名医谈用方体会和诀窍------喉科名方甘桔汤

高建忠 山西中医学院第二中医院

甘桔汤由甘草和桔梗两味药组成,首见于《伤寒论》,原名桔梗汤,治疗“少阴病二三日,咽痛者”。后被《温病条辨》引用治疗“温病少阴咽痛者”。

关于治疗咽痛,历代医家对本方的认识有所分歧。有医家认为甘桔汤是治疗咽痛的通用方,如《医学心悟》中说:“凡咽痛,通用甘桔汤。在表者,加散药;在里者,分别寒热而加入温凉之剂。”也有医家认为,咽痛多因火升痰阻,不宜于升提之甘桔汤,如《咽喉脉证通论·用药禁忌》中说:“古有甘桔汤乃清喉之要剂,今人见有患喉证者即用之而无疑,嗟乎,此犹抱薪救火,非能愈疾,而更增其痰矣。何以言之?夫喉证,乃火毒上升所致,须以降气泻火为要,甘草补中而不泻火,即受其补,则火愈炽,病愈重矣,桔梗引诸药上行,药既上行,则病与火亦引之而上行,势必喉间壅塞,于病更加重矣。”

上述两种观点,表面上看水火不容,背道而驰,实际上都符合临床,都是从临床经验得来。只是两种观点从两个不同的角度切入,使我们对甘桔汤有一个更全面的认识。

关于甘草,无需争论,炙甘草补中,生甘草泻火,这是共识。问题的焦点在于桔梗,桔梗上行,桔梗升提,临床中确实可以引火上行,可以助火之炎上。《咽喉脉证通论》中说得是正确的,治疗火热炎上的病变在使用桔梗时必须明确这一点。但甘桔汤在临床中往往是加味使用,合方使用,这和单用桔梗是有区别的。如果病势趋上,治疗需要逆病势而行时,可以在方中加用降药,使整个方剂偏于沉降,就可避免引火上行了。这样就可以单取桔梗宣肺化痰、甘草清热解毒之功,而普施于咽痛。

笔者治疗咽喉诸疾喜用甘桔汤,或加味,或合方,尚觉应手。早期曾治疗一患者咽痛,辨为风痰火毒内蕴,用甘桔汤加疏风清热化痰之品。服2剂,患者二诊时主诉,药后咽痛加重,且有堵塞感。细辨,始悟及患者为阴虚之体,升提疏散太过,急撤减升提疏散之品,加大剂玄参,药后渐安。从这一病例中明白了《咽喉脉症通论》中说这段话的苦心,也悟到了用好甘桔汤的诀窍在于立法组方时掌握“升降”二字。升与降的尺度把握得越好,疗效越好。