谈《伤寒论》脉诊
2009-02-25 20:10 2楼
伤寒论》关于脉诊的原文共有146条,约占全文的1/3强。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”(34条)＊和“平脉法”(42条)两篇脉法的专论,可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看,又均以“辨某某病脉证并治”为篇名,说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知,《伤寒论》诊察疾病的方法,是以“四诊合参”进行凭脉辨证,因证择方。这个有机联系的全过程,自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。
综观全论的脉诊原文,约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后:
一、辨别证侯
论中以脉诊来辨别证候的,有辨六经主证,有辨病名,有辨病性,有辨病位,虽然其所辨不同,但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。
(一)辨主证
《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”(1)伤寒三日,阳明脉大。(191)“伤寒脉弦而细,头痛发热,属少阳。”(266)“伤寒脉浮而缓,手足自温者、系在太阴…”(278)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281)伤寒脉微而厥,至七八日腹冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥…。”(338)
凡上述六经主证的脉法,是辨别主证的关键所在。比如,太阳病具有头项强痛而恶寒的表证,则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉,那就不能成为太阳表证。再如,少阴病的“脉微细”,一般地说,微为气虚,细乃血少,微细之脉并见,反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症,故病者精神不支而欲寐。可见,六经的主证和主脉有其内在的联系,两者必然是(当然也有脉证不符的情况)以一定的病机所决定的。有是证必有是脉,六经脉法皆然,余者以此类推。
(二)辨病名
《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“……风温为病,脉阴阳俱浮。”
如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象,是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证,具有发热汗出恶风的主症,若其脉不缓而数,那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮,因为风寒束表,卫阳郁遏,正气抗邪有力,脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证,其脉不紧而缓或弱,无疑就是表兼里虚证,这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以,脉象在“脉证合参”的前提下,它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮,而在临床上应当是脉浮数,即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴……弱者发热脉浮,解之当汗出愈”的精神,前后印证,风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。
(三)辨病性
《伤寒论》说:“脉浮者,病在表…”(51)“伤寒四五日,脉沉而喘者,沉为里。”(223)“伤寒脉迟脉迟为寒。”(333)“病人脉数,数为热……”(126)“尺中脉微此里虚……”(49)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者小承气汤之……”(219)
如上所述,浮脉主表,沉脉主里;迟脉主寒,数脉主热;微细属虚,滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论,虽然以浮沉分表里,迟数辨寒热,但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒,浮数为表热:沉数属里热,沉紧属里寒等,这样把两种脉象结合起来,才更切合临床实际。
(四)辨病位
《伤寒论•辨脉法》说:“寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说:“躯壳之外,荣卫为表,躯壳之内,脏腑为里,故以浮沉别之。”《难经'九难》说:“何以别知脏腑之病?然数者腑也,迟者脏也,数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒,故以别知脏腑之病也。”以上所论,就一般而言,以脉之浮沉迟数,配合表里脏腑,是言其常,而不是言其变。不过,浮沉定表里似无可
非议,而迟数定脏腑则多有疑义,如程知说:“伤寒中之传变,亦有数而入脏,迟而腑。”程氏之见,似乎是常中之变,表面看来是相矛盾,而实质上是一致的。因此不论脏腑表里,都可出现浮沉迟数的现象,这应当是属于变法的范畴,那就不能从文字表面拘执。所以,读仲景书既要知常也要达变,只有知常达变,方可了然于胸中,运用于临床。
综观全论的脉诊原文,约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后:
一、辨别证侯
论中以脉诊来辨别证候的,有辨六经主证,有辨病名,有辨病性,有辨病位,虽然其所辨不同,但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。
(一)辨主证
《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”(1)伤寒三日,阳明脉大。(191)“伤寒脉弦而细,头痛发热,属少阳。”(266)“伤寒脉浮而缓,手足自温者、系在太阴…”(278)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281)伤寒脉微而厥,至七八日腹冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥…。”(338)
凡上述六经主证的脉法,是辨别主证的关键所在。比如,太阳病具有头项强痛而恶寒的表证,则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉,那就不能成为太阳表证。再如,少阴病的“脉微细”,一般地说,微为气虚,细乃血少,微细之脉并见,反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症,故病者精神不支而欲寐。可见,六经的主证和主脉有其内在的联系,两者必然是(当然也有脉证不符的情况)以一定的病机所决定的。有是证必有是脉,六经脉法皆然,余者以此类推。
(二)辨病名
《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“……风温为病,脉阴阳俱浮。”
如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象,是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证,具有发热汗出恶风的主症,若其脉不缓而数,那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮,因为风寒束表,卫阳郁遏,正气抗邪有力,脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证,其脉不紧而缓或弱,无疑就是表兼里虚证,这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以,脉象在“脉证合参”的前提下,它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮,而在临床上应当是脉浮数,即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴……弱者发热脉浮,解之当汗出愈”的精神,前后印证,风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。
(三)辨病性
《伤寒论》说:“脉浮者,病在表…”(51)“伤寒四五日,脉沉而喘者,沉为里。”(223)“伤寒脉迟脉迟为寒。”(333)“病人脉数,数为热……”(126)“尺中脉微此里虚……”(49)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者小承气汤之……”(219)
如上所述,浮脉主表,沉脉主里;迟脉主寒,数脉主热;微细属虚,滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论,虽然以浮沉分表里,迟数辨寒热,但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒,浮数为表热:沉数属里热,沉紧属里寒等,这样把两种脉象结合起来,才更切合临床实际。
(四)辨病位
《伤寒论•辨脉法》说:“寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说:“躯壳之外,荣卫为表,躯壳之内,脏腑为里,故以浮沉别之。”《难经'九难》说:“何以别知脏腑之病?然数者腑也,迟者脏也,数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒,故以别知脏腑之病也。”以上所论,就一般而言,以脉之浮沉迟数,配合表里脏腑,是言其常,而不是言其变。不过,浮沉定表里似无可
非议,而迟数定脏腑则多有疑义,如程知说:“伤寒中之传变,亦有数而入脏,迟而腑。”程氏之见,似乎是常中之变,表面看来是相矛盾,而实质上是一致的。因此不论脏腑表里,都可出现浮沉迟数的现象,这应当是属于变法的范畴,那就不能从文字表面拘执。所以,读仲景书既要知常也要达变,只有知常达变,方可了然于胸中,运用于临床。
2009-02-25 20:11 3楼
(四)可温与可补
《伤寒论》说:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”(313)“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”(301)“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”(94)“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”(171)“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……”(102)
伤寒以寒立论,论中有表寒有里寒,有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉,应发表温经以散寒,里证病在脏而脉沉,应温脏(多指脾肾)的虚寒,但不论其属表属里,脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇,属阴阳气血不足,故心悸不安,用炙甘草汤阴阳并补,气血两调。阳脉涩,阴脉弦,为土虚木旺,故小建中汤,扶土抑木,建中补虚。
在《伤寒论》中,还有可灸可不灸。如“少阴病,吐利……脉不至者,灸少阴七壮”。(292)“伤寒脉促,手足厥逆,可炙之:”(349)“微数之脉,慎不可灸……”(119)凡此可炙者为阴寒之证,多属阳虚,脉不至是气血无力鼓动血脉,常见微细模糊之脉;脉促应为虚细而数,亦是阳虚之虞,故灸少阴经穴,温经以复脉。不可灸而脉微数,是为阴血不足,亦或为热郁伏而脉数,均应禁止温灸。由此推论,微数之脉,亦不可辛温助阳,免于火灼筋伤而成火逆。
此外,尚有可吐之证,如“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散’。(171)又“少阴病,饮食人口则吐……脉弦迟者,此胸中实……当吐之”。(324)以及“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中……当须吐之,宜瓜蒂散”。(354)
“凡此可吐之证,其脉寸微浮,只是指病在胸膈的部位而言,而脉弦迟,及脉乍紧,均为胸膈间有痰水、宿食之故,因为有形之痰食,气机阻滞壅涩,使之脉流不畅。
四、判断预后
论中推论判断预后的脉法,包括辨传变、辨病愈、辨生死等,这类反应各种不同转归的脉法,验之临床,颇有实用价值。
(一)辨传与变
《伤寒论》说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传也;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”(4)外感热病,脉数急为病进欲传里;脉静是平和之意,为病不化燥入里之征,故不传。从脉候来推断疾病传变与否,是临床的重要标志之一。
(二)辨病欲愈
《伤寒论》说:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”(271)“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”(274)“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也……”(287)“少阴中风,脉阳徽阴浮者,为欲愈。”(290)
伤寒三阳病不传而欲愈,脉象多由浮紧急数而转脉小,是病不内传欲已之征。三阴病欲愈,由阴转阳,脉紧去而暴微或脉长,是正气来复,脉象因之和缓充盈。
(三)辨生与死
《伤寒论》说:“发汗多,若重发汗者,亡其阳……脉短者死,脉自和者不死。”(216)“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死……”(217)“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。”(315)
论中以脉决生死者,一为治不如法,以致津伤脉短者多难治或死,脉自和为津液未伤可生;一为阳热之极,脉弦为正可胜邪者生,涩为热灼津竭者多难治或死;一为阴寒之极,脉暴出是正气骤脱,脉微数是正气尚存。总之,脉证相符可生,脉证不符多难治或死,久病正气不足脉应显虚,脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符,有是证即有是脉,预后多良好;脉证不符,证与脉相反,预后多不良。
前已述及,仲景脉诊的涵义是多方面的,内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质,应重在“脉证合参”,切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者,更应结合临床细心体会,使之更好地指导实践。
《伤寒论》说:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”(313)“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”(301)“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”(94)“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”(171)“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……”(102)
伤寒以寒立论,论中有表寒有里寒,有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉,应发表温经以散寒,里证病在脏而脉沉,应温脏(多指脾肾)的虚寒,但不论其属表属里,脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇,属阴阳气血不足,故心悸不安,用炙甘草汤阴阳并补,气血两调。阳脉涩,阴脉弦,为土虚木旺,故小建中汤,扶土抑木,建中补虚。
在《伤寒论》中,还有可灸可不灸。如“少阴病,吐利……脉不至者,灸少阴七壮”。(292)“伤寒脉促,手足厥逆,可炙之:”(349)“微数之脉,慎不可灸……”(119)凡此可炙者为阴寒之证,多属阳虚,脉不至是气血无力鼓动血脉,常见微细模糊之脉;脉促应为虚细而数,亦是阳虚之虞,故灸少阴经穴,温经以复脉。不可灸而脉微数,是为阴血不足,亦或为热郁伏而脉数,均应禁止温灸。由此推论,微数之脉,亦不可辛温助阳,免于火灼筋伤而成火逆。
此外,尚有可吐之证,如“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散’。(171)又“少阴病,饮食人口则吐……脉弦迟者,此胸中实……当吐之”。(324)以及“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中……当须吐之,宜瓜蒂散”。(354)
“凡此可吐之证,其脉寸微浮,只是指病在胸膈的部位而言,而脉弦迟,及脉乍紧,均为胸膈间有痰水、宿食之故,因为有形之痰食,气机阻滞壅涩,使之脉流不畅。
四、判断预后
论中推论判断预后的脉法,包括辨传变、辨病愈、辨生死等,这类反应各种不同转归的脉法,验之临床,颇有实用价值。
(一)辨传与变
《伤寒论》说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传也;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”(4)外感热病,脉数急为病进欲传里;脉静是平和之意,为病不化燥入里之征,故不传。从脉候来推断疾病传变与否,是临床的重要标志之一。
(二)辨病欲愈
《伤寒论》说:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”(271)“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”(274)“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也……”(287)“少阴中风,脉阳徽阴浮者,为欲愈。”(290)
伤寒三阳病不传而欲愈,脉象多由浮紧急数而转脉小,是病不内传欲已之征。三阴病欲愈,由阴转阳,脉紧去而暴微或脉长,是正气来复,脉象因之和缓充盈。
(三)辨生与死
《伤寒论》说:“发汗多,若重发汗者,亡其阳……脉短者死,脉自和者不死。”(216)“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死……”(217)“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。”(315)
论中以脉决生死者,一为治不如法,以致津伤脉短者多难治或死,脉自和为津液未伤可生;一为阳热之极,脉弦为正可胜邪者生,涩为热灼津竭者多难治或死;一为阴寒之极,脉暴出是正气骤脱,脉微数是正气尚存。总之,脉证相符可生,脉证不符多难治或死,久病正气不足脉应显虚,脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符,有是证即有是脉,预后多良好;脉证不符,证与脉相反,预后多不良。
前已述及,仲景脉诊的涵义是多方面的,内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质,应重在“脉证合参”,切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者,更应结合临床细心体会,使之更好地指导实践。
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综观全论的脉诊原文,约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后:
一、辨别证侯
论中以脉诊来辨别证候的,有辨六经主证,有辨病名,有辨病性,有辨病位,虽然其所辨不同,但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。
(一)辨主证
《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”(1)伤寒三日,阳明脉大。(191)“伤寒脉弦而细,头痛发热,属少阳。”(266)“伤寒脉浮而缓,手足自温者、系在太阴…”(278)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281)伤寒脉微而厥,至七八日腹冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥…。”(338)
凡上述六经主证的脉法,是辨别主证的关键所在。比如,太阳病具有头项强痛而恶寒的表证,则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉,那就不能成为太阳表证。再如,少阴病的“脉微细”,一般地说,微为气虚,细乃血少,微细之脉并见,反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症,故病者精神不支而欲寐。可见,六经的主证和主脉有其内在的联系,两者必然是(当然也有脉证不符的情况)以一定的病机所决定的。有是证必有是脉,六经脉法皆然,余者以此类推。
(二)辨病名
《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“……风温为病,脉阴阳俱浮。”
如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象,是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证,具有发热汗出恶风的主症,若其脉不缓而数,那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮,因为风寒束表,卫阳郁遏,正气抗邪有力,脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证,其脉不紧而缓或弱,无疑就是表兼里虚证,这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以,脉象在“脉证合参”的前提下,它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮,而在临床上应当是脉浮数,即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴……弱者发热脉浮,解之当汗出愈”的精神,前后印证,风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。
(三)辨病性
《伤寒论》说:“脉浮者,病在表…”(51)“伤寒四五日,脉沉而喘者,沉为里。”(223)“伤寒脉迟脉迟为寒。”(333)“病人脉数,数为热……”(126)“尺中脉微此里虚……”(49)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者小承气汤之……”(219)
如上所述,浮脉主表,沉脉主里;迟脉主寒,数脉主热;微细属虚,滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论,虽然以浮沉分表里,迟数辨寒热,但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒,浮数为表热:沉数属里热,沉紧属里寒等,这样把两种脉象结合起来,才更切合临床实际。
(四)辨病位
《伤寒论•辨脉法》说:“寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说:“躯壳之外,荣卫为表,躯壳之内,脏腑为里,故以浮沉别之。”《难经'九难》说:“何以别知脏腑之病?然数者腑也,迟者脏也,数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒,故以别知脏腑之病也。”以上所论,就一般而言,以脉之浮沉迟数,配合表里脏腑,是言其常,而不是言其变。不过,浮沉定表里似无可
非议,而迟数定脏腑则多有疑义,如程知说:“伤寒中之传变,亦有数而入脏,迟而腑。”程氏之见,似乎是常中之变,表面看来是相矛盾,而实质上是一致的。因此不论脏腑表里,都可出现浮沉迟数的现象,这应当是属于变法的范畴,那就不能从文字表面拘执。所以,读仲景书既要知常也要达变,只有知常达变,方可了然于胸中,运用于临床。