药证新探之十九—黄芪

黄芪治疗的“汗出而肿”超出了《神农本草经》的范畴。从临床应用来看,黄芪治疗的水肿多见于肾病综合征的低蛋白水肿。这种水肿是由于大量蛋白尿导致血浆胶体渗透压低下,水分外漏于组织间隙所致。往往表现为凹陷性,压之如泥不容易回复。和麻黄治疗的水肿有明显的区别。黄芪治疗此种水肿的机理可能为以下两个方面:一条途径是“截流”,即控制蛋白尿,减少机体蛋白质丢失。其作用可能是修复肾小球基底膜。这条途径的前提是肾小球基底膜损伤的程度必须在可以修复的范围。如果属于不可逆性,黄芪也同样鞭长莫及。另一条途径是“开源”,即促进肝脏对白蛋白的合成,从而提升血浆白蛋白浓度,纠正低蛋白血症。恢复血浆胶体渗透压,把血管外多余水分“吸入”血管内,再由肾脏排出,最终达到消肿目的。这条途径的前提是肝功能必须正常,如果肝功能障碍或完全丧失,如肝硬化失代偿阶段,即使用大剂量黄芪恐怕也合成不出白蛋白。传说当年陆仲安用大剂量黄芪治疗胡适的糖尿病肾病水肿,收到满意疗效,后来又用大剂量黄芪治疗孙中山肝腹水却失败遭谤。前者是通过促进肝脏合成白蛋白,使白蛋白“生产”超过“丢失”,从而维持血浆白蛋白在一定浓度而实现消肿。后者肝脏已经丧失了合成蛋白的能力,任凭人为地提供多少原料也无法让“坏机器”多出“产品”,相反,门静脉高压使得消化道淤血,服用大剂量黄芪反倒加重胃肠负担而造成不适。此时的消肿治疗应该补充外源性白蛋白。倘若陆仲安早知道其中道道,恐怕是不会这么干的。