伤寒论“但头汗出”病机

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《伤寒论》中述及头汗的条文共有9处,如但头汗出、但头微汗出、头汗出、额上微汗出、额上生汗等,这些症状的病因和病机不尽相同,治法亦异。笔者经过仔细研读,试就《伤寒论》对“但头汗出”一症的病机认识,对比归纳如下。

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1 无形邪热郁于胸膈
阳明病下后,邪热未尽,留扰胸膈。如“阳明病,下之,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”(228条)。不结胸,是下后邪热未与胸中水饮相结;因郁热扰于胸膈,故心中懊侬,饥不能食;邪热自偏上之胸中部位继续熏蒸于上,故但头汗出而身无汗也。当用栀子豉汤清宣胸膈热。

2 “被火”误治,热盛津劫
太阳中风,误以火劫迫汗,邪热炽盛,蒸迫津液外泄,津液大伤。太阳中风本当周身汗出,今“被火”误治之后,津液虚少,不能溥及全身,故但头汗出,齐颈而还。如“太阳病中风,以火劫发汗。邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,齐颈而还,腹满,微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”(111条)。此乃是一派邪火内炽,真阴顷刻立尽之象。其预后,取决于津液的存亡。若小便者,说明津液虽伤,但未尽亡,生机尚在,故云“可治”。治宜清热救阴之法。又阳明病误用火治,因火与热合,两阳相熏灼,使邪热愈炽,而津液益伤,无阴以作汗。如“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄”(200条)。热炽故额上微汗出,津伤则身无汗而小便不利。成无己注日:“其所以无汗者,非腠理闭密也,小便不利者,非气化不行也,盖以津液被劫,无阴以化也。”

3 阴竭于下,阳无所依附而上越
三阳合病,因腹满谵语而误认为阳明腑实,妄用下法,使阴液竭于下,阳无所依附而上越,故出现额上生汗。如“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”(219)条。此所云额汗,其汗必冷,并可伴觅手足逆冷、恶寒、脉微细等阴盛阳衰之危证,治当急以茯苓四逆汤回阳益阴

4 邪热与有形之邪相结
4.1 热与水结之结胸证如“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之”(136条)。伤寒十余日,表邪化热入里,与水结于胸胁,因其热在水中被郁遏,不能向外透越,故仅见头微汗出,而周身无汗。此亦是水热结胸的特征之一,治宜大陷胸汤泻热逐水破结

4.2 热与湿结之发黄证此首见于太阳表证未解,误下后形成湿热发黄。如“太阳病,脉浮而动数医反下之,动数变迟心下因硬,则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利,身必发黄”(134条)。热为阳邪,欲外越从汗而出,但因湿之粘腻纠缠而不得宣泻,故但头汗出,余处无汗,齐颈而还;湿为阴邪,欲下泄而从小便出,但又被热邪牵引而不能下行,故小便不利;热不得越,湿不得泄,互相蕴蒸,故身必发黄。其次还见于阳明病热与湿合,胶结不解而致发黄。如“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”(236条)。阳明病属里热实证,其主症是发热汗出,由于热势向外宣达,故不能发黄;若热与湿合,湿热郁遏,胶结不解,出现但头汗出、齐颈而还、身体无汗,这是湿热上蒸而不得外散之故;小便不利,是湿热内郁而不得下行所致}湿热熏蒸,身必发黄。治宜茵陈蒿汤清热利湿,使胶结之湿热从二便分消。

4.3 热入血室证如“阳明病,下血,谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门随其实而泻之,溅然入血室。但头汗出者,刺期门随其实而泻之,溅然汗出则愈”(216条)。成无己云:“阳明病,法多汗,以夺血者无汗,故但头汗出也。”因血室隶属于肝脉,故刺期门穴以泻其实,使邪热从外宣泄,热散血止,营卫得通,津液得复,身’潲然汗出而头汗得解。

5 枢机不利,水饮内结‘少阳包括手足少阳两经及胆与三焦两腑,邪入少阳,少阳枢机不利,胆火内郁,每可导致三焦决渎失常,水饮留结于胸胁,饮阻阳气不能宣达于全身,而反蒸腾于上,则出现“但头汗出”。如“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之”(147条)。柴胡桂枝干姜汤能和解少阳,温化水饮,宣开阳气,郁阻之阳气不再上蒸津液,“但头汗出”一症自除。

6 少阳阳微结少阳三焦为水火气机之通道,若少阳枢机不利,邪热内郁不能宣达于外而上蒸,亦可出现“但头汗出”。如“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也”(148条)。以上诸症总由少阳枢机不利所致,治当投用小柴胡汤,使上焦得通,津液得下,胃气因和,周身溅然汗出,则表里诸症悉除。从上述涉及“但头汗出”的条文可以看出,其出现均在三阳经,而三阴病证未见述及。但是从219条的三阳合病会出现“额上生汗”的情况来看,可以推断三阴病中的少阴阴盛格阳证,也可见额上汗出,且其汗出必冷。但仲景毕竟在少阴病原文中未叙及头汗出,可见仲景对头汗出发病机理的认识,主要体现在人体汗出以阳用事这一生理、病理特征方面。这是因为,“头为诸阳之会”,热为阳邪,其性有燕腾、外泄二性,不论是热与有形之邪相结,还是热邪位置偏上,或者是虚阳上越等原因,均可使体内之热邪无法从肌肤外泄,从而循经上越。可见“头为诸阳之会”之“阳”,不但包括了《伤寒论》的手足三阴三阳六经的生理之阳,而且也包含了人体内阳邪为患的病理之阳。

参考文献:
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(收稿日期:2006—06—18)

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'但头汗出"治验
但头汗出
患者刘某,男,40岁。2009-9-27初诊。主诉:头汗出5个月。现病史:5个月来反复出现多汗,以头面部为主,安静状态下亦汗出不止。尤以进食时严重。伴头身困重,时有恶呕,他医以玉屏风颗粒,桂枝加龙骨牡蛎汤,牡蛎散等药物罔效。诊见: 自汗淋漓,汗多粘腻, 气味酸臭,时时用纸巾擦拭之,询其口苦口粘,胸脘痞闷,小便黄,大便不爽,查其形体肥胖,舌质黯,苔黄腻,脉濡滑数。此症属湿热蒸腾,逼迫津液外泄;法宜芳香化湿,宣通气机。方以藿朴夏苓汤合三仁汤加减。处方:藿香10g、厚朴10g、半夏10g、茯苓30g、泽泻10g、苍术15g、杏仁10g、白寇仁10g、薏苡仁20g、竹叶10g、栀子10g、滑石10g、佩兰10g、茵陈30g。日1剂,水煎2次,早晚分服。嘱:忌辛辣刺激及肥甘厚味。
二诊(2009-10-4):服药后,汗出减少,口干口苦好转,头晕好转,无恶心呕吐。舌暗,苔白腻,脉沉弦。症减,原方减竹叶、栀子,继服七剂。
三诊(2009-10-11):诸症痊愈,继以调补肺脾以治其本。
按:汗出一症,虽属小恙,辩证不当,则效不遂人。本例患者素体肥胖,痰湿内盛,蕴久化热,且饮食失节,复遇伏暑,湿热蒸腾,熏于头面,迫津外泄而汗出。为湿阻气机,津液布化失常所致。《素问•痹论》云:“其多汗而濡者,此其逢湿甚也……。”阳明病篇236条也认为湿热相搏,热性上蒸,则“但头汗出,齐颈而还,余处无汗”。湿热郁滞于里,三焦气化失司,则口苦心烦,胸脘痞闷,小便黄,大便不爽,舌苔黄腻,脉滑数或濡数等湿热内盛的表现。但头汗出反映了湿热交阻的病机,方中以藿香、佩兰、苍术、厚朴、豆蔻等芳香化湿;薏苡仁、泽泻淡渗利湿;竹叶、栀子清热;杏仁宣肺开郁;诸药合用,开上、畅中、渗下,可使湿祛热清,不治其汗而汗自止。另外,由于湿邪致病具有缠绵、粘滞,不易速去的特点,且脾主运化水湿,肺主通调水道。因此应顾及脾肺之气以图功。

太好了,好好学习之。