论悬饮及其治疗

陶汉华

悬饮病名始见于《金匮要略》,因饮邪停于两胁,属窠囊之水有悬吊之意,故名悬饮。十枣汤为治疗悬饮之主方,而十枣汤首见于《伤寒论》,《伤寒论》所论述的十枣汤证与《金匮》悬饮有何关联?与现代中医内科学所讲的悬饮证有何异同?现就此有关问题及悬饮的治疗等加以探讨和论述。

一、《伤寒论》所论述的十枣汤证类似现代之渗出性胸膜炎

《伤寒论》152条:“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人洯洯汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。” “太阳中风”一句,提示此病初起由外感风邪所致,当有发热恶寒之表证,此时病人又有下利、呕逆等里证,属表里同病。“下利、呕逆”为胃肠证候,由外邪而导致的下利、呕逆多属实证,治疗可以用攻下法,但仲景告诫,必“表解者,乃可攻之”。否则,过早用攻下法,会导致邪陷入里而使病情加重。现病人表现“絷絷汗出,发作有时”乃风邪入里化热,郁热逼津外泄,故病人“汗出不恶寒”,这与风邪在表,营卫不和所致的汗出不同。头痛、心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,为饮邪内停胸胁之证。“引胁下痛”是指咳嗽时牵引两胁疼痛,为其主要证候。饮邪内停,影响胃气,和降失常,则心下痞硬满,干呕;影响肺气,宣降失常,则短气;气机阻滞,清阳不升,则头痛。

从病人起初有太阳中风表证看,此证类似于现代医学的渗出性胸膜炎,主要是结核性胸膜炎和细菌性胸膜炎。结核性胸膜炎是指由结核杆菌感染胸膜,或由结核菌的代谢谢产物导致的胸膜变态反应所引起的病变,发病早期多为干性胸膜炎,继之发生渗液而为渗出性胸膜炎。细菌性胸膜炎是指由细菌感染引起的胸膜炎症,临床早期一般为干性胸膜炎,随着病情进展,浆液和纤维蛋白渗出增加成为渗出性胸膜炎。因二者均为感染性疾患,病变初期都有发热、恶寒、汗出、全身不适、脉浮等表证。病情进一步发展,表证逐渐缓解或消失,而成为水饮内停的里证。初期因胸液不多,故胸痛明显,尤其在咳嗽或深呼吸时,胸痛加剧。待胸液增多,胸膜壁层和脏层分开时,胸痛可减轻或消失。大量胸液时,可压迫肺脏,引起呼吸气急,胸闷气短等证。

二、《金匮》悬饮的概念与辨病

《伤寒论》中没有把十枣汤证称为悬饮,而金匮中悬饮证用十枣汤治疗,二者有联系又有区别。前者最后发展为饮邪停留胸胁而成为悬饮。前者其发病原因是由外感,后者除外感因素外,也可由内伤而发。故《金匮·痰饮病篇》云:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,为之悬饮。”因此悬饮的概念即是:水饮停于两胁,表现咳唾引痛者,即为悬饮。悬饮相当于现代的胸腔积液。实际在临床上,仅凭《伤寒论》和《金匮》的有关论述诊断悬饮是不够的,如非特异性肋软骨炎,也可表现咳唾引痛,因此结合现代医学的检查手段而进行诊断特别重要。一般积液在0.3L以下时症状不明显,0.5L以上时,渐感胸闷。早期可闻及胸膜摩擦音,X线和超声检查可显示积液影像而确诊。

胸腔积液是由任何病理原因加速胸膜腔内液体产生或减少其吸收时而形成。可由胸膜原发或因其他疾患继发而引起。引起胸腔积液除常见的结核性渗出性胸膜炎和细菌性胸膜炎外,还有胸膜间皮瘤、肺癌或乳腺癌胸膜转移、梅格氏综合征等肿瘤性疾病以及系统性红斑狼疮、类风湿等结缔组织疾病等。因此一旦发现胸腔积液,又必须进行辨病。首先要对病因进行鉴别,一般分感染性、肿瘤性和结缔组织性疾病。感染性疾病包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。感染性疾病病变开始大都有发热、恶寒、全身不适等表证。细菌感染引起的胸腔积液以结核杆菌和肺炎球菌为最多见。可根据X线检查、实验室以及超声检查确诊。恶性肿瘤也是胸腔积液最常见的原因之一,其中主要是支气管癌,约占42%。其次为乳癌、淋巴瘤及其他癌瘤的胸膜转移,胸膜间皮瘤和其他罕见的恶性肿瘤较少,仅占0.5%。一般可由胸腔积液病理检查进行诊断,必要时可进行胸膜活检。结缔组织性疾病主要是系统性红斑狼疮和类风湿胸膜炎等,多伴有风湿症状,临床出现胸腔积液者较少见。其他如肺栓塞、心衰、各种原因引起的低蛋白血证等也可引起继发性胸腔积液。

三、悬饮的治疗

无论以上何种疾病,只要引起胸腔积液,即为悬饮,因此悬饮等于现代的胸腔积液,治疗当以攻逐水饮为主。因饮邪停留于胸腔,阻遏肺气,呼吸困难,病情较急,急则治其标。《金匮·痰饮病》第22条:“病痰饮者,十枣汤主之”。十枣汤中大戟、芫花、甘遂既能刺激肠粘膜引起剧烈的泻下,又有显著的利尿作用。《本草纲目》云:“芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄湿,能直达水饮窠囊隐僻之处。但可徐徐用之,取效甚捷,不可过剂,泄人真元也。”[1]十枣汤又名朱雀汤,《外台秘要·卷八》:“深师朱雀汤,疗久病癖饮,停痰不消,在胸膈上液液,时头眩痛,苦挛,眼睛身体手足十指甲尽黄,亦疗胁下支满饮,辄引胁下痛方。甘遂、芫花各一分,大戟三分,右三味,为散,以大枣十二枚擘破,以水六升,先煮枣,取二升,内药三方寸匕,更煎取一升一合,分再服,以吐下为知,未知重服,甚良无比。出第二十三卷中通按此即前十枣汤”[2]此虽与金匮十枣汤分量有别,但也认为是十枣汤。十枣汤的药物组成、功效及其服用方法教材中已有详细讲解,此不赘述。

现代五版教材中医内科学将悬饮的辨证治疗分为四个证型,即邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、阴虚内热,此实际是按照感染性胸腔积液的发病过程来认识的,这与金匮悬饮的概念有别,在金匮中只有饮邪停留在两胁时,才叫悬饮,没有饮邪停留时就不叫悬饮。再者,像其他原因引起的胸腔积液,就不一定有以上发病过程。由此看来,现代中医内科学对悬饮的辨证分型似乎较系统全面,实际混淆了悬饮的概念。

对悬饮的治疗除十枣汤外,泽漆汤也是治疗悬饮的主要方剂。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气》篇:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。”条文中泽漆汤证的症状表现论述较简略,但《脉经》卷二记载:“寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤。”这正是论述悬饮的证治。泽漆汤中重用泽漆泻水逐饮,桂枝、生姜、半夏、白前通阳化饮,紫参、黄芩清热祛湿,人参、甘草健脾益气扶正。泽漆又名猫眼草,辛苦、凉有毒,功能行水、消痰、杀虫、解毒,现代药理研究“能抑制结核杆菌的生长”[3],紫参、黄芩、白前等都有较强的杀菌作用,因此泽漆汤治疗结核性胸膜炎和细菌性胸膜炎引起的胸腔积液最为对证。此方既能泻肺行水以治标,又能清热解毒杀菌以治本,比单纯用十枣汤攻逐水饮更有其优势。治疗悬饮也可配合葶苈大枣泻肺汤,葶苈子辛苦寒,下气行水,既能利小便,又能泻大便,泻水之力较强,且比大戟、芫花、甘遂、泽漆等药较缓和,故笔者认为应是治疗悬饮之首选药物。临床上如果是结核性胸膜炎,还应加百部、夏枯草、箻草等具有抗结核作用的药物。一般细菌性胸膜炎还应加金银花、鱼腥草、败酱草等。热结胸痛者,也可合用《伤寒论》之小陷胸汤、大柴胡汤等。如果是因心衰引起者,应加温助心阳利水的药物如苓桂术甘汤、参附汤等。如果是恶性肿瘤引起者,可加清热解毒有抑制肿瘤生长的药物如半枝莲、白花蛇舌草、重楼等,但总是治疗效果较差,预后不良。