药证新探之四—芍药

在经方中,芍药的主要作用是“缓急止痛”,而非后世所说的补血。结合现代医学来看,芍药具有解除平滑肌和骨骼肌痉挛的作用。也就是说,芍药所缓的“急”所止的“痛”是和肌肉痉挛密不可分的。腹中“时痛”多是胃肠或子宫的痉挛性疼痛,阵发性疼痛是平滑肌痉挛的特征;“脚挛急”则是腓肠肌的痉挛。古人把小腿叫做“脚”,而小腿的肌肉主要以腓肠肌占主导。既然能解除小腿的骨骼肌痉挛,对其他部位的骨骼肌痉挛是否也一样有效呢?应该同样有效!芍药对骨骼肌的解痉作用不应该存在选择性。芍药既然能解除胃肠子宫的平滑肌痉挛,对血管平滑肌和支气管平滑肌是否也有类似作用呢?对胆道平滑肌和输尿管平滑肌的痉挛能否一样有效?从后世的许多临床报道来看,芍药对于平滑肌的痉挛的解痉作用应该具有普遍性。由此可知,大柴胡汤治疗急性胆管炎,芍药应该担当着解除胆管痉挛的重任。而小青龙汤治疗哮喘,芍药的作用也不仅仅酸敛。松弛支气管平滑肌的解释应该更直截了当。至于心肌,则是特殊类型的肌肉。不仅具有兴奋性和传导性,更有平滑肌和骨骼肌所不具有的自律性。芍药对心肌是否也有抑制性,不得而知。可见,《神农本草经》说芍药“止痛”,并非“止”所有之“痛”,而是由于肌肉痉挛导致的疼痛。不过,需要指出,芍药所主的肌肉挛急,有时可以表现为疼痛,有时则并不表现为疼痛。而表现为肌肉不自主的震颤、跳动、抖动乃至抽搐等另外形式,临床需要注意。《神农本草经》还谓芍药“利小便”,让人费解。如果芍药能扩张内脏血管,那么,对于因为肾动脉痉挛导致肾血流量减少,肾滤过率下降造成的少尿,用芍药来解除肾动脉痉挛,恢复正常的滤过率,不正是达到“利小便”目的吗?不过,芍药利小便,大多和茯苓白术配伍,而不和桂枝配伍。当和桂枝配伍时则是以调节血液循环为主要方向。象桂枝汤这样等量的芍药配伍等量的桂枝和生姜,方剂的作用方向无疑是有一种趋表性。可以理解为这种配伍具有使体液或者血液容易向体表流动的特点。对于象以“心下满微痛,小便不利”为主证的桂枝去桂加茯苓白术汤而言,为了使利尿作用更为集中而少些干扰,所以张仲景毅然把桂枝去掉。这是水郁的发热,用发汗和通下的方法不能取效,只有考虑转换思路改为利水了。去桂之后,水液由趋表性转换为趋里性,有助于从肾脏排泄。当然,就本条而言,“心下满微痛”,既然有微痛,就提示可能有一定程度的胃肠痉挛。仅从这一点来看,也不该去芍留桂。那么,芍药“利小便”是否就是通过解除肾动脉痉挛增加肾脏血流量这一条途径?尚不清楚。可能对肾脏本身也起到一定作用。