针刺镇痛与针刺麻醉-针灸效应及机理(1) 针灸推拿

三、针刺麻醉
(一) 针刺麻醉及其临床价值
针刺治疗疾病引起的疼痛是传统针灸学的宝贵经验,把针刺应用于外科手术的针刺麻醉则是20世纪50年代的创新技术,1958年上海第一人民医院的研究者公开发表了《针刺替代麻醉为临床麻醉开辟了新道路》的临床研究成果,从而开辟了针刺麻醉和针刺镇痛研究这一新的研究领域,并为针灸走向世界奠定了基础。
在其后的40多年中,针麻经历了由当初的普遍应用到有选择地应用、从单纯针刺麻醉代替药物麻醉到针刺与药物复合麻醉的发展历程,其积累的资料为针灸学术的发展提供了宝贵的经验和教训。
现代麻醉技术是19世纪初发明的,极大地推动了外科学的发展,但现代麻醉对人体生理功能的干扰仍不可能完全避免,况且现代手术对病人生理功能的侵袭更非以往可与相比。优良的麻醉处理不仅可保证病人的安全,并能使之平顺而迅速地康复;麻醉处理之不当甚或失误,轻则延迟病人的恢复或引起某些器官的病理改变或功能障碍,重则危及病人的安全。因此,现代麻醉也同样有着风险问题。寻找更符合生理功能状态的麻醉方法一直是临床麻醉学的重大课题。
针刺的镇痛作用使之成为保证这些手术成功进行的有效手段之一。在新喉再造术中,针麻优良率达到95%,发音功能、吞咽功能的成功率达100%,在大脑功能区及深部肿瘤手术中,针麻成功率达到98%,在肾移植手术中,针药复合麻醉优良率为88%,由于手术中有效地减少了麻醉药对循环和呼吸功能的影响,术后泌尿时间明显提前。
研究表明,针刺麻醉具有五个方面的作用:①镇痛作用;②抗内脏牵拉反应的作用;③抗创伤性休克的作用;④抗手术感染的作用;⑤促进术后创伤组织的修复的作用。
由于以上的作用及针刺自身的特点,使针麻表现出四个方面的特点:使用安全,适用范围广;便于术中医患的配合;生理干扰少,利于术后恢复;简便、经济、便于推广。
尽管研究表明针刺并不能完全达到临床麻醉的要求,尚有以下几方面的缺陷①麻醉不全;②不能完全抑制内脏反应;③个体差异较大。但是,针麻在一些手术中所体现的优势却是不可否认的,所以,针麻依然是临床麻醉的有效方法之一。我们不能夸大针麻的作用,也不能否认它的临床价值,关键在于更深入地研究针麻的特点,根据病人的实际情况,利用这一技术的优势,更好地为临床服务。

(二)针刺麻醉使用范围
自1958年以来,几乎各种手术如颅脑、五官、额面、颈部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻,其成功率一般可达80%～90%,但是这种“广泛”的有效性,并未能使针麻成为临床麻醉的常用方法,反而使其在临床的应用日渐减少,造成这一后果的原因就是由于对针麻的作用范围没有作出科学的限制,形成针麻的临床滥用。由于针麻的自身特点和个体差异,它并不能完全消除手术中的疼痛,研究表明电针对于急性痛的镇痛作用大约相当于全量麻醉药镇痛的一半,所以有研究者指出:如果仅用针麻而不配合药麻,针麻是难以真正推广的。
目前针麻和针药复合麻醉主要用于头面部、颈部、腹部、妇产科及四肢的手术,麻醉效果较好的手术有:甲状腺摘除手术、颞顶枕区及后颅窝手术、前颅凹颅脑手术、颈椎前路骨科手术、肺叶切除术、剖腹产、腹式子宫全切除术、输卵管结扎术、胃大部切除术、全喉切除术、上颌窦根治术、斜视矫正术、拔牙术等。针刺麻醉术对于心、肺、肝、肾等功能不良,以及年老体弱、病情危重,特别是对麻醉药物过敏而不能采用药物麻醉的患者,是一种较为理想的麻醉方法。

(三) 针刺麻醉方法
1.术前准备针麻术实施前,必须从三个方面进行准备:一是术前预测,二是试针,三是患者的心理诱导。
术前预测就是测定患者针刺诱导前后某些生理指标的变化,以此来估计针麻效果,作为麻醉选择的依据之一。术前预测不仅可以指导针麻临床实践,用科学方法选择适宜个体,提高麻醉效果,同时可对进一步探索针麻镇痛原理也有一定的意义。机体在针麻下手术所产生的一系列生理、生化和心理改变,体现了针刺作用的整体性特点,针刺使机体调整功能得到最大的发挥,麻醉效果就好,反之则差。这种调整作用又与机体当时的机能状态有关,涉及到许多方面的因素,所以术前预测是有一定的困难的,目前主要的方法有:①皮肤感觉-知觉阈测定,包括触觉阈、痛阈和耐痛阈、两点辨别阈等。②植物神经系统机能状态测定:常用的指标有皮肤温度测定、眼心反射测定、肾上腺素皮内试验、呼吸节律波、指端脉搏容积波、心率、皮肤电变化等。③其它如血液中相关的生物活性物质、体液的一些指标、通过相关量表测定的心理学指标亦与人体的痛反应能力相关,可以作为术前预测的参考。实际运用中,经常以多个指标进行检测,相互参考,以尽可能作出合理的判断。
试针是指在针麻效果术前测试的基础上,选择几个穴位进行针刺,以了解患者的针刺得气情况和对针刺的耐受能力,在条件许可的情况下,手术前应试针,以便于手术时采取适当的刺激方式和给予适当的刺激量,对于过去没有接收受过针刺的患者,经过试针后可以解除其对针刺的恐惧,以配合手术的进行。
心理诱导是指为了获得较好的针麻效果而对患者进行积极的心理引导。因为在针麻手术中患者处于清醒状态,除痛觉迟钝外,其它感觉运动机能均保持正常状态,积极的精神状态可以通过大脑的调节功能,调动体内各器官组织以协同针刺的镇痛效应。这方面的措施包括向患者介绍针麻的益处及手术中配合的具体方法、调整患者的情绪、建立良好的医患关系使其有安全感等。
2.针刺麻醉部位的选择根据针刺选择的部位的不同,针麻可分为体针麻醉、耳针麻醉、面针麻醉、鼻针麻醉、头针麻醉、手针麻醉、足针麻醉等,临床应用以体针和耳针为主,其它方法配合使用。
体针麻醉,通常选用四肢和躯干经穴组成“针麻处方”。处方主要遵循以下4个原则:①循经取穴,根据经络学说选取循行经过手术切口或其附近、与手术所涉及的脏腑相关的经脉上的相应穴位,尤其是相关的特定穴,临床研究发现,输穴、合穴、原穴、络穴、郄穴和一些交会穴的镇痛效应较好;②辨证取穴,根据病变和手术所涉及的部位、术中可能出现的各种征侯选择相关的穴位,这里的证与患者的病症不同,主要是指手术引起的或可能引起的一组症状;③同神经节段取穴,是依据神经解剖学知识,选取和手术部位同一节段或邻近节段神经分布区的穴位进行麻醉;④经验取穴,是指选取临床易得气、针感较强、操作方便的穴位进行针麻,如足三里、合谷、内关等等。
耳针麻醉,是指以选取耳穴为主进行麻醉的方法,选穴时主要遵循两个原则:一是辩证原则,是指根据手术部位在中医理论体系中的与相应脏胕的特定关系选取耳穴中相应的部位。如大部分手术均取肺穴,是因为中医认为肺主皮毛;骨科手术取肾穴,是因为肾主骨;眼部手术取肝穴,是因为肝开窍于目。一是反应点原则,是指选取手术部位或所及脏腑在耳廓上的反应点进行针刺麻醉。此外,与体针一样,一些经验穴也是耳针麻醉是常用的,如神门、交感、脑干、皮质下等。
3.针刺麻醉的刺激方式 针麻的刺激方式依据所用器具的差异,主要有手针式、电针式、经皮电刺激式三种。
手针式是指针刺得气后,以手指运针的方法维持穴位一定强度的适宜刺激,获得持续的得气感,体针时,运针频率在每分钟几十次至两百多次之间,捻转幅度在90度到360度之间,提插幅度在肌肉丰厚处约10毫米左右,耳针时,只用捻转法而不宜提插,捻转幅度为180度左右,频率为120Hz左右。手针式的优点,在于随时根据施术者的手下针感调整运针的方法和强度,以维持良好的得气状态。目前,手法运针仪可以代替手法运针,但得气感无法体现,且单调的刺激易产生气感减弱的现象。
电针式是指针刺得气后,将电麻仪连接到针体上,利用其输出的脉冲电流,维持针感的方式。电脉冲的频率均采用2Hz和100Hz等 ,其优点在于能获得相对稳定的刺激,可以对刺激量进行定量控制,但其不能体现手下的针感,不能及时调整针的角度和深度,且易产生针刺耐受。
经皮电刺激式,是指通过特定的电极,而不是针灸针作用于特定部位而获得镇痛效果的方法,它与电针式的区别在于,电针通过针灸针起作用,而前者不用针;经皮电刺激为高频率、小波宽的脉冲,电针为低频率、大波宽的脉冲,两者均可取得良好的镇痛麻醉效果。

(四) 针药复合麻醉
1.针刺麻醉的局限性由于针刺麻醉是在临床外科手术的实践中发明的一种术前防痛、镇痛的方法,所以在命名上使用了麻醉一词。这种使用是不够严谨的,麻醉(anesthesia)一词是1846年Holmes提出的,它的本意是使无知觉。在医学中,麻醉的具体含义包括了镇痛、遗忘和意识丧失,就是指在麻醉药的影响下失去知觉,痛觉的暂时性消失是其主要目的。所以,药物麻醉的镇痛是指对象因意识丧失而感觉不到疼痛(局麻则是由于药物阻碍了局部感觉传入,即意识对局部感知的丧失)。针刺麻醉的主要特点之一,就是麻醉对象的意识并不丧失,所以它并不是真正意义上的麻醉。其镇痛作用并非是由于对象知觉的丧失而引起的,针刺是通过影响生理性调节机制,降低对象的疼痛敏感性,而产生镇痛效应的,它不可能使机体完全丧失痛觉,研究表明,针刺大约可使手术中的疼痛感减轻一半。
2.针药复合麻醉在20世纪70年代,针麻发明初期的试图以针麻代替药物麻醉的激情过后,80年代开始,更切合临床实际需要的针药复合麻醉(acupuncture balanced anesthesia, ABA),有研究者称其为针刺辅助麻醉(acupuncture assisted anesthesia, AAA),逐渐成为针麻临床和研究的主流。目前,临床麻醉中单用一种麻醉药或一种麻醉方法的情况已不多见,更常用的是多种药物和方法相配合的复合麻醉(balanced anesthesia)。针刺作为一种有效的镇痛方法完全可以成为复合麻醉中的一个成分。这样的认识是符合现代麻醉学的发展规律及潮流的,它并没有否定针麻的价值,而是使其成为现代麻醉的有机组成部分,有利于临床的推广和应用。
研究表明,ABA/AAA具有以下优点:①药物加强针刺镇痛效果,多数情况下患者在手术中处于清醒但基本无痛状态。②针药结合,每个手术平均可节省麻醉药用量约45%至54%,在减轻药物的副作用的同时,相应地节省同比例的药物费用。③由于减少了麻醉药的使用,加上针刺本身的整体调整作用,手术中的循环、呼吸功能稳定,术后苏醒时间缩短,并发症减少,住院时间缩短。④某些特殊优越性,如前文所及的针麻在新喉再造术、大脑功能区深部手术、肾移植手术中发挥的特殊作用,随着临床医学的发展,ABA/AAA的这种特点将会受到更广泛的重视。
针药复合麻醉,并不是简单地将针刺与麻醉药物的随意组合。只有以针刺为主,加上正常情况下不足以完成手术镇痛要求剂量的麻醉药的麻醉,才可称之为针药复合麻醉。目前的研究表明,具有肯定镇痛作用的一些药物,当它们与针刺结合应用时,却出现了分化,尽管多数药物与针刺具有协同镇痛作用,但也有相当的一些药物,能拮抗针刺的镇痛作用,或对针刺镇痛没有影响。研究者依据药物对针刺镇痛效应的影响,将临床镇痛、麻醉药分为三类:一类是拮抗针刺镇痛效应的药物,称为针刺麻醉减效药,目前发现的有氯胺酮等6种。一类是能增加针刺镇痛效应的药物,称为针刺麻醉增效药,目前发现的有芬太尼等16种。一类是对针刺麻醉不产生影响的药物,称为针刺麻醉无影响药,已观察到的有舒必利等3种。
目前常用的针药复合麻醉方法有以下4种:
(1)针刺-硬膜外复合麻醉:针刺配合小剂量硬膜外药物麻醉。硬膜外穿刺部位可选择相关的胸椎间隙,向头端插管3cm留置。针刺诱导后5分钟先注入麻醉药物5ml,过15分钟后开始手术。若镇痛效果不佳,可每隔15分钟追加3ml药物,直到效果满意为止,以确保手术的顺利进行。麻醉药物通常选用2%的利多卡因或利多卡因与0.3%的盐酸地卡因混合剂,此法多用于胃部手术。
(2)针刺-气体复合麻醉:即针刺配合小剂量气体麻醉药麻醉。针刺诱导后给氧化亚氮和氧气各半的混合气体,穴位刺激可连续数小时,这种方法的镇痛效果良好,常于体外循环心内直视手术,可使痛觉减弱维护持较久,减少麻醉药物用量,术中、术后患者循环系统功能保持相对稳定,各种生理功能也很少受到抑制,术后很少使用镇痛药,康复较快。
(3)针刺-硫喷妥钠复合麻醉:是针刺合并硫喷妥钠肌注的一种麻醉方法。多用于儿科手术,小儿外科的特点之一是患儿往往不能配合手术。为此,可先行肌肉注射2.5%硫喷妥钠15至20mg/kg体重作为基础麻醉,再行针刺麻醉。用硫喷妥钠肌注作为基础麻醉,操作简便,效果稳定,诱导迅速平稳,病儿在注药后5分钟即可入睡,以后深睡约1小时,但对疼痛刺激仍有反应,而需借助于针刺穴位来镇痛。硫喷妥钠可引起呼吸抑制,麻醉过程应严密监护,6个月以下的婴儿不宜采用此法。
(4)针刺-局部复合麻醉:是指在针刺相关穴位镇痛的基础上,多次小剂量注射麻醉药物作局部浸润或阻滞,从而达到局部麻醉效果的方法。适用于通常情况下仅用针麻或局麻能完成的手术。