呼声不断改革不已 一线医生人性的扬弃

对于“看病贵看病难”这个老大难问题,呼声不断,改革不已。可是,费尽气力改来改去,总难尽如人意。

如此,一方面固然是因为中国各地差异性太大,众口难调;另一方面,我们以往比较偏重于“治病”——比如患者看不起病,那就给予补贴,既补贴患者,还补贴医院;看不起病是因为费用高,所以降检查费用、压药品价格。医生服务态度不好,于是软硬两手抓,一手搞医德医风建设,一边摄像机、纠察队在医院到处转。这些表面看起来很对症,可是效果却不显,主要是因为大多立足于解决问题,却忽视了导致问题的根本因素:人,以及人性的两面。因为只“治病”而不是“治人”,所以治标不治本。

我曾在《看病也需要智慧》一书中打过一个比方:两只刺猬需要相互靠近才能互相取暖,可是靠得太近又彼此被对方的刺儿刺痛。聪明的小朋友可能就会问,那为什么双方不把刺儿给收起来呢,收起来不就既不会彼此伤害,又互相取暖了吗?——可惜,这两只刺猬不收刺儿的故事正在医患之间上演。其实,看病过程中的众多问题归结起来,不外乎一条:医患关系问题。在医患之间,就医过程中医生处于相对强势地位,对于特定的患者来说,关键是坐在他对面那个穿白大褂的人。如果那个人心平气和,高风亮节,技术又好,就烧高香了。另一方面,在整个社会中,人数占优的患者和潜在的患者又成了相对的强者,他们对医方的评价及舆论压力使医方,尤其是一线医生某些时候有苦说不出。可惜,我们往往只记住了自己的弱势和不满,却有意无意忽视了后一点,因为我们强调“医者父母心”,忘了他们在其他方面也是和我们一样的普通“人”,既有正当的利益需求,也有人性的贪婪。

所谓法理,无外乎人情。老百姓对大处方深恶痛绝,但当下医院的生存之道就是“以药养医”,我们固然可以从道德层面去抨击开大处方的医生,但换成自己从人性的角度呢?退一步,医生不开大处方,自己几十年清贫,惨淡度日,道德是够高了,可是这样对她够人性吗?所谓善有善报,恶有恶报才公平,如果现实却是好人一辈子穷困潦倒,开大处方的“坏人”活得很滋润,这岂不是没天理?另一方面,医生不开回扣药是基本要求,可如果他不靠回扣药日子过不下去,我们挥舞道德大棒抨击,除了增加他的愤懑和不满,还有什么好结果?即便我们谴责他,用严刑峻法限制他开回扣药,但他的实际问题没有解决,“看病贵”也许不那么贵了(几乎不可能,因为他不得不想其他办法来补缺),但他内心的不平不正是“服务差”的根源吗?

由此,医改的核心,应该是保障正当利益下的人本回归:患者之于医者,是“看病人”而不仅仅是修机器般地治病;医者对于患者,那也不是廉价的治病机器。这其中起主导作用的是一线医生,所以我们要做的,是在彰显人性良善一面的同时,从制度上遏制人性的贪婪。只有这样,才能彻底解决看病贵、看病难。

具体到操作上,可以通过对一线医生直接制约、直接补贴和纠偏来扬善抑恶。

也许有人马上会反对——医生的待遇已经够好了,医生的收入那么高,怎么还要补贴他们?其实不然,一般老百姓只看到了大医院富得流油,其实并不了解医院与医院之间、医院内部不同医生之间的差别,尤其是一线医生的实际情况。

我们现行的补贴机制,是补医院和患者。对医院的补贴,是拨款给医院。而医院部分或全部充作了办公经费,部分拿去起了漂亮的高楼大厦,当然有时候也部分用于添置必要的仪器设备。其实,空间够用,保证卫生、整洁就完全满足医疗条件了,老百姓不需要富丽堂皇的医院大楼,医生也不需要。所以很多时候,高楼大厦只是富了庙和方丈,却穷了和尚,而和尚却是直接和患者打交道的。另一方面,方丈和大小主持们本来已经很富有,而临床一线的穷和尚们大多正急需钱——已经很富有的坐享其成、锦上添花,吃苦受累的收益却少,如何能平?不平则鸣,穷则生变,于是拿患者出气或打患者的主意。这时候,激发和彰显的只是人性恶的一面,看病如何不贵、不难?

所以,富庙穷和尚绝不是以人为本,和尚整天挖空心思捞钱也不全然是人的本性。与其直接补贴医院(财政拨款、以药养医)和患者(公费医疗、医保),与其经过中间层层盘剥,不如改变分配比例,从中拿出部分直接补贴到一线医生的工资卡上,解决他们的后顾之忧。说是为灰色收入解套也好,对坚守道德、不开大处方和回扣药者的救济或是人性光辉的奖励也罢,我们都需要保障他们的利益。而从对三方补贴的效果来看,就医过程中,除去必要成本外,把同等金额的钱重点补贴医院、患者,和重点补贴就诊医生之间,选直补一线医生无疑是最高效的——补贴医院只是打折扣地间接让医生(未必是一线医生)获益;补贴给患者很有可能成了非完全必要开支,因为从某种程度上讲,是一线医生在控制成本并决定医疗费用。既然如此,我们为什么不精确打击呢?

具体来讲,针对区县级和区县级以下的医务人员,可以参照财政直接给教师工资到卡的模式,由财政或社保基金直接给相关医生。至于补贴标准如何,可以参考当地中等生活水平;对于哪些人该补,最关键的指标是患者的满意度——医院和相关管理部门可以硬性规定,由主治和参诊医生负责患者必须要对主治、参诊医护人员评分(如患者没有评分,则视为不满意),并参考统计一线医生的当班时间、夜班个数(不少医院,辛辛苦苦值一个夜班3、5块钱,还不够一碗泡面)和工作量。有条件的地方,可以由患者凭病历卡、缴费卡或医保卡的刷卡记录,在出院或离院前对医护人员刷卡评分;条件不具备的地方,可以设置投票箱和纸质卡片评分。如此一来,患者在就医过程中对医生有所制约,地位有所提升,同时看病费用的减少,会直接导致医保费用的降低;从国家投入的角度,补贴给广大患者的医保费用下降部分转支付给一线医生,补贴给医院的费用直接给一线医生,相比从前支出并没有增加,甚至会降低不少。从一线医生的角度,即便不开大处方、拿药品回扣,也可以堂堂正正通过对病人的优质服务得到较高的补贴或奖励,不仅体现了他的价值,也实打实改善了他的生活。所以,这是一个三赢的局面,只不过庙里和方丈、主持们收益减少罢了,而这并不会导致看病更贵、更难。

对于三级医院,除了以上办法,还有其它选择,因为病源有保证,庙和方丈主持、和尚们的收益总体上是有保障的,要做的不过是平衡。可以一方面改革分配体制,向一线医务人员倾斜;另一方面,鉴于三级医院实习、进修人员较多,本院医生实际处于相对富余状态,可以派出去支援基层医院,也可以考虑排班时排主、副班,备班,通过给予他们富余时间让他们自己去获得收益。这样既保证了他们的利益,对于社会来讲更充分地利用了有限的医疗资源,实际也是双赢。

当然,高新未必养廉。如果按照上述办法,给了正当出路和奖励(鼓励人性善的一面彰显),还有人打歪主意,那就一方面完善堵塞漏洞的措施(以此遏制人性贪婪的一面),比如上述的让患者直接考核医生对其评分、改“以药养医”为同药同价、重奖举报疑似开回扣药品者、要求医生就某些药品的使用必须向患者解释,否则患者可以评分不满意等;另一方面名正言顺地依法严惩,比如只要证实一次开回扣药,不论金额,不需要其他证据,只要证明该药为回扣药,即一律吊销医师执照。相信,一方面是患者的监督制约,一方面可以通过正当途径获得较高收入,一方面严罚伺候违规,三管齐下,依照人趋利避害的本性,看病贵、看病难的问题必将大幅改善。

如此,通过扬善抑恶,医生体面地拿钱和善待病人,病人不拿着放大镜以圣人标准要求医生,和谐矣。(来源:光明网)