谈金匮肾气丸

岳美中

金匮肾气丸方,原出后汉张仲景《金匮要略》中,后人于其方义,多所论列,颇具精义。

肾气丸治肾气虚弱证,若使用得当,确有实效。本方在张仲景《金匮要略》中凡四见,异病同治,以后又有所补充。如严用和加牛膝、车前,为济生肾气丸,张介宾减茯苓、丹皮、泽泻,加入枸杞、杜仲、甘草,为右归饮。各有所宜。随病机施用,可望生效。

肾气丸中六味滋阴,其“壮水之主,以制阳光”的作用。桂附温阳,具“益火之原,以消阴翳”的作用,相反适所以相成。

清代汪昂指出:“有肾虚火不归经。大热烦渴,耳赤唇裂,舌上生刺,喉如烟火,足心如烙。脉洪大无伦,按之微弱者”之十全大补汤、八味丸证,是一种真寒假热之阴证。真寒是本质,假热是现象。但汪昂仅提出“脉洪大无伦,按之微弱”一项,殊嫌不够,因为脉象也不一定固定不变,应进行全面分析。真寒假热证,是寒在内而格阳于外,有的是寒在下而格阳于上,为无根之火。汪昂所举之证很可能误认为是阳热证,所谓“至虚有盛候”。

“大热烦渴”虽是热象,但真寒在内,则索水至前而不欲饮.即或饮之亦不欲下咽,从而可知其“逼阳外越”的假象。“目赤唇裂”是热象,但目赤是粉红色,唇裂而齿多浮而润。“舌上生刺”可刮之使去,不似阳热证之生根难拔。“喉如烟火”多不红肿,即红,亦较浅淡。“足心如烙”,但重按之不热,或反而觉冷。“脉洪大无伦,按之微弱”。即脉浮大满指,按之无力。区别以上证候,可以分析出其不是真实阳热证,而是以虚热征象掩盖真阴寒证。更有面赤额红者,仔细看去,赤红是游移不定,且红色娇嫩带白。更有触诊患者手背腕处,其肌肤若凉,是热证的假象。用一分为二的辩证法诊察真寒假热证,就可以放胆采用桂附之剂以“导龙入海”、“引火归原”治法。

张景岳谓济生肾气丸“治虚水方,更无有出其右者。然当因此扩充,随证加减。若其人因大病之后,脾气大虚而病水胀者,服此虽无所碍,终不见效”。徐灵胎谓:“此方专利小便,水去而阴不伤,扶阳而火不升;制方之义,固非一端。但近人以此一端治天下之病,则又大失此方之义矣。”他当时是指责赵献可派滥用肾气丸的错误。因虚水一证,原因亦多端,小儿虚水,更不能助阳以肾气丸为治,须结合具体病情,辨证旅治,以万变应万变,不可以一方应万变。