桂枝汤证病机探究

桂枝汤证病机探究□ 朱鹏举 辽宁中医药大学桂枝汤证的病机,一向被高度概括为“营弱卫强”。众所周知,这是由《伤寒论》第95条而来,原文是:“太阳病,发热汗出,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”初读此处,疑云迭生。《素问·评热病论》说“邪之所凑,其气必虚”,《灵枢·百病始生》说“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”,若是卫气强盛,风邪岂能伤之?如果荣弱卫强乃感受风邪所致,二者又何以一弱一强?既是“卫强”,桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫”之品,这与“强者泻之”(《素问·至真要大论》)、“实则泻之”(《素问·三部九候论》)的治疗大法相矛盾?
查阅前人注解,亦难解困惑。前人论述,多将“强”字理解为“强弱”之强(qiáng),解释为“强盛”。如喻嘉言说“卫得邪助而强,营无邪助故为弱也”,但是,风邪袭人,为何不伤人而助人,且助卫不助营?吴谦引经文“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》),认为“卫强,是卫中之邪气强”、“营弱,是荣中之阴弱”,更是给人以曲解的感觉。
当然,也有医家对此提出异议的。程郊倩说:“卫受风邪,肌表不能固密,此亦卫之弱处,何以为强?”则营之弱固弱,卫之强亦弱,他仍认为引“正气夺则虚”、“邪气盛则实”以解“营弱卫强”;而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说,究非确义”,认为仲景之说有误。通过对“强”字字义的学习及对“荣弱卫强”修饰手法的分析,笔者认为桂枝汤证的病机应当概括为营弱卫强,感受邪风,即营卫之气虚弱且功能失常,虚邪贼风因之伤人。现试作分析如下:
1.“强”字之音意
现在看来,“强”字可读作jiàng,训为“不和、不柔、不顺”,引申为失常。《韵会》说“强,木强,不和柔貌”,《字汇》说“强,木强,不柔和也”。查古代典籍,此意应用颇为广泛。在经史中,如《中庸》的“虽愚必明,虽柔必强”、《前汉书·周昌传赞》的“周昌,木强人也”;在医书中,如《素问·热论》的“腰脊强”、《伤寒论》的“颈项强痛”。在《中华大字典》及《中文大辞典》(台湾出版)中,“强”字还有“气不和顺”的义项,而且它们都引用《素问·玉机真藏论》的“名曰重强”作为例证。上下文赋予词独一无二的意义。其实,如果我们将“名曰重强”的“强”字放在原文“脾……不及令人九窍不同,名曰重强”里考察,便会发现它本身还可以蕴涵有“虚弱”的意思。可见,将“荣弱卫强”的“强”字训为“不和、不柔、不顺”,理解为失常之意,是有充分根据的。
2.“荣弱卫强”是互文
互文是一种古汉语修辞手法,又叫互辞,古人常说“互文见义”,简单地讲,就是在古汉语诗文词句中,相临两个(或几个)字词(或句子)相互之间协同互补,从而组成意思相对完整的词句文意。在古代典籍中,互文的应用非常广泛。如《易·系辞》的“方以类聚,物以群分”、“乾以易知,坤以简能”,《黄帝内经》的“阳生阴长,阳杀阴藏”。显而易见,以上几个例子,如果我们考虑不到互文修辞的问题,就会造成理解上的误差。笔者认为,“荣弱卫强”也是一个互文句,就是营弱卫亦弱,卫强营亦强,是对营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态的描述。可以看出,前人没有意识到此句应用了“互文”的笔法,因而也未能正确理解“荣弱卫强”的含义。
3.桂枝汤证之病机
结合条文中的“欲救(《说文解字》:救,止也)邪风”,我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素,也就是说,其完整病机当是营弱卫强,感受邪风。其中,营弱卫强是体质因素,是内因,感受邪风是外因。营卫之气虚弱且功能失常,虚邪贼风因之伤人,这与《素问·评热病论》的“邪之所凑,其气必虚”、《灵枢·百病始生》的“两虚相得,乃客其形”一以贯之,而绝无矛盾之处。
4.以药测证
从桂枝汤的药物组成和功用来看,将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常,虚邪贼风因之伤人也是十分恰当的。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成,其中桂枝、炙甘草与生姜、大枣两组药辛甘化阳以实卫,芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴以补营,营卫得补功能复常自可祛邪外出,更何况桂枝、生姜本身就有辛散风邪之力。药后啜粥,亦有扶正祛邪之妙用,因营卫之气实由水谷精气化生而成。如清代医家尤在泾所言“桂枝汤所以助表气而逐邪气。”
不难看出,将“荣弱卫强”理解为营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态,将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常,风邪因之伤人,要比将“强”字理解为强盛、强大通顺得多,也比《伤寒论选读》所说的“卫气因抗邪而亢奋,称为卫强”“营气内守功能减退,称为营弱”通顺得多。当然,这样理解“营弱卫强”,也就不会像舒驰远那样得出“营弱卫强之说,究非确义”的结论,从而误解仲景了。