水平下降,以提高患者激素水平。故选温经汤——天然的雌激素
我的直觉患者是柴胡体质,更年期敏感状态,可用解郁汤、除烦汤化裁。
2、耳鸣、精神紧张,腹肌紧张,大便干结,可用柴胡加龙骨牡蛎汤镇静解痉
b 同意咖啡猫猫的论述,方二由于有少腹部痉挛、小腿皮肤粗糙、唇紫,我觉得可合用桂枝茯苓丸
c患者胸胁苦满征阳性,小腿皮肤粗糙,乃有瘀之征;患者还有黑眼圈,此证当有两种情况:一为睡眠不好所致,二为水瘀内阻引起;该患者情绪不稳定,自觉身热汗出,心慌等一派热象,我考虑应为长期服有激素替代治疗从而引起这种虚性亢奋的症状,观其腰痛足冷大便易不成形,当为上热下寒之证,黄师用的第一方当为温经汤无疑,但依学生之见似乎用柴胡桂枝干姜汤合柴胡龙牡汤则更为合适吧!第二诊见大便干结,手足冷腹肌紧张,可考虑用八味除烦汤合桃核承气汤为佳。
方一:柴胡12 桂枝6干姜6 牡蛎15 龙骨15黄芩10 半夏10炙草6
方二:八味除烦汤常规剂量合桃核承气汤常规剂量。
黄师处方,供参考:
处方【1】
柴胡12克,黄芩6克,姜半夏12克,茯苓20克,党参12克,肉桂6克,桂枝6克,龙骨12克,牡蛎12克,仙灵脾12克, 巴戟天12克,当归12克,白芍12克,干姜6克,制附片6克,白术12克,红枣20克。

处方【2】
柴胡10克,赤白芍10克(各),枳壳10克,生甘草5克,当归10克,川芎10克,桃仁10克,红花6克,丹皮10克。
d先用柴胡龙牡加温补肾阳不效,继用八味活血汤而见功,颇耐人寻味!看来我们对于提高激素水平仅限于温经汤显属不够,殊未知温补肾阳亦能提高激素之水平也,又跟着黄师学了一招,甚感欣慰之至!
e2008年5月19日复诊,患者脸色转白,耳鸣已不影响正常生活,夜寐改善,不需服用安眠药可睡7-8小时。
黄师临证常用八味活血汤治疗顽固性便秘、顽固性胸痛、顽固性头痛、顽固性耳鸣、顽固性呃逆及中青年女性的雀斑等,表现为气滞血瘀者。
20080012慢性支气管炎咳喘案
某女,57岁。2005年9月22日初诊。
形体中等,脸色偏暗。
有慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎病史。
初诊时患者面色黄暗,抑郁状,全身困重,双腿发软,胸闷,时有咳嗽,后背发凉感,睡眠不佳,夜寐2-3小时,食欲不振,多食即有腹胀。舌红,体胖大,苔薄黄。
处方【1】
药后患者较舒适,服药半月后精神状态明显好转,睡眠4-5小时,腹胀胸闷感减轻。后坚持服药半月后诸症减轻而停药。
患者近来因咳嗽气喘2008年4月再诊,诊断为慢性支气管炎急性发作,服用中西药后效果不明显。患者咳嗽气喘,胸闷,胸口堵塞感,自觉呼吸不畅,痰少色黄,咯出不畅,时有心慌,多食后腹胀嗳气,大便偏干。听诊:呼吸音增粗。腹诊:胸胁苦满(++)。舌红苔薄黄,脉弦滑96次/分。
处方【2】
药后一周胸口憋闷堵塞感明显好转,呼吸较前通畅,咽喉痒,有痰,易咯出。胸闷腹胀仍有,入夜汗多,咽喉暗红。
处方【3】。
a1.小柴胡汤合栀子厚朴汤
此患者应是柴胡体质,面色黄暗、抑郁、胸闷、食欲不振符合小柴胡汤的应用指征。舌红,苔薄黄,多食易腹胀可合用栀子厚朴汤
柴胡10 黄芩10 姜半夏10 党参10 干姜3 大枣15 生甘草 3 栀子8 厚朴8 枳壳10

2.咳嗽气喘伴有胸闷,胸口堵塞感仍可选用柴胡类方,热象加重,加强清热之药,合用排痰散
柴胡12 黄芩20 姜半夏10 党参10 干姜3 大枣15 生甘草 3 栀子12 连翘30 枳壳15 白芍20 桔梗10

3.咽喉痒,有痰可用半夏厚朴汤,咽痛汗多可加连翘
柴胡8 黄芩8 姜半夏8 党参6 干姜3 大枣15 生甘草 3 厚朴10 苏梗10 茯苓12 连翘20
黄师处方,供参考:
处方【1】:
柴胡6克,黄芩6克,制半夏6克,茯苓12克,党参10克,肉桂6克,制大黄5克,龙骨10克,牡蛎10克,干姜6克,山栀10克,川朴10克,枳壳12克,红枣20克。

处方【2】:
柴胡20克,黄芩12克,制半夏12克,枳壳20克,白芍20克,制大黄3克,山栀子12克,川朴12克,连翘30克,桔梗10克,干姜6克,红枣20克。

处方【3】:
山栀子12克,黄芩10克,连翘20克,制半夏12克,茯苓12克,苏梗12克,枳壳12克,川朴12克。
20080013痛经鼻炎案
某女,22岁,学生。
形体中等,脸色偏暗,有黑眼圈。
2008年4月15日初诊。
父亲有肾结石,母亲有高血压病史。
患者有过敏性鼻炎病史5-6年,痛经3-4年。
2008年4月15日B超提示:双侧乳腺小叶增生,双侧乳腺低回声包块(纤维瘤可能)左侧乳腺囊肿。右侧卵巢多囊样改变,右卵巢优势卵泡可能(右侧卵巢外侧可见22*22mm2无回声区),右附件囊肿,子宫不全纵隔可能。
就诊时患者自觉气色不佳,容易紧张,入冬手足冷,时有头晕欲倒(低血压可能),经来疼痛严重,多血块,常有淋漓数10日。舌暗淡苔白。
处方【1】;
服药半月复诊,诉说药后经来疼痛缓解,血块减少,持续时间也缩短。而近来鼻炎发作,涕多色黄,鼻中时有血丝,咽喉不适,晨起痰多,查咽喉暗红,扁桃体2度肿大。
为综合调理,处方【2】。
a1,柴胡兼寒瘀体质:小柴胡合桂枝茯苓丸.
柴胡12克,黄芩10克,党参15克,干姜10克,大枣20克,半夏10克,甘草10克,桂枝10克,肉桂10克,茯苓15克,丹皮10克,炒桃仁10克,白芍20克.
2,由量变到质变(热化)柴胡12克,黄芩10克,党参15克,生姜10克,大枣20克,甘草10克,半夏10克,桔梗12克,连翘20克,生石膏15克.
b气色不佳乃属血虚之象,时有头晕欲倒殆即此故;入冬手足冷,乃是血虚寒厥,经来痛甚且淋漓多日乃为有瘀之征,故依学生之见当用当归四逆加吴萸生姜汤合桂枝茯苓丸为第一方为是;第二方改用小柴胡汤合八味除烦汤可也.
c我们的目光不能只是固定在小柴胡汤上面,对于血虚寒厥这个方子就显然不如当归四逆汤了!中医临床之要妙即在灵活运用,所谓"观其脉证知犯何逆随证治之"!者是也
黄师处方,供参考:
处方【1】:
柴胡12克,赤芍12克,枳壳12克,白芍12克,生甘草6克,当归12克,川芎12克,桃仁12克,红花6克。


处方【2】:
黄连3克,黄芩10克,黄柏6克,山栀子10克,连翘20克,当归10克,白芍10克,赤芍10克,川芎6克,生地12克,柴胡10克,生甘草3克,白芷10克,桔梗6克,荆芥10克,薄荷6克。
20080014二尖瓣脱垂房颤案
某男,72岁。身高172cm,体重45kg(初诊时)。
肤白,皮肤纹理较细腻,脸微有醉色。
患者二尖瓣脱垂,房颤病史8年。2007年9月江苏省人民医院超声心动图检查提示:房颤,左右房增大。二尖瓣前叶脱垂。中度二尖瓣不全,轻度三尖瓣关闭不全。服用贝塔勒克,地高辛,麝香保心丸,安定等药物。
初诊时患者胸闷心悸气短,时有头晕,动则疲乏,阴雨、气压低不适感加重。冬季肢冷明显,07年冻疮严重。近来体重下降明显,易汗,两下肢浮肿,睡眠不佳,舌暗淡苔薄润,脉虚弦,三五不调。
处方【1】;
服用上药后心慌胸闷好转,睡眠改善,腹部有不适疼痛感,大便欠畅,有排不净感,下肢略有浮肿,舌暗苔薄。
处方【2】。
(请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
a桂枝体质:
1、苓桂味甘汤合真武汤去芍药甘草加黄芪大枣;
2、五苓散合真武汤。
b第一感觉是用真武汤合苓桂剂,观黄师服第一方后有腹部不适疼痛感,估计用过大量生地了,那就是用了炙甘草汤,如开始没用到真武汤,第二方可能就用真武汤加减了!(推求师意,才疏学浅,错误难免)
c该患者虽然阳虚之象较著,但请注意他比较消瘦,也就是说不只是功能不足而且作为物质基础的形体亦显不足,所以单纯选用则燥的用药似乎有点偏颇了,故首诊选用炙甘草汤阴阳兼顾较为合适.
黄师处方,供参考:
处