诊法常以平旦的探讨

如同难经一难之后,少有人质疑诊脉独取寸口一样,脉要精微论之后,深究“诊法常以平旦”的人也不多。

这里只对“診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈”一句加以考察。语句方面,各种版本没有出入,《脉经》引用本文的最后一句为“故乃可诊,过此非也”,略有不同。考上文,既然“诊法常以平旦”,则不排斥其他时间,而《脉经》中的“过此非也”与此矛盾,其次,“诊有过之脉”也是诊法取平旦的意义所在,就医理言,也是素问原文高明一些,故以原文为是。

本句话的精神是脉象在最少受到其他因素的干扰的情况下,最大程度地使致病致病因素在脉象中得到的体现。就是说,需要阐述的一个重点是人在什么样的情况下最接近本原的面貌、本原的面貌是什么,这一点这在本句话中作了展开。另一个重点是致病因素导致脉象的变化,这一点占有了《脉要精微论》几乎全部的内容。先知道正常的情形,才能知道异常情况,所以篇幅虽小,所系甚大。这种知常达变的思路,《内经》中比比皆是,《内经》开篇文章论上古天真之人,也是一例。

分而言之,第一,时取平旦。《素问·生气通天论》:“平旦人气生,日中阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”;《素问·金匮真言论》:"平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也”。古代有十二时的说法:平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳 、下晡、黄昏、合夜、人定、夜半、鸡鸣、。对应十二时辰:子时、丑时、寅时、卯时、辰时、巳时、午时、未时、申时、酉时、戌时、亥时。夜半与子时相对,则平旦时间约在寅时,即三点到五点,阴阳交替,阴气始衰,阳气始萌。如果更大范围地考察“平旦”、“寅时”甚至“寅月”(三月)对于人的影响,一定会有很多有意思的现象,这是时间医学的内容,不作进一步探索。

第二,阴气与阳气。阴气未动,阳气未散,这里的阴阳之气不同于上文“阴气始衰,阳气始萌”中的阴阳交替之气,这里统指人身之气,仅是分作阴和阳两部分而已。无论本句互文与否,“动”字好解释,难对付的是“散”字,阴气未散或阳气未散都较难解释。就脉诊而言,阴气之动,可见于左寸、左关,脉为弦脉、数脉、浮脉,症见心烦、失眠、血热、口舌生疮、小便黄赤;阳气之散,可见于右寸、右关,脉为浮脉、大脉、洪脉,往而不返、散而不收,症见烦渴、善饥、身热、汗易出。这里的“阴气未动,阳气未散”并非言脉,仅借脉象来说明对动与散的理解。

第三,饮食。这里是饮食未进,那么若进饮食会怎么样呢?《经脉别论篇第二十一》说:“饮入于胃,游溢精气上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,饭后常见滑脉,而且左右脉均现,这是饮食鼓动气血的结果。也是一个动字。

第四,经脉未盛、络脉调匀。经络的区别,一般是经大络小,经深络浅,经位置固定络则易变,对于功能的区别涉及较少,这里暂时不谈经脉的问题,只谈络脉,络脉居表,应该跟人的触觉感觉有关,平旦之时,络脉调匀,这时的感觉必然最灵敏,过此则非,让我想起一些痛症、手指麻木、类风湿关节炎的晨僵,病人常抱怨在清晨未起床的时候出现,而经过活动就不明显了,是否提示与络病有关呢?

在实际工作中,不可能要求病人都在平旦之时诊脉,这种“不近人情”的写法却体现了作者思维上的缜密:言脉而不及其余,至于人情方面,《内经》另有两篇文章《疏五过论》、《徵四失论》专门论述。非平旦之时诊脉,脉象有一些变化,反过来也可以利用这些变化,比如运动后,饮食后,见滑脉,则其时所诊之脉“减去”滑脉则是,若当滑而不滑反可衬托病象,如对付春勾夏洪秋毛冬石一样道理。进一步,让脉象在我们可以掌控的条件下变化,象西医做心电图的运动踏板试验一样,可以凸现病象,这也是脉学的发展啊。