姜春华治疗肝炎、肝硬化经验
2010-12-25 20:11 2楼
3.慢性乙肝表面抗原阳性
60年代末,国外首先发现以乙肝表面抗原阳性为特征的慢性肝炎。有的患者无自觉症状,在体检时被发现。部分患者见到神疲乏力,腰膝酸软,遗精胁胀,舌多齿痕等脾肾两虚之证,湿热之象并不明显。现代医学认为与免疫机制有关。从中医病因学角度看,乙型肝炎表面抗原阳性,缠绵不愈,是邪正斗争有反复。正指人体内在的抗病功能,邪指致人疾病的外来因素。正胜则表面抗原转阴,邪胜则表面抗原转阳,所以在治疗上,扶正与祛邪是不可忽略的两个方面。先生认为,有病邪当祛之,有正虚当扶正,有病理变化当纠正之,遂以清热解毒、益气补肾、活血化瘀三个方面药物组成方贴治疗本病。益气补肾用黄芪、党参、白术、熟地、枸杞子、当归、仙灵脾、仙茅、苁蓉,这些药物能增强人体免疫力,提高抗病功能。肝病患者虽忌相火妄动,之所以用温肾药,一则因这些药有促进机体免疫之功,二则有阳虚见症,三则配以滋阴与清热药物,故能扬长避短。清热解毒用黄柏、大黄、连翘、羊蹄根、蒲公英、板蓝根、全瓜蒌、虎杖。活血化瘀用丹参、赤芍、桃仁、当归等。常有方贴举例:
(1)益气解毒活血祛湿:党参15g 黄芪50g 五味子9g 全瓜蒌15g 黄柏9g 羊蹄根15g 苍术9g 茯苓9g 赤芍9g 丹参9g 田基黄15g 鸡骨草15g 鲜茅根15g。
(2)补肾活血解毒:生地50g 仙灵脾15g 菟丝子9g 五味子9g 太子参15g 赤芍9g 桃仁9g 当归9g 丹参15g 全瓜蒌15g 紫草9g
黄柏9g。肝区痛者加五灵脂、制乳香。
二、肝硬化源于血瘀,进而气滞,主以化瘀,攻补配合
(一)早期肝硬化先瘀后滞,治以化瘀
肝硬化是由多种不同原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症,或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。
祖国医学积聚症中包含本病。《灵枢·百病始生》篇指出:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”历代医家论述颇丰,一般认为,七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。
先生指出,通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起,因而疏肝理气法为治疗常法,这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄,与大脑皮层、植物神经及内分泌功能有关,而与现代医学的肝脏无涉,而“肝藏血”的功能,则与现代医学的肝脏关系密切,肝炎,肝硬化,是肝细胞内的充血郁血,是血在肝内有郁滞,肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏,首先造成肝脏炎症充血,进而变性坏死,均属郁血状态,其外在的肝郁气滞症状,乃由肝血瘀滞引起。
肝藏血之脏,瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬,瘀血阻于肝脾脉络,散发于皮腠之间,故在头颈胸臂等处出现血痣(即蜘蛛痣,中医称蟹爪纹);肝血瘀阻不通,则右胁刺痛,痛有定处,固定不移;面色晦暗或黝黑,也是血行不畅,脉络瘀滞而形之于外的表现,舌质紫、青紫暗或有瘀斑,更是瘀血的证明,因此,肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。
在治疗上,如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的,应采用活血化瘀法,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀血化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍,因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可,但不可以理气为主。
先生用活血化瘀法治疗肝炎,肝脾肿大,早期肝硬化即使晚期高度腹水,仍以此法为主。经临床观察验证,比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状,尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦,舌边紫斑,皮下出血,微血管扩张,目赤黄浊,失眠心烦等用此法治疗,可以获得改善,化验方面如转氨酶,锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降,蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正,Y球蛋白的升高可以下降,其他如黄疸指数,碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。
治疗主方:下瘀血汤([金匮要略]方)大黄90g 桃仁二十枚,地鳖虫二十枚。
其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药:丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮。
肝硬化的辨证施治
肝硬化患者,因病情缠绵,在整个病程中,可以有肝炎活动及重复感染,患者体质亦因病久而有改变,在治疗中除用活血化瘀以治病外,亦当结合临床体征症状,针对具体情况加以处理,因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理,在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成,由于迁延日久,渐积而来,与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云:“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”。脾胃为后天之本,职司运化,脾胃怯弱则健运受碍,清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑,瘀邪易于郁结,浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外,积聚腹中。清浊相混,隧道壅塞,加上肝有郁血,于是水浊血瘀遏阻泛溢,由积而成膨胀,因此肝硬化的预后,要看脾胃之气的恢复程度,如脾运健则化生气血津液,正气得充,有利于抗病,如脾胃衰败,则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾,俾后天资生有源,中气斡旋得复,顽疾总有转机。
1.湿热内蕴或湿热留滞
证候:黄疸、胸闷、纳呆、口干、口苦、小便短赤。
药物:茵陈、山栀、大黄、黄柏、龙胆草、蒲公英、大叶金钱草、大蓟小蓟、大青叶、垂盆草、连翘、平地木、荷包草、全瓜蒌、丹皮。
上药均有不同程度降低转氨酶作用。其中垂盆草降酶作用强,但有反跳。五味子研粉效果好,但亦有反跳。
2.脾虚
证候:纳少运迟,腹胀便溏,面黄肢软。
药物:党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏、茯苓等。
3.气虚
证候:疲乏无力,四肢倦怠,声音低怯,面目虚浮,舌胖有齿印,动则气促。
药物:黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。
4.气滞
证候:胁痛隐隐,似撑似窜,胸闷腹胀。
药物:枳实、枳壳、柴胡、延胡索、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香。
5.血瘀
证候:胁肋刺痛,胀痛、甚至剧烈时以案角支抵。
药物:生大黄、地鳖虫、桃仁、延胡索、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、当归。
6.肝郁化热:
证候:胁痛、舌红、目赤、尿黄、口干。
药物:山栀、丹皮、连翘、龙胆草、柴胡、延胡索、麦冬、茅根、天花粉。
7.阴虚内热
证候:舌红、口干、五心烦热、尿赤便结。
药物:生地、鳖甲、阿胶、玄参、瓜蒌仁、望江南、石斛、地骨皮、青蒿。
8.阴虚火旺
证候:面红目赤、舌绛口燥、脉细弦数。
药物:上药再加上山栀、丹皮、龙胆草、白蒺藜。
9.脾肾阳虚
证候:纳少、便溏、面晦、跗肿,肢冷恶寒、阳痿。
药物:附子、桂枝、白术、干姜、益智仁、川厚朴、砂仁。
凡肝病见阳痿不必壮阳,壮阳则相火动而伤肝阴,肝病必须禁欲。
10.肝心阴虚
证候:少寐多梦、心烦懊恼、性情急躁、头昏目花。
药物:柏子仁、枣仁、旱莲草、女贞子、夜交藤、枸杞子、何首乌。虚烦不寐用山栀、豆豉。
11.气阴两虚
证候:体瘦神乏、眼目无神、面色憔悴、视力减弱,少寐多梦,耳鸣头晕,舌淡而光,脉细而弱。
药物:党参、黄芪、丹参、熟地、五味子、柏子仁、枣仁、枸杞子、何首乌。
12.营热络伤
证候:鼻衄、齿衄、目赤、皮下有出血点。
药物:广犀角、生地、丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、山栀、蒲黄、小蓟草、羊蹄根。
上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额菩瘰等,血小板偏低亦有改善作用。
(二)晚期肝硬化腹水,虚中兼实,攻补配合
腹水又称鼓胀,为中医四大证之一,古代医学文献记载最早,辨证亦详。《黄帝内经》即有单独的《水胀篇》,以后历代均有论述。但古人对水肿与腹水区分不甚严格,故先生特别推崇清代《沈氏尊生书》能将二者严格区分。“胀与肿内因各殊,而外形相似,如先腹大而后四肢肿为胀病(腹水),先头足肿而腹大是水(肿)也,但腹胀四肢竟不肿为胀病,脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿,肿病有胀有不胀,皆当分辨”。先生认为这些区别确符临床实际。还认为水肿病根在肺,腹水病根在脾。肾炎从肺主皮毛治,腹水从脾主水湿治。由于肝脾二者关系密切肝病则营阴受损;脾病则转输失常,二者互相病累,治疗时须二者兼顾,滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法。
近年来,先生又将现代病理与中医藏象学说进行对比,认为肝硬化时肝脏变质,血行阻碍与中医“肝藏血”、“肝病及脾”,“脾病及肝”有类似之处。但是古人认为见肝之病当先实脾则不妥,应始终以肝血瘀滞为诸症候之本,治以活血化瘀之法,纠正肝硬化的主要病理变化。解决了这个主要矛盾,其余问题可随之好转。以下瘀血汤为主,虚者加入补药,实者加泻药,热者加入清药,寒者加入温药。
本症在治疗时用攻还是用补,前人争论很大。从《千金》《外台》,至张子和,皆以攻为主,而朱丹溪等则认为当以补为主。先生认为,临床上邪正虚实错综复杂,应根据实际情况来确定何者为主,且不能忘记全面兼顾。先生强调,本病虚实有其特点,常见虚而兼实,实中挟虚。如实证而大便溏泻,虚而大便干结,体肥而声音低微,体嬴而声音高朗,至于身体肥瘦亦不绝对表示虚实,有四肢瘦削如柴而起动轻捷,有全体肌肉肥盛而动作已衰。至于病程长短亦非虚实依据,一般以初病属实,久病属虚,本症有起病即虚,久病尚实,更有“至虚有盛候,大实似嬴状”者,当从病者整个精神体质证候作精密的观察,仔细分析鉴别。
治疗方药:
1.对于一般轻中重腹水通用方:下瘀血汤加入当归9g 丹参9g 生地9g 熟地9g 赤芍白芍9g 党参9g。或用人参粉3g 黄芪9g 白术15g 茯苓15g 砂仁3g 黑大豆30g 鳖甲15g 牡蛎30g。初次用任何证型均有效,复发三四次则难效。
2.对于腹水较多、体质较虚而小便不利者用下方:下瘀血汤加入党参9g 黄芪15g 白术12g 黑大豆30g 泽泻15g 茯苓15g 西瓜皮30g 陈葫芦30g 玉米须30g 对座草30g 木通9g 将军干9g(或蝼蛄9g)。
3.对于体质较实,大量腹水胀满难堪,小便极少者,用下瘀血汤加服下药:商陆9g 大戟15g 芫花1.5g 车前子15g 赤茯苓15g 陈葫芦30g 对座草30g 瞿麦15 g 大腹皮子各9g 黑丑白丑各30g 研粉冲入煎药中服。除此,亦可先服下列丸散,辅以汤药,或不服汤药,只服下列丸散
(1)巴漆丸:处方、用量、服法见“经验方选要”。
(2)舟车丸:有成药。
(3)大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香,共研细粉,每次9g 日一次
(4)甘遂煨过研细粉,每次1.5g 清晨空腹服一次。
凡服泻下药后无大量水份排出而排便次数频仍里急后重,则不能达到应有的作用,即停用,用之徒增病人痛苦。
禁忌症:有肝昏迷之前兆者;有显著之食道静脉曲张或多次呕血便血史者;兼有其它合并症者,如高热、门静脉血栓形成等。
外治法:1.芒硝500g 敷于腹部,1日3小时。
2.甘遂粉1.5～3g敷脐。
3.鲜萝卜5000g捣烂取汁,浸脚;或用毛巾浸汁,敷于腹部。早晚各15分钟,有显著的利尿作用。
60年代末,国外首先发现以乙肝表面抗原阳性为特征的慢性肝炎。有的患者无自觉症状,在体检时被发现。部分患者见到神疲乏力,腰膝酸软,遗精胁胀,舌多齿痕等脾肾两虚之证,湿热之象并不明显。现代医学认为与免疫机制有关。从中医病因学角度看,乙型肝炎表面抗原阳性,缠绵不愈,是邪正斗争有反复。正指人体内在的抗病功能,邪指致人疾病的外来因素。正胜则表面抗原转阴,邪胜则表面抗原转阳,所以在治疗上,扶正与祛邪是不可忽略的两个方面。先生认为,有病邪当祛之,有正虚当扶正,有病理变化当纠正之,遂以清热解毒、益气补肾、活血化瘀三个方面药物组成方贴治疗本病。益气补肾用黄芪、党参、白术、熟地、枸杞子、当归、仙灵脾、仙茅、苁蓉,这些药物能增强人体免疫力,提高抗病功能。肝病患者虽忌相火妄动,之所以用温肾药,一则因这些药有促进机体免疫之功,二则有阳虚见症,三则配以滋阴与清热药物,故能扬长避短。清热解毒用黄柏、大黄、连翘、羊蹄根、蒲公英、板蓝根、全瓜蒌、虎杖。活血化瘀用丹参、赤芍、桃仁、当归等。常有方贴举例:
(1)益气解毒活血祛湿:党参15g 黄芪50g 五味子9g 全瓜蒌15g 黄柏9g 羊蹄根15g 苍术9g 茯苓9g 赤芍9g 丹参9g 田基黄15g 鸡骨草15g 鲜茅根15g。
(2)补肾活血解毒:生地50g 仙灵脾15g 菟丝子9g 五味子9g 太子参15g 赤芍9g 桃仁9g 当归9g 丹参15g 全瓜蒌15g 紫草9g
黄柏9g。肝区痛者加五灵脂、制乳香。
二、肝硬化源于血瘀,进而气滞,主以化瘀,攻补配合
(一)早期肝硬化先瘀后滞,治以化瘀
肝硬化是由多种不同原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症,或广泛的肝实质变性和坏死逐步演变的后果。
祖国医学积聚症中包含本病。《灵枢·百病始生》篇指出:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”历代医家论述颇丰,一般认为,七情、饮食、邪毒等因素引起气滞、血瘀、痰凝而成积聚。
先生指出,通常认为肝炎发展到肝硬化多由肝气郁滞引起,因而疏肝理气法为治疗常法,这一观点应予分析。中医所述肝主疏泄,与大脑皮层、植物神经及内分泌功能有关,而与现代医学的肝脏无涉,而“肝藏血”的功能,则与现代医学的肝脏关系密切,肝炎,肝硬化,是肝细胞内的充血郁血,是血在肝内有郁滞,肝络瘀血阻塞形成肝硬化。这并非由于精神情志的抑郁所引起的。当邪毒侵犯肝脏,首先造成肝脏炎症充血,进而变性坏死,均属郁血状态,其外在的肝郁气滞症状,乃由肝血瘀滞引起。
肝藏血之脏,瘀血蕴积则肝脏肿大坚硬,瘀血阻于肝脾脉络,散发于皮腠之间,故在头颈胸臂等处出现血痣(即蜘蛛痣,中医称蟹爪纹);肝血瘀阻不通,则右胁刺痛,痛有定处,固定不移;面色晦暗或黝黑,也是血行不畅,脉络瘀滞而形之于外的表现,舌质紫、青紫暗或有瘀斑,更是瘀血的证明,因此,肝硬化的致病实质是瘀血郁肝。
在治疗上,如采用疏肝理气为主的方法是不够全面的,应采用活血化瘀法,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀血化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍,因而可改善肝硬化产生的一系列症状和肝功能情况。此时兼顾理气则可,但不可以理气为主。
先生用活血化瘀法治疗肝炎,肝脾肿大,早期肝硬化即使晚期高度腹水,仍以此法为主。经临床观察验证,比“疏肝理气”效果为好。不但可以改善体征症状,尤其对肝功能实验室检查有显著改善。如顽固的胁痛、腹胀、食欲不振、唇黑面晦,舌边紫斑,皮下出血,微血管扩张,目赤黄浊,失眠心烦等用此法治疗,可以获得改善,化验方面如转氨酶,锌浊度、麝香草酚絮状、麝香草酚浊度试验均可见下降,蛋白电泳方面对白球蛋白的倒置可以纠正,Y球蛋白的升高可以下降,其他如黄疸指数,碱性磷酸酶等也都有一定的下降作用。
治疗主方:下瘀血汤([金匮要略]方)大黄90g 桃仁二十枚,地鳖虫二十枚。
其他活血化瘀软坚药可辨证选用下药:丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、鳖甲、当归、红花、丹皮。
肝硬化的辨证施治
肝硬化患者,因病情缠绵,在整个病程中,可以有肝炎活动及重复感染,患者体质亦因病久而有改变,在治疗中除用活血化瘀以治病外,亦当结合临床体征症状,针对具体情况加以处理,因为这可以改善患者体质和症状。如果不予以处理,在一定条件下也可转而加剧疾病本质的恶化。其中较为关键的是要照顾脾胃运化。肝硬化的形成,由于迁延日久,渐积而来,与脾胃怯弱有很大关系。丹溪云:“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”。脾胃为后天之本,职司运化,脾胃怯弱则健运受碍,清阳不升则水谷之精微不能转输布奉养气血脏腑,瘀邪易于郁结,浊阴不降则水湿不能转输以排泄于体外,积聚腹中。清浊相混,隧道壅塞,加上肝有郁血,于是水浊血瘀遏阻泛溢,由积而成膨胀,因此肝硬化的预后,要看脾胃之气的恢复程度,如脾运健则化生气血津液,正气得充,有利于抗病,如脾胃衰败,则土崩水决而不可收拾。若能注意益气健脾,俾后天资生有源,中气斡旋得复,顽疾总有转机。
1.湿热内蕴或湿热留滞
证候:黄疸、胸闷、纳呆、口干、口苦、小便短赤。
药物:茵陈、山栀、大黄、黄柏、龙胆草、蒲公英、大叶金钱草、大蓟小蓟、大青叶、垂盆草、连翘、平地木、荷包草、全瓜蒌、丹皮。
上药均有不同程度降低转氨酶作用。其中垂盆草降酶作用强,但有反跳。五味子研粉效果好,但亦有反跳。
2.脾虚
证候:纳少运迟,腹胀便溏,面黄肢软。
药物:党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏、茯苓等。
3.气虚
证候:疲乏无力,四肢倦怠,声音低怯,面目虚浮,舌胖有齿印,动则气促。
药物:黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。
4.气滞
证候:胁痛隐隐,似撑似窜,胸闷腹胀。
药物:枳实、枳壳、柴胡、延胡索、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香。
5.血瘀
证候:胁肋刺痛,胀痛、甚至剧烈时以案角支抵。
药物:生大黄、地鳖虫、桃仁、延胡索、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、当归。
6.肝郁化热:
证候:胁痛、舌红、目赤、尿黄、口干。
药物:山栀、丹皮、连翘、龙胆草、柴胡、延胡索、麦冬、茅根、天花粉。
7.阴虚内热
证候:舌红、口干、五心烦热、尿赤便结。
药物:生地、鳖甲、阿胶、玄参、瓜蒌仁、望江南、石斛、地骨皮、青蒿。
8.阴虚火旺
证候:面红目赤、舌绛口燥、脉细弦数。
药物:上药再加上山栀、丹皮、龙胆草、白蒺藜。
9.脾肾阳虚
证候:纳少、便溏、面晦、跗肿,肢冷恶寒、阳痿。
药物:附子、桂枝、白术、干姜、益智仁、川厚朴、砂仁。
凡肝病见阳痿不必壮阳,壮阳则相火动而伤肝阴,肝病必须禁欲。
10.肝心阴虚
证候:少寐多梦、心烦懊恼、性情急躁、头昏目花。
药物:柏子仁、枣仁、旱莲草、女贞子、夜交藤、枸杞子、何首乌。虚烦不寐用山栀、豆豉。
11.气阴两虚
证候:体瘦神乏、眼目无神、面色憔悴、视力减弱,少寐多梦,耳鸣头晕,舌淡而光,脉细而弱。
药物:党参、黄芪、丹参、熟地、五味子、柏子仁、枣仁、枸杞子、何首乌。
12.营热络伤
证候:鼻衄、齿衄、目赤、皮下有出血点。
药物:广犀角、生地、丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、山栀、蒲黄、小蓟草、羊蹄根。
上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额菩瘰等,血小板偏低亦有改善作用。
(二)晚期肝硬化腹水,虚中兼实,攻补配合
腹水又称鼓胀,为中医四大证之一,古代医学文献记载最早,辨证亦详。《黄帝内经》即有单独的《水胀篇》,以后历代均有论述。但古人对水肿与腹水区分不甚严格,故先生特别推崇清代《沈氏尊生书》能将二者严格区分。“胀与肿内因各殊,而外形相似,如先腹大而后四肢肿为胀病(腹水),先头足肿而腹大是水(肿)也,但腹胀四肢竟不肿为胀病,脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿,肿病有胀有不胀,皆当分辨”。先生认为这些区别确符临床实际。还认为水肿病根在肺,腹水病根在脾。肾炎从肺主皮毛治,腹水从脾主水湿治。由于肝脾二者关系密切肝病则营阴受损;脾病则转输失常,二者互相病累,治疗时须二者兼顾,滋肝和营,健脾利湿,软坚消积为基本疗法。
近年来,先生又将现代病理与中医藏象学说进行对比,认为肝硬化时肝脏变质,血行阻碍与中医“肝藏血”、“肝病及脾”,“脾病及肝”有类似之处。但是古人认为见肝之病当先实脾则不妥,应始终以肝血瘀滞为诸症候之本,治以活血化瘀之法,纠正肝硬化的主要病理变化。解决了这个主要矛盾,其余问题可随之好转。以下瘀血汤为主,虚者加入补药,实者加泻药,热者加入清药,寒者加入温药。
本症在治疗时用攻还是用补,前人争论很大。从《千金》《外台》,至张子和,皆以攻为主,而朱丹溪等则认为当以补为主。先生认为,临床上邪正虚实错综复杂,应根据实际情况来确定何者为主,且不能忘记全面兼顾。先生强调,本病虚实有其特点,常见虚而兼实,实中挟虚。如实证而大便溏泻,虚而大便干结,体肥而声音低微,体嬴而声音高朗,至于身体肥瘦亦不绝对表示虚实,有四肢瘦削如柴而起动轻捷,有全体肌肉肥盛而动作已衰。至于病程长短亦非虚实依据,一般以初病属实,久病属虚,本症有起病即虚,久病尚实,更有“至虚有盛候,大实似嬴状”者,当从病者整个精神体质证候作精密的观察,仔细分析鉴别。
治疗方药:
1.对于一般轻中重腹水通用方:下瘀血汤加入当归9g 丹参9g 生地9g 熟地9g 赤芍白芍9g 党参9g。或用人参粉3g 黄芪9g 白术15g 茯苓15g 砂仁3g 黑大豆30g 鳖甲15g 牡蛎30g。初次用任何证型均有效,复发三四次则难效。
2.对于腹水较多、体质较虚而小便不利者用下方:下瘀血汤加入党参9g 黄芪15g 白术12g 黑大豆30g 泽泻15g 茯苓15g 西瓜皮30g 陈葫芦30g 玉米须30g 对座草30g 木通9g 将军干9g(或蝼蛄9g)。
3.对于体质较实,大量腹水胀满难堪,小便极少者,用下瘀血汤加服下药:商陆9g 大戟15g 芫花1.5g 车前子15g 赤茯苓15g 陈葫芦30g 对座草30g 瞿麦15 g 大腹皮子各9g 黑丑白丑各30g 研粉冲入煎药中服。除此,亦可先服下列丸散,辅以汤药,或不服汤药,只服下列丸散
(1)巴漆丸:处方、用量、服法见“经验方选要”。
(2)舟车丸:有成药。
(3)大戟、大黄、甘遂、黑丑、芫花、槟榔、轻粉、青皮、陈皮、木香,共研细粉,每次9g 日一次
(4)甘遂煨过研细粉,每次1.5g 清晨空腹服一次。
凡服泻下药后无大量水份排出而排便次数频仍里急后重,则不能达到应有的作用,即停用,用之徒增病人痛苦。
禁忌症:有肝昏迷之前兆者;有显著之食道静脉曲张或多次呕血便血史者;兼有其它合并症者,如高热、门静脉血栓形成等。
外治法:1.芒硝500g 敷于腹部,1日3小时。
2.甘遂粉1.5～3g敷脐。
3.鲜萝卜5000g捣烂取汁,浸脚;或用毛巾浸汁,敷于腹部。早晚各15分钟,有显著的利尿作用。
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(一)急性肝炎胃热为本,亟当清热解毒
急性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊等类型,是由病毒引起的传染病。古人很早就观察到黄疸一症,其中就包括本病。历代医家对黄疸的病因病机论述颇多,到清代,多归因于湿热,有湿热并重,湿重于热,热重于湿之分。其病因有内因与外因两种,一种认为脾为胃行津液,津液行则小便利,若胃气衰,脾气弱,不能为胃行津液,湿停于内,湿生热,热滋湿,二者相生,熏蒸日久,热气成黄。另一种认为外因所致,如南方湿热交蒸,易致黄疸。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
先生对古代诸家学说有广博的研究,对古人说法不随波逐流,人云亦云,探幽索微,独立思考,去伪存真。他从现代医学关于肝炎由病毒引起这一论点出发,在古今众多理论中慧眼识珠,认为吴又可之言,与现代医学的观点较为接近。吴氏说:“发黄为标,小便不利为本,及论小便不利,病源不在膀胱,乃系胃移热,又当以小便不利为标,胃实为本”。先生结合现代医学论之,病毒为本,肝炎为标,肝炎为本,黄疸为标,黄疸为本,小便赤少为标,治当以清除病毒为本,治黄疸为标,而治黄疸又当以治肝炎为本。是以大黄为专功,山栀次之,茵陈又次之也,设去大黄而服山栀、茵陈是忘本治标,鲜有效矣。或用茵陈五苓,不惟不能退黄,小便间亦难利。吴又可的论点与方法,是临床实践经验的总结,先生在自己的丰富的实践中证实了这些经验。他重用大黄,有时达八钱至一两。
无黄疸症状的肝炎,从辨证论治角度,亦从黄疸论治。辨其一般症状,多有乏力纳呆,恶心尿赤,舌红苔黄等,亦为湿热。先生认为,无论有无黄疸,既然同为肝炎,皆由病毒引起,则其治法大体应同。
急性肝炎的治疗方法:
1.辩证论治:
(1)湿热型:身目俱黄,尿少黄赤,纳呆泛恶。
基本方:1.茵陈蒿汤:茵陈30g 生山栀15g 生大黄24g。2.龙胆苦参汤:龙胆草9g 苦参15g 胆星9g 生山栀15g。
热重于湿:舌偏红,口苦干,尿赤,茵陈蒿汤加川黄连3g 黄柏9g 丹皮9g 连翘15g 龙胆草9g。湿重于热:胸闷苔腻,纳少尿少,龙胆苦参汤加对座草30g 米仁90g 苍术15g 砂仁1.5g 茯苓皮30g。湿热俱重:口渴神烦,舌红目赤,胸闷作恶,不饥不纳,尿少色赤,黄疸指数、转氨酶俱特高。茵陈30g 山栀15g 生大黄30g 板蓝根15g 川黄连6g 黄芩9g 黄柏9g 龙胆草9g 连翘12g 田基黄30g 木通9g 茯苓皮30g 鲜茅根30g 广犀角9g。
(2)寒湿型:即阴黄。黄色晦滞不鲜明,畏寒肢冷,四肢不温,苔白。茵陈茯苓汤:茵陈30g 茯苓9g 猪苓9g 滑石12g 肉桂3g。
2.中草药
先生治疗一般黄疸型及无黄疸型肝炎,擅用民间草药,他临床经验表明这些药下降转氨酶及黄疸有一定效果。且某些药也见于医书,如《医林绳墨》即有部分记载。常用者有:田基黄30g 大青叶30g 马兰根30g 平地木30g 对座草30g 荷包草30g 板蓝根15g 蒲公英30g 秦艽15g 全瓜蒌24g 龙胆草9g 柳树枝60g 青苗60g 鲜茅根60g 半枝莲30g 半边莲30g。
以上药物可酌选数种,亦可加入上述辩证论治方中。
先生主张治疗时尚应虑及患者体质,体弱者可加参芪以扶正,纳差者可加豆蔻、砂仁、藿梗苏梗、生谷芽以醒脾健胃,对宿有胃寒之人或胃有不适者,略加温养胃气,腹胀者加川厚朴、大腹子(大腹皮)以疏畅气机,使其升降有度,开阖有常,呕恶者,加半夏、竹茹和胃降逆,恢复胃气之正常枢纽,口渴加花粉、石斛生津养阴止渴。顽固者加活血化瘀药,以下瘀血汤为主。
先生的经验一般黄疸型肝炎以茵陈汤为主,重用大黄,并加用上述中草药,大多数病人均能收到一定效果。如果疗效不佳,可采取下述措施:1再仔细辨证,用调整机体法,停清热化湿药,或酌加少许。2掉换中草药。3暂时停药观察。
(二)重症肝炎邪入营血,直须凉血散瘀
现代医学分急性肝坏死和亚急性肝坏死。前者病程在1-2周之间,后者自数周至数月。死亡率很高。中医对此早有认识,远在一千年前左右《巢氏病源》即称其“命在顷刻”,清代《医宗金鉴》称其“死人最速。”
前人对本病有不少方贴,经有人使用后认为效果不理想,宋代《妇人良方》卷七有妇人腹中瘀血方论附方桃仁承气汤治瘀血小腹急痛,大便不利,或谵语口干,水不欲咽,遍身黄色,小便自利或血结胸中,手不敢近腹,或寒热昏迷,其人如狂,用桃仁、红花或桃仁、大黄、甘草、肉桂,方中大黄独重,观其症状近似重症肝炎或肝昏迷。先生顿受启发。他认为此方从药物分析,其功用包括两方面,重用大黄以泄热解毒,以大黄桃仁祛瘀攻积。古人如此辨证处方,似有深意。本病因肝炎病毒量大毒盛,有犯人体肝脏,使肝细胞大量坏死。先生认为从中医角度看,可视为邪毒内犯营血,壅塞脉络,阻碍血行,瘀血郁结。邪入营血,故可见谵语神昏。瘀血内结,则胸腹疼痛,手不可近。先生创用下瘀血汤与犀角地黄汤合方,以清热解毒,凉血活血散瘀为法治疗本证,竟有病例脱险。
广犀角9g 桃仁9g 生地30g 地鳖虫9g 生大黄24g 丹皮12g 连翘12g 黑大豆30g 对座草30g 黄连6g 龙胆草9g 山栀9g 田基黄30g 茵陈30g 茅根30g。
(三)慢性肝炎正虚邪恋瘀滞,治重祛邪扶正化瘀
慢性肝炎临床有慢性迁延性肝炎与慢性活动性肝炎二类。除了病程长短有别,其病理变化的差别亦很大。
1.慢性迁延性肝炎
部分病人无明显症状,因此中医的治疗不能光凭辨证论治。大部分病人根据其症状可以分为三类。
(1)气虚型:即四肢倦怠,动作少力,易于疲劳,两胫酸软,胃纳不香,大便溏软,面色微黄苍白,两目少神,舌胖苔白,或身体转肥胖,但肌肉松弛,腹壁肌肉增厚。
(2)阴虚型:常口干苦,唇红而干,舌偏红苔薄黄,心烦失眠多梦,小便黄大便干,或有虚热,头晕目眩。
(3)气阴两虚型:兼而有之,或各不具备。
此外尚有少数肝气郁结型:情怀抑郁,肝区不舒,或有隐痛,或有胀闷。肝脾不和型:肝区不舒,胃纳减退,肠鸣腹胀。肝火旺盛型:性躁易怒,目赤口干。湿热留滞型:有湿热症状。血瘀气滞型:肝区隐痛刺痛,两胁胀满。
2.慢性活动性肝炎
本病有些无症可辨,只在化验时反映出慢性指标或急性活动,其有症状者大率表现气虚、阴虚、气阴两虚、肝胃不和、肝郁气滞、肝郁血瘀、血结为徵(肝脾肿大),湿热留滞等类型。
先生认为,不论本病此阶段有无症状,或症状以虚还是以实为主,本病的病因仍是病毒,由病毒引起了病理变化,造成了体质上的改变,因此祛邪之治不可废。一般认为慢肝阶段常见虚症,应从虚治疗,以补为主,是不妥的。先生认为,此为因病致虚,徒补无益,仍以治病为本,治病以病毒为本,肝炎为标;肝炎为本,瘀滞为标;瘀滞为本,气郁为标;气郁为本,虚损为标。尤其是转氨酶增高时,清热解毒利湿之治常放在重要地位。纯从辨证出发,见虚补虚,容易忽略疾病的本质,先生认为应以化验指标为衡量治疗效果的标准,针对不同的化验指标,先生探索了行之有效的药物,及时选择加入。
在探索肝区疼痛的治法的过程中,先生屡用疏肝利气,养血柔肝,竟无良效。后经反复思考,领悟到中医之肝,一是实质的,主藏血之“肝”,二是主疏泄的,主情志之“肝”两者并不相同。,后者与情志有关,七情所伤,治以疏肝利气以解郁结。今之肝炎,乃是肝细胞肿胀坏死,属肝血郁滞,方与实质之“肝”,主藏血之肝有关。气为血阻而致气行不畅,郁结为痛,利气柔肝只治其标,不治其本,活血化瘀才是治本之道。因此先生对于肝区痛常用活血化瘀兼加利气药。具体运用时分作三步走,即一步用活血化瘀,二步加九香虫,三步再加五灵脂、制乳香。由此先生对于慢性肝炎,直至肝硬化腹水都以活血化瘀为主,活血化瘀治则贯穿于始终,除非不适合时暂停,如虚证十分明显,必须先补虚等病情好转,再用,若情况允许则化瘀法一用到底。
由于本病病程已长,缠绵难愈,久病伤及人体正气,患者表现了各种虚损的症状,如气虚阴虚等。且久病不愈,本身就反映出抗病力的不足。先生认为,当疾病发展到一定阶段,致病的邪毒已不占主要地位,反以人的体质改变,正气不胜为主要的治愈障碍。因此,通过辨证论治,培补正气,增强抗病力,亦是治疗慢性肝炎的一个重要治法。此外,针对患者的一些具体症状作调治亦十分重要。如失眠、食欲不振等,虽然与疾病本质无关,但对患者的情绪有很大影响,不加纠正,妨碍患者与疾病作斗争的信心。先生在临床上遇到不少患者,用清热解毒法治疗久不见效,而改用扶正益气药,不久即愈。亦有些患者,转氨酶一直不正常,仅面部瘰,改投防风通圣散,待菩瘰消退,转氨酶亦大见下降。这说明先生治肝病不仅力求探索疾病本质,而且密切结合患者的个人情况。先生认为,疾病的本质反映了事物的规律,因而具有普遍性,但是个体差异,也是客观存在,不可否认。因此正确的方法就是辩证与辨病相结合。
(1)病程短者,或无症状者及湿热型者,可与清热解毒利湿之法,治同急性肝炎。
(2)病程长者,虚证或其他症状较为明显者,以辨证论治为主,加用其他药物。气虚用益气药,如党参(人参)15g 黄芪30g 白术30g 黄精15g等。阴虚用养阴药,如生地30g 麦冬30g 石斛9g 旱莲草15g 女贞15g等。气阴两虚可同用上述药物,可酌加五味子9g 全瓜蒌15g
垂盆草15g 山栀9g 丹皮9g 连翘9g 鸡骨草15g 蝉衣6g 僵蚕9g。早期用垂盆草15g 病程长者用五味子。
还可针对具体情况加入下药:
(1)转氨酶不高,锌浊度、絮状反应阳性,加用丹皮15g 连翘15g 蒲公英30g 羊蹄根30g以清热凉血。
(2)球蛋白升高,白球蛋白倒置,加穿山甲6g 鳖甲9g 蚕蛹9g 白术12g。
(3)肝脾肿大,以下瘀血汤为主,加用丹参15g 紫参15g 赤芍9g 当归9g 红花9g 泽兰15g。
(4)肝区胀痛,加川芎6g 九香虫6g。
(5)腰胫酸楚,加熟地15g 牛膝12g 川续断12g。
(6)失眠,肝胆火旺者加山栀9g 豆豉9g。肝阴不足加白芍12g 枸杞子12g 枣仁15g 制首乌15g 夜交藤30g。痰湿中阻加半夏9g 茯苓9g 川黄连3g。
(7)鼻衄,加羊蹄根30g 山栀9g 茅花9g 藕节9g 蒲黄9g。
(8)面部菩瘰,亦称痤疮,加用防风9g 荆芥6g 蝉蜕9g 薄荷9g 丹皮9g 山栀9g 连翘15g 或服防风通圣散,日三次,每服9g。
(9)食欲不振:常用“消”“开”二法。胃有积滞,以焦三仙、鸡内金等消导之。“开”分二途:湿郁中焦,以草蔻、砂仁、厚朴花之属芳香开胃;湿郁化热,以黄连苦寒燥湿,健胃开食。
(10)肝病外感发热,不能用麻黄汤、桂枝汤之属,应以小柴胡汤为主。