F 附子
2011-01-04 09:57 2楼
【药用】本品为毛茛科植物乌头的肥大块根。
【性味与归经】大辛,大热。有毒。入心、脾、肾经。
【功效】回阳救逆,温脾肾,散寒止痛。
【临床应用】1. 用于厥逆亡阳、脉微欲绝等症。附子辛烈而热,主要用于冷汗自出、四肢厥逆、脉微弱,或因大汗、大吐、大逆的功效,常配合人参、干姜、炙甘草等品同用。如果冷汗淋漓、亡阳厥逆者,用附子、人参外,须再加龙骨、牡蛎等固涩敛汗药;如果大出血后引手足厥冷、汗出脉微,可以用参、附、龙、牡配合麦冬、五味子等同用,以回阳救阴。
2. 用于肾阳不足、畏寒肢冷,脾阳不振、腹痛、便溏等症。附子功能峻补元阳,益火之源,凡肾阳不足、命火衰微、畏寒肢冷、阳萎、尿频之症,皆可应用,多配伍肉桂、熟地、菟丝子、山萸肉等同用;如脾阳不振、脘腹冷痛、大便溏泄之症,又可用附子配合益气温脾的的党参、白朮、干姜、炙甘草等药同用。
3. 用于风寒湿痹、周身骨节疼痛等症。附子药性温热,能祛除寒湿,因此对风湿痹痛属于寒气偏胜者,有良好的散寒止痛作用,常与桂枝等品合用。
【处方用名】制附子、黑附块、熟附子、淡附片(为乌头块根,经?巴水(即盐卤)浸后供药用再用清水漂清后用豆腐同煮,然后去豆腐,干燥。(外地因炮制方法不同而有熟附片、黄附块、明附块等区别,现上海地区不再区分。)生附子、咸附子(为乌头块根,经?巴水梫制,洗净后,切片晒干供应药用。生附子毒性较熟附片为强,须严格控制使用,一般只供外用。)
【一般用量与用法】一钱至三钱,一般认为最好先煎。
【附药】1.乌头:植物来源和附子相同,亦为乌头的块根,但加工方法稍有不同。乌头有生、制两种, 通常处方写制川乌,即为乌头用清水漂 5至 7 天,每天换水 2 至 3 次,撩起后,每 10 斤原药加豆腐二斤半同煮,至无白芯为度。取出拣去豆腐,晒至半干,切片,烘或晒干,或轧碎如绿豆大小,供临床应用。制川乌性味辛温有毒。有祛风湿、散寒止痛的功效。主治风寒湿痹、半身不遂、寒疝腹痛、阴疽、跌打伤痛等症。一般不作内服,外用敷治阴疽,有消散作用。
2.草乌:系毛茛科多年生草本野生乌头属植物块根的通称。制草乌炮制方法同制川乌,性味功效与用法亦相似。生草乌作用和用法,同生川乌。
【按语】1. 附子一药,始载于《本经》,因附于乌头(母根)而生长,故名附子。因此,一般都认为乌头为母根,附子为子根。但现在上海地区种植乌头,在收割时不用原来种下的老根,而是挖掘种植后新繁殖的块根,作为药用。药店供应的乌头与附子,实为一物,仅因炮制方法稍有不同而分为乌头、附子两药。
2. 附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。一般认为应用本品以脉象微细或沉迟或虚大,舌苔薄白或白腻而质淡胖,口不渴,或肢冷畏寒,或大便溏泄等症为宜。如属阴虚阳盛,或假寒真热之症,误用附子,则如火上添薪
,反使病情增剧,不可不慎。
3. 附子的配伍应用较为广泛,如配以干姜,可增强回阳救逆的功效;配人参,则温阳益气;配肉桂,可补阳益火;配白朮,可温脾燥湿;配茯苓,能温肾利水;配桂枝,可温经止痛,配熟地,能补阳滋阴;配苍朮,可散寒除湿;配黄耆,可温阳固表;配麻黄,可温经发表。若遇寒热,附子也可与寒凉药同用,如配大黄,可温阳通便;又如配以黄连,可扶阳泻热,成方如附子泻心汤(《伤寒论》:大黄、黄连、黄耆、附子),在临床上常用治脘腹绞痛、泄泻不畅、呕恶心烦,更兼汗多、肢冷、脉弱等症。
4. 附子与乌头虽同属一物,但因炮制方法稍有不同,在临床应用上略有差异,一般认为附子以补火回阳较优,乌头以散寒止痛见长。生附子、生川乌、生草乌皆有剧毒,内服须加炮制,入汤剂须经久煎;生者一般只供外用,但如皮肤破损者则不宜应用。
【方剂举例】四逆汤《伤寒论》:附子、干姜、甘草治疗寒少阳病,阴寒内盛,阳气欲脱,而有腹痛下利,四肢厥冷,脉微细欲绝。
【中毒与处理】乌头碱对各种神精末稍及中枢先兴奋后麻痹。致死量:乌头酊2毫升,乌头碱2毫克。状症:先有唇舌发麻、恶心,手足发麻,继之运动不一、呕吐、心慌、面白、肤冷、胸闷、烦燥、痛觉减退、心跳慢弱、血压下降、呼吸缓慢、吞咽困难、言语障碍、呼吸中枢抑制。间有抽搐,急性心原性脑缺血综合证。可能突然而死亡。
处理:高锰酸钾洗胃,保暖,注射较大剂量的阿托品。麻痹重者给兴奋剂、吸气、人工呼吸、输液。休克可用正肾上素、美速克新命。急性心原性脑缺血综合征可用阿托品或异丙基肾上腺素等。必要时可静注毒毛旋花子?,中药方面,可用肉桂泡水催吐,生姜四两、甘草五钱,或绿豆四两、甘草二两,煎服;或用甘草、黄连、犀角煎服解毒。
【性味与归经】大辛,大热。有毒。入心、脾、肾经。
【功效】回阳救逆,温脾肾,散寒止痛。
【临床应用】1. 用于厥逆亡阳、脉微欲绝等症。附子辛烈而热,主要用于冷汗自出、四肢厥逆、脉微弱,或因大汗、大吐、大逆的功效,常配合人参、干姜、炙甘草等品同用。如果冷汗淋漓、亡阳厥逆者,用附子、人参外,须再加龙骨、牡蛎等固涩敛汗药;如果大出血后引手足厥冷、汗出脉微,可以用参、附、龙、牡配合麦冬、五味子等同用,以回阳救阴。
2. 用于肾阳不足、畏寒肢冷,脾阳不振、腹痛、便溏等症。附子功能峻补元阳,益火之源,凡肾阳不足、命火衰微、畏寒肢冷、阳萎、尿频之症,皆可应用,多配伍肉桂、熟地、菟丝子、山萸肉等同用;如脾阳不振、脘腹冷痛、大便溏泄之症,又可用附子配合益气温脾的的党参、白朮、干姜、炙甘草等药同用。
3. 用于风寒湿痹、周身骨节疼痛等症。附子药性温热,能祛除寒湿,因此对风湿痹痛属于寒气偏胜者,有良好的散寒止痛作用,常与桂枝等品合用。
【处方用名】制附子、黑附块、熟附子、淡附片(为乌头块根,经?巴水(即盐卤)浸后供药用再用清水漂清后用豆腐同煮,然后去豆腐,干燥。(外地因炮制方法不同而有熟附片、黄附块、明附块等区别,现上海地区不再区分。)生附子、咸附子(为乌头块根,经?巴水梫制,洗净后,切片晒干供应药用。生附子毒性较熟附片为强,须严格控制使用,一般只供外用。)
【一般用量与用法】一钱至三钱,一般认为最好先煎。
【附药】1.乌头:植物来源和附子相同,亦为乌头的块根,但加工方法稍有不同。乌头有生、制两种, 通常处方写制川乌,即为乌头用清水漂 5至 7 天,每天换水 2 至 3 次,撩起后,每 10 斤原药加豆腐二斤半同煮,至无白芯为度。取出拣去豆腐,晒至半干,切片,烘或晒干,或轧碎如绿豆大小,供临床应用。制川乌性味辛温有毒。有祛风湿、散寒止痛的功效。主治风寒湿痹、半身不遂、寒疝腹痛、阴疽、跌打伤痛等症。一般不作内服,外用敷治阴疽,有消散作用。
2.草乌:系毛茛科多年生草本野生乌头属植物块根的通称。制草乌炮制方法同制川乌,性味功效与用法亦相似。生草乌作用和用法,同生川乌。
【按语】1. 附子一药,始载于《本经》,因附于乌头(母根)而生长,故名附子。因此,一般都认为乌头为母根,附子为子根。但现在上海地区种植乌头,在收割时不用原来种下的老根,而是挖掘种植后新繁殖的块根,作为药用。药店供应的乌头与附子,实为一物,仅因炮制方法稍有不同而分为乌头、附子两药。
2. 附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。一般认为应用本品以脉象微细或沉迟或虚大,舌苔薄白或白腻而质淡胖,口不渴,或肢冷畏寒,或大便溏泄等症为宜。如属阴虚阳盛,或假寒真热之症,误用附子,则如火上添薪
,反使病情增剧,不可不慎。
3. 附子的配伍应用较为广泛,如配以干姜,可增强回阳救逆的功效;配人参,则温阳益气;配肉桂,可补阳益火;配白朮,可温脾燥湿;配茯苓,能温肾利水;配桂枝,可温经止痛,配熟地,能补阳滋阴;配苍朮,可散寒除湿;配黄耆,可温阳固表;配麻黄,可温经发表。若遇寒热,附子也可与寒凉药同用,如配大黄,可温阳通便;又如配以黄连,可扶阳泻热,成方如附子泻心汤(《伤寒论》:大黄、黄连、黄耆、附子),在临床上常用治脘腹绞痛、泄泻不畅、呕恶心烦,更兼汗多、肢冷、脉弱等症。
4. 附子与乌头虽同属一物,但因炮制方法稍有不同,在临床应用上略有差异,一般认为附子以补火回阳较优,乌头以散寒止痛见长。生附子、生川乌、生草乌皆有剧毒,内服须加炮制,入汤剂须经久煎;生者一般只供外用,但如皮肤破损者则不宜应用。
【方剂举例】四逆汤《伤寒论》:附子、干姜、甘草治疗寒少阳病,阴寒内盛,阳气欲脱,而有腹痛下利,四肢厥冷,脉微细欲绝。
【中毒与处理】乌头碱对各种神精末稍及中枢先兴奋后麻痹。致死量:乌头酊2毫升,乌头碱2毫克。状症:先有唇舌发麻、恶心,手足发麻,继之运动不一、呕吐、心慌、面白、肤冷、胸闷、烦燥、痛觉减退、心跳慢弱、血压下降、呼吸缓慢、吞咽困难、言语障碍、呼吸中枢抑制。间有抽搐,急性心原性脑缺血综合证。可能突然而死亡。
处理:高锰酸钾洗胃,保暖,注射较大剂量的阿托品。麻痹重者给兴奋剂、吸气、人工呼吸、输液。休克可用正肾上素、美速克新命。急性心原性脑缺血综合征可用阿托品或异丙基肾上腺素等。必要时可静注毒毛旋花子?,中药方面,可用肉桂泡水催吐,生姜四两、甘草五钱,或绿豆四两、甘草二两,煎服;或用甘草、黄连、犀角煎服解毒。
2011-01-06 22:47 3楼
摘《用药心得十讲》:
附子味辛甘,性热,有毒。因四川产的效力最好,故又名“川附子”。有回阳救逆,逐寒燥湿,温助肾阳的作用。其性走而不守,能内达、能外彻,能升能降,凡凝寒痼冷(“痼冷”指寒气久伏于身体某一经络、脏腑,形成局部的寒证,经久不愈。多见于脾胃虚弱,内有寒饮或寒湿久痹的患者),痹结于脏腑、筋骨、经络、血脉者,皆能开、通、温、散;凡阳气将脱,四肢厥逆冰冷,凉汗淋漓或绝汗如油者,皆可回阳救逆、立挽危亡。
1.回阳救逆:由心肾阳虚欲绝或大吐、大下、大汗后导致的阳虚欲脱而出现脉微欲绝、四肢厥逆、手足冰冷等虚寒险证,可急用附子(9～15克)回阳逐寒,鼓舞身体阳气,增强机体生命活动力。常配合干姜(9克)、炙草(6克)(名四逆汤)或人参(9～15克甚至30克)(名参附汤)等同用以回阳救逆。一般因内寒所致者用四逆汤;因气血两虚所致者用参附汤;兼有大汗淋漓者,可再加麦冬、五味子各三钱。我常用此药抢救各种休克,一般都配合人参、麦冬、五味子等同用,效果比较理想,请参考试用,如不能内服时,可用鼻饲法给药。参看“人参”、“干姜”二药治休克时要注意“辨证”。
2.逐寒燥湿:因风寒湿三邪侵入身体而致气血凝滞、闭塞而出现关节、肌肉疼痛,筋骨麻木、沉重,膝肘屈伸不利,阴天下雨则疼痛加重等症,可用附子逐寒燥湿。常配合羌活、独活、威灵仙、桑寄生、秦艽、赤芍、炙山甲、松节、苍术、当归等同用。脾受寒侵而见腹痛、腹泻,大便清稀,手足发凉,腹部不暖等症,可用附子逐寒燥湿。常与干姜、白术、党参、茯苓、炙甘草等同用。
3.温助肾阳:肾阳虚衰可表现为生殖机能低下,男子则阳萎,女子则宫寒不孕。本品能补肾助阳,增强生殖机能。常配合鹿角胶、熟地、肉桂、菟丝子、枸杞子、当归、巴戟天、生艾叶、阳起石、茯苓等同用。祖国医学认为肾阳是人体的“元阳”(一切生命活动的原动力),故温助肾阳也寓有补元阳的作用。可用于肾阳虚哀所致的腰膝冷痛,阳萎精寒,脐腹疼痛,夜间多尿,足冷膝软,饮食少思,五更泄泻,神疲伯冷,右尺脉弱等症。用于补肾阳时,常配合熟地、山萸、山药、肉桂等同用。例如八味地黄丸(熟地、山药、山萸、丹皮、茯苓、泽泻、附子、肉桂)、右归饮(熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、附子、肉桂、甘草)等。
据近代研究报导,附子有强心作用。
肉桂助肾阳,暖下焦,能引上浮之火下归于肾(引火归元)。附子回阳气,通行十二经,能追复散失欲绝的元阳(肾阳)。
白附子是另一品种,白色、形似附子(体较小),故名良附子。性偏上行,能祛风燥痰,偏用于头面风痰之疾,如吊线风(颜面神经麻痹口眼歪斜)等。川附子回阳逐寒,并能助肾阳。白附子无助肾阳的作用。
附子因加工方法不同,可分炮附子、淡附片、黑(乌)附片、白附片等名目。治疗作用大致相同。若细分起来,炮附子(亦称黑附片)最常用,药力足、效果快;淡附片(亦称白附片)药力较和缓。
另有川乌,与附子是同一植物,性味功用均相近,现在药房中已有的不分开。前人经验认为温肾助阳用附子,通痹祛风用川乌。参看“乌头”项。
附子配人参、山萸,治汗脱亡阳;配熟地、当归,能助生血之力;配肉桂,能补助肾阳;配桂枝、白芍、黄芪皮,治阳虚自汗。
用量一般1.5～9克。
凡非虚寒证、寒湿证者忌用;热厥入咽即毙;孕妇忌服。
一般不可与半夏、瓜蒌、贝母、白芨、白蔹同用。
附子味辛甘,性热,有毒。因四川产的效力最好,故又名“川附子”。有回阳救逆,逐寒燥湿,温助肾阳的作用。其性走而不守,能内达、能外彻,能升能降,凡凝寒痼冷(“痼冷”指寒气久伏于身体某一经络、脏腑,形成局部的寒证,经久不愈。多见于脾胃虚弱,内有寒饮或寒湿久痹的患者),痹结于脏腑、筋骨、经络、血脉者,皆能开、通、温、散;凡阳气将脱,四肢厥逆冰冷,凉汗淋漓或绝汗如油者,皆可回阳救逆、立挽危亡。
1.回阳救逆:由心肾阳虚欲绝或大吐、大下、大汗后导致的阳虚欲脱而出现脉微欲绝、四肢厥逆、手足冰冷等虚寒险证,可急用附子(9～15克)回阳逐寒,鼓舞身体阳气,增强机体生命活动力。常配合干姜(9克)、炙草(6克)(名四逆汤)或人参(9～15克甚至30克)(名参附汤)等同用以回阳救逆。一般因内寒所致者用四逆汤;因气血两虚所致者用参附汤;兼有大汗淋漓者,可再加麦冬、五味子各三钱。我常用此药抢救各种休克,一般都配合人参、麦冬、五味子等同用,效果比较理想,请参考试用,如不能内服时,可用鼻饲法给药。参看“人参”、“干姜”二药治休克时要注意“辨证”。
2.逐寒燥湿:因风寒湿三邪侵入身体而致气血凝滞、闭塞而出现关节、肌肉疼痛,筋骨麻木、沉重,膝肘屈伸不利,阴天下雨则疼痛加重等症,可用附子逐寒燥湿。常配合羌活、独活、威灵仙、桑寄生、秦艽、赤芍、炙山甲、松节、苍术、当归等同用。脾受寒侵而见腹痛、腹泻,大便清稀,手足发凉,腹部不暖等症,可用附子逐寒燥湿。常与干姜、白术、党参、茯苓、炙甘草等同用。
3.温助肾阳:肾阳虚衰可表现为生殖机能低下,男子则阳萎,女子则宫寒不孕。本品能补肾助阳,增强生殖机能。常配合鹿角胶、熟地、肉桂、菟丝子、枸杞子、当归、巴戟天、生艾叶、阳起石、茯苓等同用。祖国医学认为肾阳是人体的“元阳”(一切生命活动的原动力),故温助肾阳也寓有补元阳的作用。可用于肾阳虚哀所致的腰膝冷痛,阳萎精寒,脐腹疼痛,夜间多尿,足冷膝软,饮食少思,五更泄泻,神疲伯冷,右尺脉弱等症。用于补肾阳时,常配合熟地、山萸、山药、肉桂等同用。例如八味地黄丸(熟地、山药、山萸、丹皮、茯苓、泽泻、附子、肉桂)、右归饮(熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、附子、肉桂、甘草)等。
据近代研究报导,附子有强心作用。
肉桂助肾阳,暖下焦,能引上浮之火下归于肾(引火归元)。附子回阳气,通行十二经,能追复散失欲绝的元阳(肾阳)。
白附子是另一品种,白色、形似附子(体较小),故名良附子。性偏上行,能祛风燥痰,偏用于头面风痰之疾,如吊线风(颜面神经麻痹口眼歪斜)等。川附子回阳逐寒,并能助肾阳。白附子无助肾阳的作用。
附子因加工方法不同,可分炮附子、淡附片、黑(乌)附片、白附片等名目。治疗作用大致相同。若细分起来,炮附子(亦称黑附片)最常用,药力足、效果快;淡附片(亦称白附片)药力较和缓。
另有川乌,与附子是同一植物,性味功用均相近,现在药房中已有的不分开。前人经验认为温肾助阳用附子,通痹祛风用川乌。参看“乌头”项。
附子配人参、山萸,治汗脱亡阳;配熟地、当归,能助生血之力;配肉桂,能补助肾阳;配桂枝、白芍、黄芪皮,治阳虚自汗。
用量一般1.5～9克。
凡非虚寒证、寒湿证者忌用;热厥入咽即毙;孕妇忌服。
一般不可与半夏、瓜蒌、贝母、白芨、白蔹同用。
2011-01-12 20:51 4楼
摘《朱良春用药经验集》:
附子,是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一,四大主药又称之为“药中四维”,可见其重要。附子之功,在于温五脏之阳。
古今善用附子者,首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子者而言,在太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤;在太阴篇有理中汤(丸);在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤;在厥阴篇有乌梅丸。几近二十方之多,竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中,虽为重要的,乃在于其强心作用的四逆汤诸方,盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出:“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”,而抢救热病心衰,也就是“救逆”的首选药物,即为附子。30年代,祝味菊先生以善用附子称誉于上海,时人称为“祝附子”。虽高热神昏,唇焦色蔽,息促脉数,仍力主用附子,就是抓住了热病耗伤心力这个要害,使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说,他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者,他对热病中、后期,邪势方衰而体力不支,有厥脱之危者,常用《冯氏锦囊》之全真一气汤,此方人参、附子与地黄、麦冬同用,强心救逆,养阴益气,在热病治疗中可谓别开生面。但是,祝、章两先生这样的经验和见解,却是空谷足音,庸浅者且毁谤之,直至近三十年,始重现辉煌。以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于内科临床,其强心升压,改善微循环的作用非常突出。
朱老指出:热病用附子,要见微知著,如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之,即置患者于姜附桶中,亦往往不救。他曾提出以下标准:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白;汗出,四肢欠温;小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。二十多年前,在朱老的指导下,我曾把附子用于许多例重危病人,特别是小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎,虽高热脉数,亦在所不忌,有效地挽救了许多重危症的生命。前些年,我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者,高热持续8日不退,昏睡,烦躁不安,呼吸迫促,脉搏每分钟150次,而面色苍白、有汗、舌淡、溲清,我当即用了红人参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、积壳、桔梗等。病区主任看了处方,问:人参大补,附子大热,现在孩子体温39℃以上,照你们中医的说法是,邪热方炽,合适吗?笔者反问她:“如果心衰,你们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了3剂药,病情日见好转,体温显著下降到低热,脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经上中学了。附子强心的有效成分为去甲基乌头碱,现代研究证实其强心作用可靠,有改善外周及冠脉血循环,增加心肌收缩力,提高心排血量,扩张周围血管,降低外周阻力的作用。近二十年来,已有参附注射液肌内注射或静脉滴注,更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此,慢性病过程中出现的充血性的心力衰竭,用附子亦有著效。盖心衰以阳气虚衰为本,血瘀水停为标,对心衰而见心悸怔忡、自汗短气、神疲乏力,甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代者,朱老常用附子为主药,振奋心肾之阳,伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤白芍、桂枝、葶苈子、仙鹤草、丹参、益母草等,每收捷效。照仲景用法,附子用于厥脱之急救,挽阳气之亡失于顷刻,须用生者,其力始宏。但生附子应用不当,常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺,朱老认为用熟附子效果亦甚显著,似不必拘泥。
附子温肾阳,既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤),又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子3～5克,有增强排石之功。
附子温脾阳,对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻,或暴泻损及脾阳者,附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝,少佐乌梅、黄连,取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳,中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚,实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒);肝为刚脏,内寄相火,肝阴肝血为本,肝阳肝气为用,肝阴肝血虽多不足之证,肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力,悒悒不乐,巅顶冷痛,胁肋、少腹隐痛,阴器冷感,脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。
附子又为痹证要药,痹证含义很广,包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。在痹证的研究上,朱老积有数十年功夫,其益肾蠲痹丸一方,早已享誉诲内外,他对病情顽缠,疼痛剧烈者,亦常配合汤药,以期迅速地控制病情,减轻患者的痛苦。其中,风寒湿相兼
为痹,症情偏寒者,朱老常用附子为主药.配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。风湿热痹,亦有用附子之时,常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。此际用附子,一方面是因为本有湿邪存在;湿为阴邪,湿盛则阳微;另一方面,因湿热蕴结,阳气被遏,故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子,但配伍不同,用量亦不同,风寒湿痹须用大剂量(15～30克),此则仅须小剂量(3～6克)。肩关节周围炎亦常用附子,患者常诉肩部冷感,怕风,喜暖,晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药,配合桂枝、蜂房、羌活,防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类,15剂为1疗程,常可获效。类风湿性脊柱炎,现称强直性脊柱炎,常须大剂附子配合益肾壮督活血之品,如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花,兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠.必须坚持服药,非短时期所可见功。
不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用附子,如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。朱老认为,不能因为有一个“炎”字,就不敢用附子,附子其实也有较好的抗炎作用。当然总的还是以辨证论治为指归。同时,附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍,仲景治肠痈之薏苡附子败酱散,即已开先例。汪昂《本草备要》对附子之功用说得很全面精辟:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”可以参证。
总之,附子在临床应用广泛,用之得当,效果卓著。但也不可滥用附子。某些医生,因其温阳振颓有速效,往往滥用附子,曾有人统计过某名医一段时期的处方,无一方不用附子,无一人不用附子;还有人撰文说什么方药里都可加附子,就像做菜放味精提鲜一样,这都背弃了辨证论治精神,是欠妥的。所有药物,都有利有弊,必当用始用之。
关于附子的用量及用法,朱老曾多次向吾辈指出:一是不同的人对附子有不同的耐受性,有人用30～60克没有问题,有人仅几克就会出现中毒反应。因此,除危急情况之外,应当慎重,不妨先从小剂量(3～6克)开始,如无反应,可以逐渐加大,采取递增的方式,大致以30克为度。得效后就不必再用大量.亦可同样采取递减的方式,慢慢减下来。二是熟附子的加工,是用卤水浸泡后再在笼屉里蒸熟,其有毒的成分会受到破坏,而有效成分不变。但其蒸制过程目前仍是经验性的,建议研究单位作一些测试,为加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高温高压,以破坏其乌头碱内酯,这样入汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎(当然日本汉方医附子的用量很小)。以目前状况而言,如附子用量较大,仍以制者入药为妥。且必须先煎半小时,煎时最好加生姜三五片,或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是:以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻,就应再煎。另外煎附子之水要一次放足,不能中途再添加水。
附子中毒最先出现的症状是头晕,心慌,口、舌、唇、四肢发麻,说话不爽利。此际可用淘米水一大碗郎服,有缓解中毒症状的作用.然后可用甘草60克水煎服。严重者除上述症状外,兼见恶心呕吐,皮肤冷湿,胸闷.心律慢而弱,血压下降.早搏,心律不齐,体温下降,或突然抽搐,应及时送医院急救。
附子,是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一,四大主药又称之为“药中四维”,可见其重要。附子之功,在于温五脏之阳。
古今善用附子者,首推张仲景氏。仅以《伤寒论》六经病中用附子者而言,在太阳篇者有桂枝加附子汤、桂枝去芍加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、附子泻心汤、芍药甘草附子汤;在太阴篇有理中汤(丸);在少阴篇有四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、茯苓四逆汤;在厥阴篇有乌梅丸。几近二十方之多,竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中,虽为重要的,乃在于其强心作用的四逆汤诸方,盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。昔章次公先生独具慧眼地指出:“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”,而抢救热病心衰,也就是“救逆”的首选药物,即为附子。30年代,祝味菊先生以善用附子称誉于上海,时人称为“祝附子”。虽高热神昏,唇焦色蔽,息促脉数,仍力主用附子,就是抓住了热病耗伤心力这个要害,使许多重笃病人转危为安。章先生曾在陈苏生氏编《伤寒质难》一书的序中说,他非常佩服祝味菊用药的“心狠手辣”。章先生亦善用附子者,他对热病中、后期,邪势方衰而体力不支,有厥脱之危者,常用《冯氏锦囊》之全真一气汤,此方人参、附子与地黄、麦冬同用,强心救逆,养阴益气,在热病治疗中可谓别开生面。但是,祝、章两先生这样的经验和见解,却是空谷足音,庸浅者且毁谤之,直至近三十年,始重现辉煌。以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于内科临床,其强心升压,改善微循环的作用非常突出。
朱老指出:热病用附子,要见微知著,如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之,即置患者于姜附桶中,亦往往不救。他曾提出以下标准:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白;汗出,四肢欠温;小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。二十多年前,在朱老的指导下,我曾把附子用于许多例重危病人,特别是小儿中毒型菌痢、麻疹合并肺炎,虽高热脉数,亦在所不忌,有效地挽救了许多重危症的生命。前些年,我曾在北京安贞医院儿科会诊一朱姓肺炎患者,高热持续8日不退,昏睡,烦躁不安,呼吸迫促,脉搏每分钟150次,而面色苍白、有汗、舌淡、溲清,我当即用了红人参、附片、龙骨、煅牡蛎、白芍、炙甘草、苏子、葶苈子、积壳、桔梗等。病区主任看了处方,问:人参大补,附子大热,现在孩子体温39℃以上,照你们中医的说法是,邪热方炽,合适吗?笔者反问她:“如果心衰,你们用不用抗心衰药?这就是中医的抗心衰药。”结果连续3天用了3剂药,病情日见好转,体温显著下降到低热,脉搏也降到每分钟100次以下。现在这个小孩已经上中学了。附子强心的有效成分为去甲基乌头碱,现代研究证实其强心作用可靠,有改善外周及冠脉血循环,增加心肌收缩力,提高心排血量,扩张周围血管,降低外周阻力的作用。近二十年来,已有参附注射液肌内注射或静脉滴注,更有效地发挥了附子急救的作用。急性热病如此,慢性病过程中出现的充血性的心力衰竭,用附子亦有著效。盖心衰以阳气虚衰为本,血瘀水停为标,对心衰而见心悸怔忡、自汗短气、神疲乏力,甚至身寒肢冷、浮肿尿少、夜尿多、舌淡苔白、脉弱或结代者,朱老常用附子为主药,振奋心肾之阳,伍以人参、茯苓、白术、生姜、赤白芍、桂枝、葶苈子、仙鹤草、丹参、益母草等,每收捷效。照仲景用法,附子用于厥脱之急救,挽阳气之亡失于顷刻,须用生者,其力始宏。但生附子应用不当,常致中毒。目前市售之生附子又往往告缺,朱老认为用熟附子效果亦甚显著,似不必拘泥。
附子温肾阳,既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤),又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子3～5克,有增强排石之功。
附子温脾阳,对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻,或暴泻损及脾阳者,附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝,少佐乌梅、黄连,取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳,中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚,实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒);肝为刚脏,内寄相火,肝阴肝血为本,肝阳肝气为用,肝阴肝血虽多不足之证,肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力,悒悒不乐,巅顶冷痛,胁肋、少腹隐痛,阴器冷感,脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。
附子又为痹证要药,痹证含义很广,包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。在痹证的研究上,朱老积有数十年功夫,其益肾蠲痹丸一方,早已享誉诲内外,他对病情顽缠,疼痛剧烈者,亦常配合汤药,以期迅速地控制病情,减轻患者的痛苦。其中,风寒湿相兼
为痹,症情偏寒者,朱老常用附子为主药.配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。风湿热痹,亦有用附子之时,常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。此际用附子,一方面是因为本有湿邪存在;湿为阴邪,湿盛则阳微;另一方面,因湿热蕴结,阳气被遏,故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子,但配伍不同,用量亦不同,风寒湿痹须用大剂量(15～30克),此则仅须小剂量(3～6克)。肩关节周围炎亦常用附子,患者常诉肩部冷感,怕风,喜暖,晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药,配合桂枝、蜂房、羌活,防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类,15剂为1疗程,常可获效。类风湿性脊柱炎,现称强直性脊柱炎,常须大剂附子配合益肾壮督活血之品,如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花,兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠.必须坚持服药,非短时期所可见功。
不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用附子,如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。朱老认为,不能因为有一个“炎”字,就不敢用附子,附子其实也有较好的抗炎作用。当然总的还是以辨证论治为指归。同时,附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍,仲景治肠痈之薏苡附子败酱散,即已开先例。汪昂《本草备要》对附子之功用说得很全面精辟:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。”可以参证。
总之,附子在临床应用广泛,用之得当,效果卓著。但也不可滥用附子。某些医生,因其温阳振颓有速效,往往滥用附子,曾有人统计过某名医一段时期的处方,无一方不用附子,无一人不用附子;还有人撰文说什么方药里都可加附子,就像做菜放味精提鲜一样,这都背弃了辨证论治精神,是欠妥的。所有药物,都有利有弊,必当用始用之。
关于附子的用量及用法,朱老曾多次向吾辈指出:一是不同的人对附子有不同的耐受性,有人用30～60克没有问题,有人仅几克就会出现中毒反应。因此,除危急情况之外,应当慎重,不妨先从小剂量(3～6克)开始,如无反应,可以逐渐加大,采取递增的方式,大致以30克为度。得效后就不必再用大量.亦可同样采取递减的方式,慢慢减下来。二是熟附子的加工,是用卤水浸泡后再在笼屉里蒸熟,其有毒的成分会受到破坏,而有效成分不变。但其蒸制过程目前仍是经验性的,建议研究单位作一些测试,为加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高温高压,以破坏其乌头碱内酯,这样入汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎(当然日本汉方医附子的用量很小)。以目前状况而言,如附子用量较大,仍以制者入药为妥。且必须先煎半小时,煎时最好加生姜三五片,或再加入蜂蜜一匙同煎更好。四川医生的经验是:以口尝不麻为度。如果感觉口舌发麻,就应再煎。另外煎附子之水要一次放足,不能中途再添加水。
附子中毒最先出现的症状是头晕,心慌,口、舌、唇、四肢发麻,说话不爽利。此际可用淘米水一大碗郎服,有缓解中毒症状的作用.然后可用甘草60克水煎服。严重者除上述症状外,兼见恶心呕吐,皮肤冷湿,胸闷.心律慢而弱,血压下降.早搏,心律不齐,体温下降,或突然抽搐,应及时送医院急救。
2011-01-12 20:53 5楼
摘自“黄煌药证讲义”:
附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。恽铁樵说:“附子最有用,亦最难用”。“最有用”,是说附子能够救人于危急存亡之际,被称为回阳救逆第一品药;附子又能强壮健体,所谓通行十二经,内温脏腑骨髓,外暖筋肉肌肤。许多名医,以擅用附子出名。明代浙江名医严观,常用姜汁制附子,人称“严附子”。 近代四川名医祝味菊先生也擅用附子,30年代在上海行医,经常用附子救治危急重症,超人的胆识,独特的配伍,出奇的疗效,赢得病家和同道的好评,雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生,附子运用十分得手,而且其量很大,有达4百克者,令人咋舌,人称“吴附子”。
“最难用”,依我所见,有两层意思,第一,是指附子的应用范围十分广泛,但附子证难以辨识,不是在危急之际错失良机,就是因为治不对证而不见功效;第二指附子有毒,如果用不对证,不仅无效,甚至出现毒副反应。所以,必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时间、药物品种等诸多因素。正因为如此,古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样:“甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎,每告人曰:附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之彼内烂五脏,今年服之,明年毒发”。附子难用,从此可以窥见一斑了。
药证
附子主治脉沉微,兼治疼痛。
附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》中许多附子类方的方证中均有脉象的记载。从《伤寒论》的原文来看,仲景十分重视附子证的脉象,除脉微、脉沉、脉微欲绝以外,尚有脉沉伏不出、脉弱、脉迟等。而脉沉微,最为典型。
所谓脉沉微,指脉形极细极微,按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,重按至骨方得,此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血、大病或者极度疲劳、寒冷刺激之后体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病折磨的大病患者,或年高体弱,或婴幼儿等。与这种脉象相伴而来的症状,多为
①面色灰而无光泽,精神萎靡、极度疲劳感,声音低微;
②畏寒,四肢冰冷;
③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;
④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。
如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。
所以,“脉沉微”不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况,一种情况是脉象突然变得浮大而空软无力,多伴有冷汗淋漓,或烦躁,常常是体质极度虚弱,或阳气外越的先兆.
另一种是或不见细弱,反见有力者,张仲景所谓“脉紧弦”,这种情况多见于剧烈的疼痛。
附子还主治痛证。
附子所主治的痛证,其痛势剧烈,可能出现以下几种情况:
①全身疼痛而痛无定处,患者苍白虚弱,或恶寒,自汗,或烦躁不安。
②关节疼痛、拘急。
③胁腹大痛而无硬满拒按者。
④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝。
配方
一、以脉沉微、四肢冷为特征的疾病
脉沉微,四肢冷,多见于心力衰竭、各种休克等。附子多配干姜、甘草,方如四逆汤。四逆汤是传统的强心升压剂。擅用四逆汤的后世名医,有称之为“火神派”的西南名医,如吴佩衡、范中林等。四逆汤适用于虚寒证,此证的出现多有极度疲劳、寒冷刺激、高热持续、严重的腹泻、呕吐、大出血等诱因,患者出现面色无光泽,神情淡漠,血压下降、四肢冰冷,或有冷汗,脉象微弱微细等临床表现。
四逆汤临床上多加味使用。常用的加味法有:
——加人参,名四逆加人参汤,适用于冷汗多,或大出血者。
——加肉桂、桂枝、龙骨、牡蛎等,适用于心动悸、冷汗出、脉象空大者。
——加人参、麦冬、五味子,适用于气喘汗多舌红嫩者。
——加人参、白术,即后世附子理中汤。适用于虚寒腹泻。
——加黄连,用于寒热夹杂的痢疾肠炎。
——加茵陈,用于阴黄。
二、剧痛类疾病
附子有明显的止痛作用,其配伍不同,所治疗的疼痛也不同。
1、配细辛、麻黄,方如麻黄附子细辛汤。适用于急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等引起的腰痛。2、配芍药,方如芍药甘草附子汤、真武汤。适用于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、脉管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等,方如桂枝加附子汤。适用于关节疼痛。
4、配细辛、大黄,方如大黄附子汤。可用于肿瘤疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。
5、配大黄、干姜、肉桂、人参,方如温脾汤。可用于不完全性肠梗阻引起的腹痛。
三、全身浮肿性疾病
1、配白术、茯苓、芍药等,方如真武汤。其原主治“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者” (82)“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”(316)。后世多用于浮肿而伴有心悸、眩晕、腹痛等证者,所谓的阳虚水泛证。现在临床报道比较多的充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等疾病。
2、配牛膝、车前子、肉桂、地黄、茯苓、泽泻等,方如济生肾气丸。本方适用于肾病水肿、腹水等。
四、虚喘
支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等,见面色暗黑,恶寒、咳喘者,或有常年服用皮质激素者,多属虚喘。
1、配肉桂、地黄等,方如肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮),《金匮要略》谓“夫短气有微饮,当次小便去之。苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”(十二)。并用于“虚劳腰痛、少腹拘急,小便不利者”(六),对于支气管哮喘、慢性支气管炎患者见腰膝酸软、小便频、轻度浮肿、脐腹部隐痛或小便无力者,常服肾气丸可改善体质,预防复发。
2、配小青龙汤。凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽,苔白水滑者,附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方(施杞主编,上海历代名医方技集成,297页,学林出版社1994)
3、配桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤。本人经验,对于久喘而形体瘦弱,心动悸,脉空大者,可用桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤加附子等,有替代激素的作用。
参考
一、急症中使用附子,识证要准,下手要快。
二、慢性疾病使用附子,需要辨识体质。附子比较适合于阴寒体质。所谓阴寒体质,就是面色晦暗、苍白或暗黄,肌肉松软,按之无力,皮肤多干燥,晨起面多浮肿,目睛无神或眼泡易浮肿,外观精神萎靡,面带倦容,唇色暗淡干枯,舌质淡胖而暗,多有齿痕,舌苔白(或黑)润或白滑。平时畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身冷为著,易疲倦,好静恶动,大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
三、止痛大量,温阳小量。张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为(3-5枚),多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量,温阳用小量。
四、附子的煎法。①先煎法:附子先煎,可以减毒。②开水煎煮法:有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,这是朱良春老中医的经验。③合煎法:附子与干姜、甘草合煎,可以增效减毒。陶宏景在《本草经集注》中说:“俗方每用附子须甘草人参、生姜相互配合者,正制其毒也。”
五、小量渐加的用量原则。
六、附子中毒的处理:附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%—2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。
附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。恽铁樵说:“附子最有用,亦最难用”。“最有用”,是说附子能够救人于危急存亡之际,被称为回阳救逆第一品药;附子又能强壮健体,所谓通行十二经,内温脏腑骨髓,外暖筋肉肌肤。许多名医,以擅用附子出名。明代浙江名医严观,常用姜汁制附子,人称“严附子”。 近代四川名医祝味菊先生也擅用附子,30年代在上海行医,经常用附子救治危急重症,超人的胆识,独特的配伍,出奇的疗效,赢得病家和同道的好评,雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴佩衡先生,附子运用十分得手,而且其量很大,有达4百克者,令人咋舌,人称“吴附子”。
“最难用”,依我所见,有两层意思,第一,是指附子的应用范围十分广泛,但附子证难以辨识,不是在危急之际错失良机,就是因为治不对证而不见功效;第二指附子有毒,如果用不对证,不仅无效,甚至出现毒副反应。所以,必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时间、药物品种等诸多因素。正因为如此,古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样:“甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎,每告人曰:附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之彼内烂五脏,今年服之,明年毒发”。附子难用,从此可以窥见一斑了。
药证
附子主治脉沉微,兼治疼痛。
附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》中许多附子类方的方证中均有脉象的记载。从《伤寒论》的原文来看,仲景十分重视附子证的脉象,除脉微、脉沉、脉微欲绝以外,尚有脉沉伏不出、脉弱、脉迟等。而脉沉微,最为典型。
所谓脉沉微,指脉形极细极微,按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,重按至骨方得,此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血、大病或者极度疲劳、寒冷刺激之后体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病折磨的大病患者,或年高体弱,或婴幼儿等。与这种脉象相伴而来的症状,多为
①面色灰而无光泽,精神萎靡、极度疲劳感,声音低微;
②畏寒,四肢冰冷;
③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;
④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。
如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。
所以,“脉沉微”不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况,一种情况是脉象突然变得浮大而空软无力,多伴有冷汗淋漓,或烦躁,常常是体质极度虚弱,或阳气外越的先兆.
另一种是或不见细弱,反见有力者,张仲景所谓“脉紧弦”,这种情况多见于剧烈的疼痛。
附子还主治痛证。
附子所主治的痛证,其痛势剧烈,可能出现以下几种情况:
①全身疼痛而痛无定处,患者苍白虚弱,或恶寒,自汗,或烦躁不安。
②关节疼痛、拘急。
③胁腹大痛而无硬满拒按者。
④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝。
配方
一、以脉沉微、四肢冷为特征的疾病
脉沉微,四肢冷,多见于心力衰竭、各种休克等。附子多配干姜、甘草,方如四逆汤。四逆汤是传统的强心升压剂。擅用四逆汤的后世名医,有称之为“火神派”的西南名医,如吴佩衡、范中林等。四逆汤适用于虚寒证,此证的出现多有极度疲劳、寒冷刺激、高热持续、严重的腹泻、呕吐、大出血等诱因,患者出现面色无光泽,神情淡漠,血压下降、四肢冰冷,或有冷汗,脉象微弱微细等临床表现。
四逆汤临床上多加味使用。常用的加味法有:
——加人参,名四逆加人参汤,适用于冷汗多,或大出血者。
——加肉桂、桂枝、龙骨、牡蛎等,适用于心动悸、冷汗出、脉象空大者。
——加人参、麦冬、五味子,适用于气喘汗多舌红嫩者。
——加人参、白术,即后世附子理中汤。适用于虚寒腹泻。
——加黄连,用于寒热夹杂的痢疾肠炎。
——加茵陈,用于阴黄。
二、剧痛类疾病
附子有明显的止痛作用,其配伍不同,所治疗的疼痛也不同。
1、配细辛、麻黄,方如麻黄附子细辛汤。适用于急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等引起的腰痛。2、配芍药,方如芍药甘草附子汤、真武汤。适用于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、脉管炎等引起的腰腿痛。
3、配桂枝等,方如桂枝加附子汤。适用于关节疼痛。
4、配细辛、大黄,方如大黄附子汤。可用于肿瘤疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。
5、配大黄、干姜、肉桂、人参,方如温脾汤。可用于不完全性肠梗阻引起的腹痛。
三、全身浮肿性疾病
1、配白术、茯苓、芍药等,方如真武汤。其原主治“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者” (82)“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”(316)。后世多用于浮肿而伴有心悸、眩晕、腹痛等证者,所谓的阳虚水泛证。现在临床报道比较多的充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等疾病。
2、配牛膝、车前子、肉桂、地黄、茯苓、泽泻等,方如济生肾气丸。本方适用于肾病水肿、腹水等。
四、虚喘
支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等,见面色暗黑,恶寒、咳喘者,或有常年服用皮质激素者,多属虚喘。
1、配肉桂、地黄等,方如肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮),《金匮要略》谓“夫短气有微饮,当次小便去之。苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”(十二)。并用于“虚劳腰痛、少腹拘急,小便不利者”(六),对于支气管哮喘、慢性支气管炎患者见腰膝酸软、小便频、轻度浮肿、脐腹部隐痛或小便无力者,常服肾气丸可改善体质,预防复发。
2、配小青龙汤。凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽,苔白水滑者,附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方(施杞主编,上海历代名医方技集成,297页,学林出版社1994)
3、配桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤。本人经验,对于久喘而形体瘦弱,心动悸,脉空大者,可用桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤加附子等,有替代激素的作用。
参考
一、急症中使用附子,识证要准,下手要快。
二、慢性疾病使用附子,需要辨识体质。附子比较适合于阴寒体质。所谓阴寒体质,就是面色晦暗、苍白或暗黄,肌肉松软,按之无力,皮肤多干燥,晨起面多浮肿,目睛无神或眼泡易浮肿,外观精神萎靡,面带倦容,唇色暗淡干枯,舌质淡胖而暗,多有齿痕,舌苔白(或黑)润或白滑。平时畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身冷为著,易疲倦,好静恶动,大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。
三、止痛大量,温阳小量。张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为(3-5枚),多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量,温阳用小量。
四、附子的煎法。①先煎法:附子先煎,可以减毒。②开水煎煮法:有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,这是朱良春老中医的经验。③合煎法:附子与干姜、甘草合煎,可以增效减毒。陶宏景在《本草经集注》中说:“俗方每用附子须甘草人参、生姜相互配合者,正制其毒也。”
五、小量渐加的用量原则。
六、附子中毒的处理:附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%—2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。
2011-01-14 20:25 6楼
摘自《绍奇谈医》:
附子为百病之长
(一)
儿时上学住校,周末步行30多里回家。时值盛夏,见路边有不知其名的“庄稼”,长势甚好,叶如艾,呈剑齿状,质厚,墨绿色,泛油光。询之,才知为中药附子。后来,每到附子采挖之时,经济拮据的邻里人家便将一袋袋的附子拎回家,浸洗削皮切片,以获得一点加工费。不过活得快点干,因为新鲜附子易烂,只有浸在卤碱水中始不烂。那些天,全县所有的汽车都要赶去盐都自贡拉卤碱。
我作医生后,曾数至大乘寺附近的附子厂考察,亲见了附子加工的全过程。江油为附子之乡,至今街上还设店卖附子,1包1kg,色如冰糖,谓是上品,用以馈赠亲友。我小时侯身体弱,尿床,每到冬至,几乎家家户户都用附子炖狗肉,这时,父亲就带我去他朋友家喝狗肉附子汤。在我印象里,附子和土豆的味道差不多,久煮之后,嚼着面面的,大概1碗4-5片,约1两左右。一次,我在上海拜访姜春华先生,他问我:你们四川人拿附子当菜吃,是真的吗?我说我就吃过,姜老为之咋舌。
(二)
善用附子者莫过于四川医生。明代泸州人韩飞霞在《医通》中说:“附子回阳,霸功赫奕”,但尚不以善用附子著称。清同治年间,邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”,观其治病,恒以阴阳为纲,阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘,概投以附子、干姜之类,效如桴鼓。光绪时复有罗定昌者,其治热病发热谵语,舌生芒刺,烦躁不便,而脉尺寸俱无,即用承气加附子。说非用附子治病,而是借其热直达少阴耳。传此派之学者,百余年来不乏其人:吴佩衡南下昆明,云南遂有“吴附子”之名,他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。祝味菊东去上海,当时沪上几无不知“祝附子”者,他治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。章次公先生于此十分心折,说他治病“心狠手辣”。名医徐小圃的两个儿子俱死于热病,小儿子又病热,几至不救,祝以附子起之。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长,即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”,其用附子有每剂3、4两的。华阳刘民叔悬壶于上海,高僧惠宗病胃癌,吐血不止,刘力阻西医输血,以大剂干姜附子佐甘草、灶心黄土、花蕊石、云南白药、阿胶,三帖而血全止。近贤重庆龚志贤、成都戴云波诸先生,治风寒湿痹,附子都用60g以上,其中戴氏所拟乌附麻辛姜桂草汤为治痹名方。有一年,四川医生带着计算机痹证软件到北京义诊,处方用附子30g,川乌30g。竟无人敢服用,中医界攻讥者亦复不少,不几天即门可罗雀,铩羽而归。
(三)
附子大辛大热,通行十二经,其性刚雄,温五脏之阳。
心功能不全多见于肺原性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等疾病,大率以心阳虚衰为本,血瘀水停为标,证见心悸怔忡,汗出肢冷,喘促,神疲乏力,面色恍白,紫绀,胸闷腹胀,下肢水肿,严重者甚至出现胸、腹水,全身浮肿,小便不利,脉沉细或结代,舌淡苔白者,常用参附汤、真武汤、桂枝茯苓丸、防己黄芪汤四方合方,收效甚速。我曾在某部队医院会诊一风心病、充血性心力衰竭患者,一剂即效,再剂即可下床活动。韩飞霞说人参回元气于无何有之乡,王道也;黑附子回阳,霸功赫奕,合用于心衰,则相得益彰。心衰之重者,则非伍用干姜不可,或干姜、生姜同用,附子无姜不热,附子配干姜、甘草则仲景之四逆汤也,用于心衰之吐利不止,有回阳返本,起死回生之功;阳衰而阴竭者,合生脉饮阴阳两补。章次公先生治疗心衰尝用《冯氏锦囊》的全真一气汤,即参、附合麦冬、五味子、熟地、白术、怀牛膝。
附子温肾阳,李时珍说附子是“补下焦命门阳虚之药”;《本草正义》说附子“达下元而温痼冷”,举凡肾阳不足,证见畏寒肢冷、尿频、口渴、不食,下利滑脱不禁,腰痛,阳痿、痛经诸证,皆可用附子。命火式微,火不暖土,常用右归丸;脾肾两虚可用附子配炒山药、人参、白术;虚寒痛经,常用小温经汤(附子、当归);消渴晚期阴损及阳,阴阳两虚时,渴极而凉润生津不效者,可用附子、肉桂。唐代王焘《外台秘要》以釜盖之干润作喻:“譬如釜中有水,以火暖之,其釜盖若以板盖之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不上,此板终不可润也”。至于肾阳衰惫,不能化气行水之水肿,则非真武汤不可为功。
《珍珠囊》说附子“温暖脾胃”,脾阳伤而下利不止,腹中冷痛,手足不温,脉沉迟者,理中汤加附子,即附子理中汤。我年轻时在农村作医生,经常遇到前来求救的因剧烈吐泻而亡阳的孩子,急用大剂附子配人参、干姜、干草、龙骨、牡蛎回阳固脱救逆,多能挽回。有一左姓老人,寒邪直中三阴,吐泻不已,神昏烦躁,扬手掷足,郑声喃喃,人或疑为阳证议用清下,我力阻之,盖六脉极沉微故也,用制附子24g,红人参10g,干姜15g,炙甘草6g,白术10g,龙骨、牡蛎各30g,一服而泻全止,酣然入睡,次日易方调理而安。《伤寒蕴要》说附子有“通阴回阳之力,起死回生之功”,信然。
附子亦温肺阳、肝阳。肺阳虚则咳喘、咯痰清稀,背冷、形寒;肝阳虚则疲惫乏力,巅顶疼痛,胁肋少腹隐痛阴冷。前者可用附子合干姜、炙草,后者可用附子合肉桂、黄芪。
(四)
附子治痹,古方多用之,仲景桂枝附子汤治风湿相抟,一身尽痛,不能自转侧;桂枝芍药知母汤治历节疼痛,脚肿如脱,皆其范例。《汤液本草》说“附子无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止”。痹证的病机是“闭”,附子走而不守,温经散寒,除湿通闭,实为痹证不可或缺之药,,痛甚附子合川乌、草乌、细辛,可增强散寒止痛之功,附子合桂枝则温经通脉的作用益佳。不仅风寒湿痹可用附子,即使风热湿痹舌红脉数者,也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。我治类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛、腰椎间盘脱出、强直性脊柱炎等,就恒以大剂量附子、川乌同用。《千金方》独活寄生汤亦治痹名方,用以治疗风寒湿久羁之肩、腰、膝、腿痛,陈无择《三因方》说:如加附子,则其效益佳。
(五)
或曰:川人喜用附子,是盆地多雨湿,地势使然。此不知附子,亦不知川人之言,仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子与干姜、甘草相配(四逆汤)而为回阳救逆第一方;与茯苓、白术、白芍、生姜相配(真武汤)治水肿;与人参、白术、茯苓、白芍相配(附子汤)温补元阳;与麻黄、细辛相配(麻黄附子细辛汤)温经发表;与白术等(桂枝附子去桂加白术汤)相配治风湿骨节烦疼(术附合用为除湿之圣药);与半夏、粳米、大枣、生姜配伍(附子粳米汤)温脾止泻;与大黄、细辛相配(大黄附子汤)温下寒积;与大黄、黄芩、黄连相配(附子泻心汤)扶阳消痞;与生地、阿胶、黄土、白术、甘草、黄芩相配(黄土汤)温脾止血;与薏苡仁、败酱草相配(薏苡附子败酱散)治肠痈;与乌梅、黄连、黄柏、川椒等相配(乌梅丸)治蛔厥及久利;与地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配(肾气丸)而为补肾祖方……可以说他已经把附子之用发挥到极致了,而仲景并非川人。
仲景之后,附子的临床应用更加广泛,如:《古今录验》以附子与麻黄、桂枝、丹参、人参、防风、杏仁、防己、黄芩、生地、甘草相配(小续命汤)治风寒历节痛不可忍,腰痛背痛不可转侧,昼静夜剧。《千金方》以附子配细辛、防风、干姜、山茱萸、茯苓(三五七散)治大寒中于风腑,头痛项筋紧急。《近效方》以附子配白术、甘草、大枣、生姜(术附汤)治风虚头重眩晕。《肘后方》以附子配天雄、川乌(三建汤)治元阳素虚,寒邪外入,厥后脉沉。《太平圣惠方》以附子配独活、牛膝、桂心、川芎、赤芍、当归、桃仁(独活散)治冷滞风气攻刺,肢体疼痛。《三因方》以附子配干姜、甘草、人参、芍药、茯苓、桂心、白术(附子八物汤)治历节四肢疼痛,如槌锻不可忍。《局方》以附子配草乌、全蝎、天麻、苍术、胡桃肉(善肾散)治肾气虚损,腰脚骨节疼痛,膝胫不能屈伸;配鹿茸、肉苁蓉、人参、熟地、肉桂、石斛、五味子、黄芪、茯苓、白芍、白术、半夏、甘草(鹿茸大补汤)治孕妇诸虚不足;配人参、干姜、甘草、肉桂、吴茱萸、麦芽、神曲、枳实、桔梗、细辛(大温脾丸)治脾胃虚寒,饮食不化,食少伤多。《赤水玄珠》以生附子、生半夏、生姜相配(三生饮)治痰眩。《张氏医通》以附子配白果、橘红、生姜、甘草(冷香饮子)治夏月中寒,腹痛吐泻。《医学心悟》以附子配干姜、白术、甘草、茵陈(茵陈术附汤)治阴黄。以上名方,不过随手写来,已是挂一漏万,然从唐宋一直到明清,从官修方书到个人著作,从中可见附子之用广矣哉!近贤祝味菊更用附子配枣仁,治心动过速及期前收缩(早搏);配知母,治热病口渴欲饮而心阳不振;配磁石,治神经衰弱之失眠。姜春华先生认为许多慢性疑难杂病,特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效,原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解,他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发,打破常规,温清并用,补泻兼施,体病同治,如他治白塞氏病,用附子配党参、黄芪、甘草、淫羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效,即其范例。
我用附子也薄有体会。除前已述及者外,肾着,用甘姜苓术汤加附子,其效更捷;肩关节周围炎,我常用黄芪、当归、白术、淫羊藿、威灵仙、希莶草、桂枝、姜黄、海桐皮,然必重用附子,否则不效;虚人易感,用玉屏风散加附子、姜、枣;急性肾炎初起,畏寒、无汗、水肿,用麻黄附子细辛汤;慢性肾炎水肿,用真武汤、实脾饮,皆以附子为主药;久泻不止、五更泻、老人大小便失禁,用理中合四神再加肉桂、附子温补命火;口腔溃疡用凉药不效者,多为阴盛阳浮,可用姜附剂破阴回阳,必阴霾去而火始安其位;慢性咽炎,用附子一片蜜炙,切成小块含咽;痛经寒症居十之七八,则用附子合当归。
综合古今用附子的经验和我的粗浅体会,附子一物,可上可下,可攻可补,可寒可热,可行可止,可内可外,随其配伍之异而变化无穷,用之得当,疗效卓著,在群药中具有不可替代的作用,说它是“百药之长”,是并不过分的。
(六)
附子的用量,向来争议很大。仲景方用附子一枚,炮,破八片,则每帖约60g,附子质量,一大片即6-8g,曰“炮”,则为生附子,其力更大。所以当用附子时,不必畏忌,初用10-15g,如无问题,完全可以续增至30g以上。
我治痹证,阳虚畏寒,用量均在30g以上,屡遭药房拒配,不得不郑重签字,但也有签字后仍不配的时候。我曾治张某类风湿性关节炎,每剂用附子30g,药房拒配,医生也不愿抄方,好在他在海淀药房有个亲戚,这才取了,共服百余剂而愈,前后用附子十几斤。又治孙某的寒湿痹,每付用附子30g,不应,增至60g,他为省事,两付药一起煮,则其用量实为120g矣。我不是说剂量愈大愈好,但对大证、重证,如仅用数克,则无异于隔靴搔痒,不能解决问题。
附子须先煎,小剂量(9g左右)先煎半小时,中等剂量(15g左右)先煎1小时,大剂量(30g以上)先煎2小时,头煎如此,二煎小火煮40分钟即可。煎附子时加生姜一块(约30g,拍破)、蜂蜜1两更好,可以减低附子的毒性。
用附子不会蓄积中毒,沈阳有位强直性脊柱炎患者,至今服药400剂以上,每方皆重用附子至30g,共用附子数十斤矣,从初诊起到现在一直坚持上班工作,已基本痊愈。
古有乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说,为“十八反”的一组药,但没有说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头,但这是两味药,如说附子也反半夏、栝楼等,便是“株连”了。何况乌头半夏同用,在医圣张仲景已开先河。
半夏、附子同用的机会很多,如果要我证明,我可以举出古今100个以上的医案医方来作证。有一次我处方里半夏、附子同用,某药店的药工一看处方,大为不屑,说这是哪儿的江湖医生开的方?连常识都不懂。我听了,不生气,只是苦笑。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说,读者诸君有兴趣的不妨找来看看。
附子为百病之长
(一)
儿时上学住校,周末步行30多里回家。时值盛夏,见路边有不知其名的“庄稼”,长势甚好,叶如艾,呈剑齿状,质厚,墨绿色,泛油光。询之,才知为中药附子。后来,每到附子采挖之时,经济拮据的邻里人家便将一袋袋的附子拎回家,浸洗削皮切片,以获得一点加工费。不过活得快点干,因为新鲜附子易烂,只有浸在卤碱水中始不烂。那些天,全县所有的汽车都要赶去盐都自贡拉卤碱。
我作医生后,曾数至大乘寺附近的附子厂考察,亲见了附子加工的全过程。江油为附子之乡,至今街上还设店卖附子,1包1kg,色如冰糖,谓是上品,用以馈赠亲友。我小时侯身体弱,尿床,每到冬至,几乎家家户户都用附子炖狗肉,这时,父亲就带我去他朋友家喝狗肉附子汤。在我印象里,附子和土豆的味道差不多,久煮之后,嚼着面面的,大概1碗4-5片,约1两左右。一次,我在上海拜访姜春华先生,他问我:你们四川人拿附子当菜吃,是真的吗?我说我就吃过,姜老为之咋舌。
(二)
善用附子者莫过于四川医生。明代泸州人韩飞霞在《医通》中说:“附子回阳,霸功赫奕”,但尚不以善用附子著称。清同治年间,邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”,观其治病,恒以阴阳为纲,阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘,概投以附子、干姜之类,效如桴鼓。光绪时复有罗定昌者,其治热病发热谵语,舌生芒刺,烦躁不便,而脉尺寸俱无,即用承气加附子。说非用附子治病,而是借其热直达少阴耳。传此派之学者,百余年来不乏其人:吴佩衡南下昆明,云南遂有“吴附子”之名,他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。祝味菊东去上海,当时沪上几无不知“祝附子”者,他治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。章次公先生于此十分心折,说他治病“心狠手辣”。名医徐小圃的两个儿子俱死于热病,小儿子又病热,几至不救,祝以附子起之。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长,即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”,其用附子有每剂3、4两的。华阳刘民叔悬壶于上海,高僧惠宗病胃癌,吐血不止,刘力阻西医输血,以大剂干姜附子佐甘草、灶心黄土、花蕊石、云南白药、阿胶,三帖而血全止。近贤重庆龚志贤、成都戴云波诸先生,治风寒湿痹,附子都用60g以上,其中戴氏所拟乌附麻辛姜桂草汤为治痹名方。有一年,四川医生带着计算机痹证软件到北京义诊,处方用附子30g,川乌30g。竟无人敢服用,中医界攻讥者亦复不少,不几天即门可罗雀,铩羽而归。
(三)
附子大辛大热,通行十二经,其性刚雄,温五脏之阳。
心功能不全多见于肺原性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等疾病,大率以心阳虚衰为本,血瘀水停为标,证见心悸怔忡,汗出肢冷,喘促,神疲乏力,面色恍白,紫绀,胸闷腹胀,下肢水肿,严重者甚至出现胸、腹水,全身浮肿,小便不利,脉沉细或结代,舌淡苔白者,常用参附汤、真武汤、桂枝茯苓丸、防己黄芪汤四方合方,收效甚速。我曾在某部队医院会诊一风心病、充血性心力衰竭患者,一剂即效,再剂即可下床活动。韩飞霞说人参回元气于无何有之乡,王道也;黑附子回阳,霸功赫奕,合用于心衰,则相得益彰。心衰之重者,则非伍用干姜不可,或干姜、生姜同用,附子无姜不热,附子配干姜、甘草则仲景之四逆汤也,用于心衰之吐利不止,有回阳返本,起死回生之功;阳衰而阴竭者,合生脉饮阴阳两补。章次公先生治疗心衰尝用《冯氏锦囊》的全真一气汤,即参、附合麦冬、五味子、熟地、白术、怀牛膝。
附子温肾阳,李时珍说附子是“补下焦命门阳虚之药”;《本草正义》说附子“达下元而温痼冷”,举凡肾阳不足,证见畏寒肢冷、尿频、口渴、不食,下利滑脱不禁,腰痛,阳痿、痛经诸证,皆可用附子。命火式微,火不暖土,常用右归丸;脾肾两虚可用附子配炒山药、人参、白术;虚寒痛经,常用小温经汤(附子、当归);消渴晚期阴损及阳,阴阳两虚时,渴极而凉润生津不效者,可用附子、肉桂。唐代王焘《外台秘要》以釜盖之干润作喻:“譬如釜中有水,以火暖之,其釜盖若以板盖之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不上,此板终不可润也”。至于肾阳衰惫,不能化气行水之水肿,则非真武汤不可为功。
《珍珠囊》说附子“温暖脾胃”,脾阳伤而下利不止,腹中冷痛,手足不温,脉沉迟者,理中汤加附子,即附子理中汤。我年轻时在农村作医生,经常遇到前来求救的因剧烈吐泻而亡阳的孩子,急用大剂附子配人参、干姜、干草、龙骨、牡蛎回阳固脱救逆,多能挽回。有一左姓老人,寒邪直中三阴,吐泻不已,神昏烦躁,扬手掷足,郑声喃喃,人或疑为阳证议用清下,我力阻之,盖六脉极沉微故也,用制附子24g,红人参10g,干姜15g,炙甘草6g,白术10g,龙骨、牡蛎各30g,一服而泻全止,酣然入睡,次日易方调理而安。《伤寒蕴要》说附子有“通阴回阳之力,起死回生之功”,信然。
附子亦温肺阳、肝阳。肺阳虚则咳喘、咯痰清稀,背冷、形寒;肝阳虚则疲惫乏力,巅顶疼痛,胁肋少腹隐痛阴冷。前者可用附子合干姜、炙草,后者可用附子合肉桂、黄芪。
(四)
附子治痹,古方多用之,仲景桂枝附子汤治风湿相抟,一身尽痛,不能自转侧;桂枝芍药知母汤治历节疼痛,脚肿如脱,皆其范例。《汤液本草》说“附子无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止”。痹证的病机是“闭”,附子走而不守,温经散寒,除湿通闭,实为痹证不可或缺之药,,痛甚附子合川乌、草乌、细辛,可增强散寒止痛之功,附子合桂枝则温经通脉的作用益佳。不仅风寒湿痹可用附子,即使风热湿痹舌红脉数者,也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。我治类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛、腰椎间盘脱出、强直性脊柱炎等,就恒以大剂量附子、川乌同用。《千金方》独活寄生汤亦治痹名方,用以治疗风寒湿久羁之肩、腰、膝、腿痛,陈无择《三因方》说:如加附子,则其效益佳。
(五)
或曰:川人喜用附子,是盆地多雨湿,地势使然。此不知附子,亦不知川人之言,仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子与干姜、甘草相配(四逆汤)而为回阳救逆第一方;与茯苓、白术、白芍、生姜相配(真武汤)治水肿;与人参、白术、茯苓、白芍相配(附子汤)温补元阳;与麻黄、细辛相配(麻黄附子细辛汤)温经发表;与白术等(桂枝附子去桂加白术汤)相配治风湿骨节烦疼(术附合用为除湿之圣药);与半夏、粳米、大枣、生姜配伍(附子粳米汤)温脾止泻;与大黄、细辛相配(大黄附子汤)温下寒积;与大黄、黄芩、黄连相配(附子泻心汤)扶阳消痞;与生地、阿胶、黄土、白术、甘草、黄芩相配(黄土汤)温脾止血;与薏苡仁、败酱草相配(薏苡附子败酱散)治肠痈;与乌梅、黄连、黄柏、川椒等相配(乌梅丸)治蛔厥及久利;与地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配(肾气丸)而为补肾祖方……可以说他已经把附子之用发挥到极致了,而仲景并非川人。
仲景之后,附子的临床应用更加广泛,如:《古今录验》以附子与麻黄、桂枝、丹参、人参、防风、杏仁、防己、黄芩、生地、甘草相配(小续命汤)治风寒历节痛不可忍,腰痛背痛不可转侧,昼静夜剧。《千金方》以附子配细辛、防风、干姜、山茱萸、茯苓(三五七散)治大寒中于风腑,头痛项筋紧急。《近效方》以附子配白术、甘草、大枣、生姜(术附汤)治风虚头重眩晕。《肘后方》以附子配天雄、川乌(三建汤)治元阳素虚,寒邪外入,厥后脉沉。《太平圣惠方》以附子配独活、牛膝、桂心、川芎、赤芍、当归、桃仁(独活散)治冷滞风气攻刺,肢体疼痛。《三因方》以附子配干姜、甘草、人参、芍药、茯苓、桂心、白术(附子八物汤)治历节四肢疼痛,如槌锻不可忍。《局方》以附子配草乌、全蝎、天麻、苍术、胡桃肉(善肾散)治肾气虚损,腰脚骨节疼痛,膝胫不能屈伸;配鹿茸、肉苁蓉、人参、熟地、肉桂、石斛、五味子、黄芪、茯苓、白芍、白术、半夏、甘草(鹿茸大补汤)治孕妇诸虚不足;配人参、干姜、甘草、肉桂、吴茱萸、麦芽、神曲、枳实、桔梗、细辛(大温脾丸)治脾胃虚寒,饮食不化,食少伤多。《赤水玄珠》以生附子、生半夏、生姜相配(三生饮)治痰眩。《张氏医通》以附子配白果、橘红、生姜、甘草(冷香饮子)治夏月中寒,腹痛吐泻。《医学心悟》以附子配干姜、白术、甘草、茵陈(茵陈术附汤)治阴黄。以上名方,不过随手写来,已是挂一漏万,然从唐宋一直到明清,从官修方书到个人著作,从中可见附子之用广矣哉!近贤祝味菊更用附子配枣仁,治心动过速及期前收缩(早搏);配知母,治热病口渴欲饮而心阳不振;配磁石,治神经衰弱之失眠。姜春华先生认为许多慢性疑难杂病,特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效,原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解,他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发,打破常规,温清并用,补泻兼施,体病同治,如他治白塞氏病,用附子配党参、黄芪、甘草、淫羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效,即其范例。
我用附子也薄有体会。除前已述及者外,肾着,用甘姜苓术汤加附子,其效更捷;肩关节周围炎,我常用黄芪、当归、白术、淫羊藿、威灵仙、希莶草、桂枝、姜黄、海桐皮,然必重用附子,否则不效;虚人易感,用玉屏风散加附子、姜、枣;急性肾炎初起,畏寒、无汗、水肿,用麻黄附子细辛汤;慢性肾炎水肿,用真武汤、实脾饮,皆以附子为主药;久泻不止、五更泻、老人大小便失禁,用理中合四神再加肉桂、附子温补命火;口腔溃疡用凉药不效者,多为阴盛阳浮,可用姜附剂破阴回阳,必阴霾去而火始安其位;慢性咽炎,用附子一片蜜炙,切成小块含咽;痛经寒症居十之七八,则用附子合当归。
综合古今用附子的经验和我的粗浅体会,附子一物,可上可下,可攻可补,可寒可热,可行可止,可内可外,随其配伍之异而变化无穷,用之得当,疗效卓著,在群药中具有不可替代的作用,说它是“百药之长”,是并不过分的。
(六)
附子的用量,向来争议很大。仲景方用附子一枚,炮,破八片,则每帖约60g,附子质量,一大片即6-8g,曰“炮”,则为生附子,其力更大。所以当用附子时,不必畏忌,初用10-15g,如无问题,完全可以续增至30g以上。
我治痹证,阳虚畏寒,用量均在30g以上,屡遭药房拒配,不得不郑重签字,但也有签字后仍不配的时候。我曾治张某类风湿性关节炎,每剂用附子30g,药房拒配,医生也不愿抄方,好在他在海淀药房有个亲戚,这才取了,共服百余剂而愈,前后用附子十几斤。又治孙某的寒湿痹,每付用附子30g,不应,增至60g,他为省事,两付药一起煮,则其用量实为120g矣。我不是说剂量愈大愈好,但对大证、重证,如仅用数克,则无异于隔靴搔痒,不能解决问题。
附子须先煎,小剂量(9g左右)先煎半小时,中等剂量(15g左右)先煎1小时,大剂量(30g以上)先煎2小时,头煎如此,二煎小火煮40分钟即可。煎附子时加生姜一块(约30g,拍破)、蜂蜜1两更好,可以减低附子的毒性。
用附子不会蓄积中毒,沈阳有位强直性脊柱炎患者,至今服药400剂以上,每方皆重用附子至30g,共用附子数十斤矣,从初诊起到现在一直坚持上班工作,已基本痊愈。
古有乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说,为“十八反”的一组药,但没有说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头,但这是两味药,如说附子也反半夏、栝楼等,便是“株连”了。何况乌头半夏同用,在医圣张仲景已开先河。
半夏、附子同用的机会很多,如果要我证明,我可以举出古今100个以上的医案医方来作证。有一次我处方里半夏、附子同用,某药店的药工一看处方,大为不屑,说这是哪儿的江湖医生开的方?连常识都不懂。我听了,不生气,只是苦笑。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说,读者诸君有兴趣的不妨找来看看。
2012-02-02 11:38 7楼
为毛茛科植物乌头 Aconitum carmichaeli Debx. 的旁生块根(子根)。因加工方法不同。有泥附子、盐附子、黑顺片、白顺片之分。味辛、甘,性热。有毒。入心、脾、肾经。功能:回阳补火、散寒除湿。主治:阴盛格阳、大汗亡阳、吐利厥逆、心腹冷痛、脾泄冷痢、脚气水肿、小儿慢惊、风寒湿痹、痿躄拘挛、阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。内服:煎汤,3～9g;或入丸、散。外用:研末调敷。
【现代研究】
主要成分:附子含乌头碱(Aconitine)、次乌头碱(Hypaconitine)、中乌头碱(Mesaconitine)等。从日本产附子中分离出消旋去甲乌药碱(dl-Demethyloclaurine,Higenamine),为强心成分;棍掌碱(Coryneine)为升压成分。生附子的生物碱含量较高,经炮制后生物碱含量降低。乌头碱双酯类水解可生成毒性小的单酯类碱(苯甲酰乌头胺、苯甲酰中乌头胺及苯甲酰次乌头胺)。如继续水解,则变为毒性更小的胺醇类碱(乌头胺、中乌头胺及次乌头胺)。
药理作用:
1. 对心血管系统的作用a. 对心脏的作用:附子和乌头都有明显的强心作用。熟附片煎剂2.5%0.1ml或5%0.1ml对离体蛙心均有强心作用,尤其在心脏功能不全时该作用更为显著;当浓度增至20%0.1ml时,可使心脏停止于收缩期,出现严重的中毒反应,其剧毒成分是乌头碱。生附子的浸出液因含大量的乌头碱,故对心肌有明显的毒性,能使离体或在体蛙心出现短暂的收缩力加强,随即转入抑制,心肌收缩减弱,心律失常,最后心跳停止。乌头碱的水解产物乌头胺(Aconine)的毒性仅为原生物碱的1/2 000～1/4 000,无明显的强心作用。将附子充分煎煮后,因乌头碱水解,毒性大减,但仍有明显的强心作用;抽除生物碱后的非生物碱残渣部分亦有同样的强心作用。实验表明:消旋去甲乌药碱为附子的强心成分,将其稀释为十亿分之一仍有活性,它对蟾蜍离体心脏与家兔在位心脏均有强心作用。麻醉犬静脉滴注1～4微克/千克/分后,血压下降,心率加快,冠脉血流量明显增加,血管阻力降低,脑及外周血流量增加虽不明显,但血管阻力也下降,心排出量稍增加,心肌耗氧量增加。这些作用和静脉滴注异丙肾上腺素1微克/千克/分相似。不麻醉犬静脉滴注去甲乌药碱1～4微克/千克/分及异丙肾上腺素0.1～0.4微克/千克/分后,舒张压明显下降,心率加快作用比麻醉犬更明显,当剂量减少到血压改变不明显时,心率仍明显加快。去甲乌药碱及异丙肾上腺素对麻醉和清醒犬的上述作用可被心得安阻断,表明去甲乌药碱能兴奋心脏和血管的肾上腺素能β-受体,而对心脏的作用更为明显。 附子、乌头煎剂在蟾蜍心脏可以对抗苯巴比妥、水合氯醛等药物引起的抑制作用,而且利血平化的在位或离体猫心仍能出现明显的强心作用,表明本类药物的强心作用并非全由儿茶酚胺的释放所引起,而是直接作用于心脏的结果,此外,附子可能还有α-受体激动作用,亦可能释放儿茶酚胺,因此附子对心脏可能有直接和间接两种作用。
附子煎剂、乌头煎剂对离体哺乳动物心脏,有加强其心肌收缩力,增加收缩幅度和加快频率的作用,对心律和心率的影响与剂量的关系密切,大剂量使心脏抑制,心率变慢,使心脏停止于收缩期。附子注射液能对抗垂体后叶素所致的各种不同类型的心律失常。附子的强心成分去甲乌药碱有对抗缓慢型心律失常的作用,其在麻醉剂、异博定及烟碱等心律失常动物模型中均有一定的预防和治疗作用。附子提取物对动物缺氧和急性心肌缺血有保护作用。附子注射液能明显缩小和减轻麻醉犬急性心肌损伤的范围和程度,能提高小鼠的缺氧耐受力,对大鼠心肌缺血和心律失常有显著的对抗作用。有报告指出,附子注射液能提高缺血心脏做功效率和增加心肌血液灌流,增加缺血心肌的供氧供能,从而改善了心肌氧的供求平衡及减少了因缺氧引起心率失常的发生,有利于改善病人循环系统机能病理状态与临床症状。
b. 对血管和血压的作用:附子煎剂静脉注射,能使猫冠脉和股动脉血流量增加;亦能使麻醉犬心输出量及冠脉、脑、股动脉等血流量明显增高,外周阻力下降。附子对血压的作用因剂量不同而有所差异,低剂量使血压升高、大剂量先降后升。熟附片煎剂静脉注射,能使麻醉猫或犬的血压下降,持续 3分钟左右,此时后肢血管扩张,而对心脏无明显作用,这种降压作用可被阿托品或苯海拉明所对抗,表明与体内的乙酰胆碱和组胺的释放有关。亦有报告,川附子浸煮液静脉注射给药,对麻醉猫有升压作用,同时末梢血管收缩,脾脏收缩,在恢复期有一较长的血管舒张时相。
2. 对中枢神经系统的作用生附子能使小鼠假性痛阈值上升30%～40%。皮下注射乌头碱亦有镇痛作用,东莨菪碱可增强其作用。0.1mg/kg 的镇痛效果较吗啡 6mg/kg 的作用还强;次乌头碱与乌头碱也有镇静和镇痛作用。口服生附子尚能抑制大鼠尾部加压引起的疼痛和小鼠腹腔注射引起的扭体反应。但炮附子对热板法及上述方法引起的疼痛无效。小鼠口服生附子冷浸液能延长环己巴比妥引起的睡眠时间。生附子与乌头碱亦能抑制小鼠自发运动和降低体温。但炮制附子则无上述作用。附子冷浸液和水煎剂均能抑制寒冷引起的鸡和大鼠的体温下降,甚至使降低的体温恢复,延长生存时间,降低死亡率。
3. 对植物神经系统的作用生附子能引起大鼠血压下降及心率减慢,对豚鼠右心房呈负性肌力作用,有收缩回肠肌的作用以及在下腹神经-输精管、兔空肠-肠系膜神经肌等神经肌标本中对电刺激神经引起的收缩有抑制作用。生附子和乌头碱对大鼠离体回肠肌的收缩作用能被阿托品抑制,因此可能具有副交感神经兴奋作用;对乙酰胆碱、组胺、二氯化钡所引起的回肠收缩无影响,而对电刺激副交感神经引起的收缩呈明显抑制作用。生附子的这些作用系由乌头碱类生物碱所引起,加工炮制后的附子则无上述药理活性。
4. 抗炎作用附子煎剂口服对大鼠甲醛性及蛋清性踝关节肿有明显抑制作用。切除肾上腺后仍有明显消炎作用。其水提取物口服,对角叉菜胶大鼠足肿胀未见抑制作用。从附子中提得的总碱对角叉菜胶所致的大、小鼠足肿均有显著抑制作用。乌头碱、中乌头碱、乌头次碱给大鼠灌胃,在抗炎方面有良好的量效关系。
大多数的研究认为,乌头碱类对血管渗出有抑制作用,并可同时抑制炎症渗出液中的白细胞的渗出。但亦有与此相反的报告。
乌头碱类的抗炎作用虽以抗应激性反应为主,但大多数的研究提示其抗炎作用与兴奋垂体-肾上腺关系不大。有报告认为,附子对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用,因为熟附片和乌头碱无论口服、皮下或肌肉注射,均能明显降低大鼠肾上腺内抗坏血酸的含量,其作用不被戊巴比妥或氯丙嗪阻断;熟附片煎剂肌注后 4 小时,可使大鼠外周血液中嗜酸性粒细胞下降,也能增加大鼠尿中17-酮类固醇的排出量。亦有报告认为,附子的抗炎作用不是通过肾上腺皮质引起的,因为附子不论一次或多次口服,对肾上腺内抗坏血酸含量均无影响。
尚有研究表明:中乌头碱 0.5mg/kg 灌胃,对小鼠角叉菜胶后足肿的抑制作用不受α-肾上腺受体阻断剂唑啉、β-受体阻断剂心得安的影响,提示其抗急性炎症的作用可能与中枢神经系统有关。
5. 局麻作用乌头、附子和乌头碱能刺激局部皮肤、使皮肤黏膜的感觉神经末梢呈兴奋现象,产生瘙痒与灼热感,继而麻醉,丧失知觉。
6. 对免疫功能的作用附子注射液可提高小鼠体液免疫功能及豚鼠血清补体含量,但对小鼠血清溶菌酶活性无明显影响。实验表明:100%附子注射液给绵羊红细胞致敏的小鼠皮下注射11ml/kg/d,连续9天,可使血清中抗体滴度及脾脏抗体形成细胞数目明显增加;给豚鼠皮下注射2ml/kg/d,连续9天,可使血清补体含量明显增加。100%附子注射液给豚鼠皮下注射2ml/kg/d,连续9天,可使豚鼠心血T淋巴细胞RE花环形成细胞数明显增加;给家兔皮下注射0.4ml/kg/d,连续9天,兔心血T淋巴细胞转化率显著升高。
7.其他作用精制乌头注射液(每ml含乌头总碱0.4mg)全身给药,对小鼠移植性肿瘤前胃癌FC和肉瘤S180均有一定的抑制作用;能抑制L肺癌自发转移。临床用于治疗晚期胃癌也有一定效果。
从川乌根中分出的乌头多糖 A 能显著降低正常小鼠的血糖水平,其降低血糖的机制是增加葡萄糖的利用,而不是提高胰岛素水平的机制而产生降血糖作用。
去甲乌药碱能明显降低家兔肾血流量,尿中钠排泄减少,而对尿量和钾的排泄无明显影响。
【临床运用】
临床报道:
1. 治疗病态窦房结综合征制附子(先煎2～3小时)12～60g,桂枝12～18g,炙甘草12～30g,大麦冬30g,红枣15～30枚,枸杞12～30g,太子参15～30g,丹参30g,沉香(后下)5～9g。每日1剂,水煎2次,晚服第1煎,次晨服第2煎,15剂为一疗程。治疗11例,显效4例,有效7例。〔中医杂志1983;(10):
34〕
2. 治疗充血性心力衰竭附子10～15g(先煎),北五加皮 10～15g,泽兰15g,赤芍15g,川芎15g,丹参15g,鸡血藤15g,党参25g,麦冬25g,水煎分服。治疗各种原因引起的充血性心力衰竭42 例,显效率达96.5%。〔辽宁中医杂志1979;(2):25〕
3. 抢救危重病人黑附片156.25g,丹参 156.25g,红参(一等品)93.75g,制成1000ml 注射液。每日80～200ml 加入250～500ml10%的葡萄糖注射液中,分2次缓慢静脉滴注。治疗急性心肌梗死、创伤性、感染性、中毒性及手术后休克、低血压等46例,慢性病后期全身衰竭5例,用药时间 1～7天。其中11例病情较轻的低血压患者,单用本品有效。余40例病情较重者,配用其他升压药,有效率为86.5%。认为本品的优点是,升压作用稳定温和,无副作用,和一般升压药同用有协同作用,可防止产生依赖性。〔中西医结合杂志1982;(2):88〕
4. 治疗胃下垂熟附片(先熬)12g,炒白术 10g,焦艾叶9g,小茴香5g。水煎,饭后分服,连服50天左右。治疗32例,据钡餐造影观察,显著好转者24例,无明显改善者8例。〔浙江中医杂志1982;(2):90〕
5. 治疗慢性肾功能衰竭a. 附子(先煎)、桂枝、大黄各10～15g,黄芪20～40g,桑白皮15～20g,水煎服,每日1剂,同时用附子15g,大黄30g,牡蛎、蒲公英各60g,浓煎200～400ml 作保留灌肠,每日1次。治疗25例,显效14例,好转6例,无效3例,死亡2例。〔陕西中医1986;(12 ):535〕
b. 大黄、附子各18g,牡蛎36g,水煎灌肠,配合一般治疗,观察34例,除4例死亡外,余皆缓解出院。〔内蒙古中医药1988;(2):23〕
6. 治疗尿毒症a. 大黄20g,黄芩、生牡蛎各50g,炙附子15g,水煎,每日睡前滴肛150ml,病情重者可每日灌注2～3次。治疗19例,显效6例,好转7例,无效3例,死亡3例。〔上海中医药杂志1987;(3):19〕
b. 熟附块20g,炒白术、姜半夏、茯苓、黄芪各30g,水煎服。另吞服清宁丸,配合灌肠。治疗15例,症状完全消除者6例,症状显著改善者8例,死亡1例。〔浙江中医杂志1987;(11):484〕
c. 熟附片、生大黄各10g,炒槐花、生牡蛎各 30g,浓煎成100～150ml保留灌肠。治疗30例,能改善症状,延长存活时间。〔浙江中医杂志1981;(4):169〕
方剂选用:
1. 治疗少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者:附子二枚(炮,去皮,破八片),茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。上五味以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(《伤寒论》附子汤)
2. 治疗风寒流注,偏正头痛,年久不愈:大附子一个,生切四片,以姜汁一盏,浸炙,再浸再炙,汁尽乃止;高良姜,等份,为末。每服一钱,腊茶清调下,忌热物少时。(《三因方》必效散)
3. 治疗阴毒伤寒,面青,四肢厥逆,腹痛身冷,一切冷气:大附子三枚(炮裂,去皮脐)为末。每服三钱,姜汁半盏,冷酒半盏,调服。良久脐下如火暖为度。(《济生方》回阳散)
4. 治疗肾气上攻,项背不能转侧:大附子一枚,六钱以上者,炮,去皮脐,末之。每末二大钱,好川椒二十粒,用白面填满,水一盏半,生姜七片,同煎至七分,去椒入盐,空心服。(《本事方》椒附散)
5. 治疗七疝,心腹冷痛,肠鸣气走,身寒自汗,大腑滑泄:木香(不见火)半两,玄胡索(炒,去皮)、附子(炮,去皮脐)各一两。上为粗末,每服四钱,水一盏半,生姜七片,煎至七分,去滓,温服。(《济生方》玄附汤)
6. 治疗脏寒脾泄,及老人中气不足,久泄不止:肉豆蔻二两(煨熟),大附子(去皮脐)一两五钱。为末,粥丸,梧子大。每服八十丸,莲肉煎汤下。(《本草纲目》)
7. 治疗休息痢及赤白痢:附子(炮裂,去皮脐)半两,鸡子二枚(去黄取白)。上二味,先将附子捣罗为末,以鸡子白和为丸,如梧桐子大。一时倾入沸汤内,煮数沸滤出,分作两服,米饮下,空心、日午各一服。(《圣济总录》附子丸)
8. 治疗小便不通,两尺脉俱沉微,用淋闭通滑之剂不效者:附子一两(重炮,去皮,盐水内浸良久),泽泻(不蛀者)一两。上锉散,每服四钱,水一盏半,灯心七茎,煎服。(《普济方》附子散)
9. 治疗经候不调,血脏冷痛:当归、附子(炮)各等份。为粗末。每服三钱,水一盏,煎至八分,空腹温服。(《简易方论》小温经汤)
配伍效用:
附子配伍白芍 附子辛甘大热,入于气分,走而不守,通行十二经脉,有温阳散寒、回阳救逆之功;白芍酸苦微寒,入于血分,性柔而主静,有养血柔肝、敛阴和营、缓急止痛之效。附子得白芍,温阳散寒而不伤阴血;白芍得附子,养血和营而无寒凝之弊。二者伍用,其温阳散寒、养阴和营之功效更著,用于治疗血虚寒凝之四肢麻木、关节疼痛;寒滞肝脉之胁痛;寒凝胞宫之痛经等症。
附子配伍白术、茯苓 附子温肾助阳;白术健脾燥湿;茯苓渗湿利水。三者伍用,有温肾健脾、利水消肿之功效,用于治疗脾肾阳虚、湿浊聚集之水肿、小便不利、慢性泄泻等。
附子配伍大黄 大黄苦寒,攻积导滞;附子辛热,助阳散里寒,且能制约大黄寒凉之性。二者相伍,寒热并用,有温下寒实积滞之功效,用于治疗寒实内结而阳气虚衰之腹痛便秘、手足厥冷等症。
附子配伍干姜 二者均有回阳救逆之功效,但附子走而不守,助肾阳而破阴寒;干姜守而不走,暖脾胃而散寒邪。相须为用,有温补脾肾、助阳散寒之功效,用于治疗脾肾阳虚之畏寒肢冷、下利清谷、脘腹冷痛、五更泄泻;或阳虚欲脱之四肢厥逆、汗出湿冷、脉微欲绝者。
附子配伍桂枝 附子辛热,通行十二经,温阳散寒、除湿止痛通关节;桂枝辛温,轻扬升散,温经通阳、祛风散寒止痛。二者配伍,其温通经脉、祛风散寒止痛之功效更著,用于治疗素体阳虚、风寒湿邪侵袭之身体烦痛、不能转侧、关节不得屈伸者。
附子配伍花椒 附子温肾助阳、散寒止痛;花椒温中止痛、暖脾止泻。二者同为辛热之品,皆有温里散寒之作用。相伍为用,其通阳散寒、温中止痛之功效更著,用于治疗中焦虚寒之胃脘冷痛以及寒邪直中之胃痛暴作。
附子配伍黄芪 附子温补元阳;黄芪益气固表。二者伍用,既有温阳益气、固表止汗之功,用于治疗气虚阳衰、卫表失固之虚汗出、倦怠、畏寒、形冷;亦有温补脾肾、补火生土之效,用于治疗脾肾阳虚、水湿内停之水肿、小便不利等症。
附子配伍肉桂 附子辛热燥烈,走而不守,为通行十二经之纯阳之品,有回阳救逆之功;肉桂辛甘性热,能走能守,偏暖下焦而温肾阳,更能引火归原。二药相须为用,附子善入气分而散寒止痛;肉桂善入血分而温经通脉。共奏温肾助阳、引火归原、温经散寒止痛之功效,用于治疗下焦命门火衰、肾阳不足之腰膝酸软、形寒肢冷、阳痿、尿频、小便清长等证以及风寒湿痹之关节酸痛、一身尽痛者。
【注意事项】
宜忌:阴虚阳盛,真热假寒及孕妇均禁服。
毒副作用:乌头碱的毒性极强,给小鼠皮下注射的半数致死量为0.295mg/kg。熟附片煎剂对小鼠的半数致死量口服为17.42g/kg,静注为3.516g/kg。加工附子的毒性明显降低,口服的半数致死量在100g/kg以上。去甲乌药碱小鼠静注的半数致死量为58.9mg/kg,一次腹腔注射和口服的半数致死量分别为300mg/kg和3.35g/kg。乌头碱、附子的中毒症状相似,表现为心率变慢,传导阻滞,室性期外收缩,室性心动过速,甚至心室颤动,大剂量的阿托品对中毒的心电图有改善作用,但不能防止动物死亡。如与甘草或干姜同煮,附子的毒性则大为降低。亦有实验表明:甘草对小白鼠及蟾蜍心脏(在体及离体)的乌头碱中毒无解毒作用,因此,甘草解乌头毒,可能与乌头的炮制有关。
临床应用本品,毒性差别很大。如炮制不当或剂量过大以及煎煮时间不够,均可引起中毒反应。中毒剂量为:川乌3～30g,附子15～60g,乌头碱口服0.2mg。常见症状有口舌、面部及全身麻木,肢体颤抖,口腔灼热、流涎、恶心、呕吐,头昏、眼花,心慌胸闷、烦躁不安,呼吸困难、瞳孔散大、面色苍白、心律紊乱等,甚至突然死亡。
曾有口服附子煎剂9g引起严重中毒的报告。中毒者如能及时抢救,一般均可恢复。亦有服用约100g盐附子煎液200ml,服后2小时死亡的报告。尚有用附子外敷脐部引起接触性皮炎 1 例的报告。
附子注射液注射能使少数患者出现周身拘急、发热等副反应,但可自行消失。
中毒救治:
1. 催吐、洗胃。可用1:2 000高锰酸钾溶液(或用浓茶水及2%鞣酸)洗胃,洗后从胃管中灌入硫酸钠20g导泻,或用2%盐水高位灌肠。
2. 用阿托品0.5～2mg,每10分钟至4小时皮下或肌肉注射1次。若用药后未见症状改善可改用利多卡因,每次50～100mg,静脉注射,每5～10分钟1次,同时酌情用呼吸兴奋剂及地塞米松、ATP、辅酶A等。
3. 酌情补液;对呼吸困难者,及时给予吸氧。
4. 中草药治疗:①生白蜜120g加凉开水搅匀,徐徐咽下,或用生姜120g,水煎服,或以绿豆汤代茶频服; ②生姜、生甘草各15g,银花18g,水煎服;③ 防风、甘草各30g、黑豆60g,水煎服;④绿豆120g,甘草60g,水煎服。
【医家论药】
“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者不可僭用,如用之者以其治逆也。”(《汤液本草》)
“附子,乃阴证要药,凡伤寒传遍三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。近世阴证伤寒,往往疑似不敢用附子,直待阴极阳竭而用之已迟矣。且夹阴伤寒,内外皆阴,阳气顿衰,必须急用人参健脉以益其原,佐以附子,温经散寒,舍此不用,将何以救之。”(《伤寒蕴要》)
“附子,因其善走诸经,故曰与酒同功,能除表里沉寒,厥逆寒噤,温中强阴,暖五脏,回阳气,格阳喉痹,阳虚二便不通及妇人经寒不调,小儿慢惊等证。大能引火归源,制伏虚热,善助参、芪成功,尤赞术、地建效,无论表证里证,但脉细无神,气虚无热者所当急用。”(《本草正》)
“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功。”(《本草汇言》)
“附子,味辛气温,火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药。《本经》云,风寒咳逆邪气,是寒邪之逆于上焦也。寒湿痿躄,拘挛膝痛,不能行步,是寒邪着于下焦筋骨也。癥坚积聚血瘕,是寒气凝结,血滞于中也。考《大观本草》,咳逆邪气句下有温中金疮四字,以中寒得暖而温,血肉得暖而合也。大意上而心肺,下而肝肾,中而脾胃以及血肉筋骨营卫,因寒湿而病者,无有不宜。即阳气不足,寒自内生,大汗、大泻、大喘,中风卒倒等症,亦必仗此大气大力之品,方可挽回,此《本经》言外意也。”(《本草经读》)
“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”“惟此物善腐,市肆中皆盐制之药,而又浸之水中,去净咸味。实则辛温气味,既一制于盐之咸,复再制于水之浸,久久炮制,真性几乎尽失,故用明附片者,必以干姜、吴萸等相助为理,方有功用,独以钱许,其力甚缓。”(《本草正义》)
“附子,味辛大热,纯阳有毒。其性走而不守,通行十二经,无所不至,为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症,用此无不奏效。……其入补气药中,则追失散之元阳;入发散药中,则能开腠理以逐在表之风寒;入温暖药内,则能以祛在里之寒湿。独书所云入补血药,则能以滋不足之真阴,缘阴与阳,相为依附,补阳即所以滋阴,若使水亏火盛,用以辛热纯阳,不更使火益盛而水益亏乎?故崔氏八味丸中,用此以为补阴向导,使阴从阳复。”(《本草求真》)
“附子……,其性浮而不沉,其用走而不守。除六腑之沉寒,补三阴之厥逆。仲景八味丸用为少阴向导,正取其健悍走下之性,以行地黄之滞,人以为补,则误矣。血药用之,行经而能补血。气药用之,行经而能补气。非大虚寒之症,不可轻用。”(《药鉴》)
【现代研究】
主要成分:附子含乌头碱(Aconitine)、次乌头碱(Hypaconitine)、中乌头碱(Mesaconitine)等。从日本产附子中分离出消旋去甲乌药碱(dl-Demethyloclaurine,Higenamine),为强心成分;棍掌碱(Coryneine)为升压成分。生附子的生物碱含量较高,经炮制后生物碱含量降低。乌头碱双酯类水解可生成毒性小的单酯类碱(苯甲酰乌头胺、苯甲酰中乌头胺及苯甲酰次乌头胺)。如继续水解,则变为毒性更小的胺醇类碱(乌头胺、中乌头胺及次乌头胺)。
药理作用:
1. 对心血管系统的作用a. 对心脏的作用:附子和乌头都有明显的强心作用。熟附片煎剂2.5%0.1ml或5%0.1ml对离体蛙心均有强心作用,尤其在心脏功能不全时该作用更为显著;当浓度增至20%0.1ml时,可使心脏停止于收缩期,出现严重的中毒反应,其剧毒成分是乌头碱。生附子的浸出液因含大量的乌头碱,故对心肌有明显的毒性,能使离体或在体蛙心出现短暂的收缩力加强,随即转入抑制,心肌收缩减弱,心律失常,最后心跳停止。乌头碱的水解产物乌头胺(Aconine)的毒性仅为原生物碱的1/2 000～1/4 000,无明显的强心作用。将附子充分煎煮后,因乌头碱水解,毒性大减,但仍有明显的强心作用;抽除生物碱后的非生物碱残渣部分亦有同样的强心作用。实验表明:消旋去甲乌药碱为附子的强心成分,将其稀释为十亿分之一仍有活性,它对蟾蜍离体心脏与家兔在位心脏均有强心作用。麻醉犬静脉滴注1～4微克/千克/分后,血压下降,心率加快,冠脉血流量明显增加,血管阻力降低,脑及外周血流量增加虽不明显,但血管阻力也下降,心排出量稍增加,心肌耗氧量增加。这些作用和静脉滴注异丙肾上腺素1微克/千克/分相似。不麻醉犬静脉滴注去甲乌药碱1～4微克/千克/分及异丙肾上腺素0.1～0.4微克/千克/分后,舒张压明显下降,心率加快作用比麻醉犬更明显,当剂量减少到血压改变不明显时,心率仍明显加快。去甲乌药碱及异丙肾上腺素对麻醉和清醒犬的上述作用可被心得安阻断,表明去甲乌药碱能兴奋心脏和血管的肾上腺素能β-受体,而对心脏的作用更为明显。 附子、乌头煎剂在蟾蜍心脏可以对抗苯巴比妥、水合氯醛等药物引起的抑制作用,而且利血平化的在位或离体猫心仍能出现明显的强心作用,表明本类药物的强心作用并非全由儿茶酚胺的释放所引起,而是直接作用于心脏的结果,此外,附子可能还有α-受体激动作用,亦可能释放儿茶酚胺,因此附子对心脏可能有直接和间接两种作用。
附子煎剂、乌头煎剂对离体哺乳动物心脏,有加强其心肌收缩力,增加收缩幅度和加快频率的作用,对心律和心率的影响与剂量的关系密切,大剂量使心脏抑制,心率变慢,使心脏停止于收缩期。附子注射液能对抗垂体后叶素所致的各种不同类型的心律失常。附子的强心成分去甲乌药碱有对抗缓慢型心律失常的作用,其在麻醉剂、异博定及烟碱等心律失常动物模型中均有一定的预防和治疗作用。附子提取物对动物缺氧和急性心肌缺血有保护作用。附子注射液能明显缩小和减轻麻醉犬急性心肌损伤的范围和程度,能提高小鼠的缺氧耐受力,对大鼠心肌缺血和心律失常有显著的对抗作用。有报告指出,附子注射液能提高缺血心脏做功效率和增加心肌血液灌流,增加缺血心肌的供氧供能,从而改善了心肌氧的供求平衡及减少了因缺氧引起心率失常的发生,有利于改善病人循环系统机能病理状态与临床症状。
b. 对血管和血压的作用:附子煎剂静脉注射,能使猫冠脉和股动脉血流量增加;亦能使麻醉犬心输出量及冠脉、脑、股动脉等血流量明显增高,外周阻力下降。附子对血压的作用因剂量不同而有所差异,低剂量使血压升高、大剂量先降后升。熟附片煎剂静脉注射,能使麻醉猫或犬的血压下降,持续 3分钟左右,此时后肢血管扩张,而对心脏无明显作用,这种降压作用可被阿托品或苯海拉明所对抗,表明与体内的乙酰胆碱和组胺的释放有关。亦有报告,川附子浸煮液静脉注射给药,对麻醉猫有升压作用,同时末梢血管收缩,脾脏收缩,在恢复期有一较长的血管舒张时相。
2. 对中枢神经系统的作用生附子能使小鼠假性痛阈值上升30%～40%。皮下注射乌头碱亦有镇痛作用,东莨菪碱可增强其作用。0.1mg/kg 的镇痛效果较吗啡 6mg/kg 的作用还强;次乌头碱与乌头碱也有镇静和镇痛作用。口服生附子尚能抑制大鼠尾部加压引起的疼痛和小鼠腹腔注射引起的扭体反应。但炮附子对热板法及上述方法引起的疼痛无效。小鼠口服生附子冷浸液能延长环己巴比妥引起的睡眠时间。生附子与乌头碱亦能抑制小鼠自发运动和降低体温。但炮制附子则无上述作用。附子冷浸液和水煎剂均能抑制寒冷引起的鸡和大鼠的体温下降,甚至使降低的体温恢复,延长生存时间,降低死亡率。
3. 对植物神经系统的作用生附子能引起大鼠血压下降及心率减慢,对豚鼠右心房呈负性肌力作用,有收缩回肠肌的作用以及在下腹神经-输精管、兔空肠-肠系膜神经肌等神经肌标本中对电刺激神经引起的收缩有抑制作用。生附子和乌头碱对大鼠离体回肠肌的收缩作用能被阿托品抑制,因此可能具有副交感神经兴奋作用;对乙酰胆碱、组胺、二氯化钡所引起的回肠收缩无影响,而对电刺激副交感神经引起的收缩呈明显抑制作用。生附子的这些作用系由乌头碱类生物碱所引起,加工炮制后的附子则无上述药理活性。
4. 抗炎作用附子煎剂口服对大鼠甲醛性及蛋清性踝关节肿有明显抑制作用。切除肾上腺后仍有明显消炎作用。其水提取物口服,对角叉菜胶大鼠足肿胀未见抑制作用。从附子中提得的总碱对角叉菜胶所致的大、小鼠足肿均有显著抑制作用。乌头碱、中乌头碱、乌头次碱给大鼠灌胃,在抗炎方面有良好的量效关系。
大多数的研究认为,乌头碱类对血管渗出有抑制作用,并可同时抑制炎症渗出液中的白细胞的渗出。但亦有与此相反的报告。
乌头碱类的抗炎作用虽以抗应激性反应为主,但大多数的研究提示其抗炎作用与兴奋垂体-肾上腺关系不大。有报告认为,附子对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用,因为熟附片和乌头碱无论口服、皮下或肌肉注射,均能明显降低大鼠肾上腺内抗坏血酸的含量,其作用不被戊巴比妥或氯丙嗪阻断;熟附片煎剂肌注后 4 小时,可使大鼠外周血液中嗜酸性粒细胞下降,也能增加大鼠尿中17-酮类固醇的排出量。亦有报告认为,附子的抗炎作用不是通过肾上腺皮质引起的,因为附子不论一次或多次口服,对肾上腺内抗坏血酸含量均无影响。
尚有研究表明:中乌头碱 0.5mg/kg 灌胃,对小鼠角叉菜胶后足肿的抑制作用不受α-肾上腺受体阻断剂唑啉、β-受体阻断剂心得安的影响,提示其抗急性炎症的作用可能与中枢神经系统有关。
5. 局麻作用乌头、附子和乌头碱能刺激局部皮肤、使皮肤黏膜的感觉神经末梢呈兴奋现象,产生瘙痒与灼热感,继而麻醉,丧失知觉。
6. 对免疫功能的作用附子注射液可提高小鼠体液免疫功能及豚鼠血清补体含量,但对小鼠血清溶菌酶活性无明显影响。实验表明:100%附子注射液给绵羊红细胞致敏的小鼠皮下注射11ml/kg/d,连续9天,可使血清中抗体滴度及脾脏抗体形成细胞数目明显增加;给豚鼠皮下注射2ml/kg/d,连续9天,可使血清补体含量明显增加。100%附子注射液给豚鼠皮下注射2ml/kg/d,连续9天,可使豚鼠心血T淋巴细胞RE花环形成细胞数明显增加;给家兔皮下注射0.4ml/kg/d,连续9天,兔心血T淋巴细胞转化率显著升高。
7.其他作用精制乌头注射液(每ml含乌头总碱0.4mg)全身给药,对小鼠移植性肿瘤前胃癌FC和肉瘤S180均有一定的抑制作用;能抑制L肺癌自发转移。临床用于治疗晚期胃癌也有一定效果。
从川乌根中分出的乌头多糖 A 能显著降低正常小鼠的血糖水平,其降低血糖的机制是增加葡萄糖的利用,而不是提高胰岛素水平的机制而产生降血糖作用。
去甲乌药碱能明显降低家兔肾血流量,尿中钠排泄减少,而对尿量和钾的排泄无明显影响。
【临床运用】
临床报道:
1. 治疗病态窦房结综合征制附子(先煎2～3小时)12～60g,桂枝12～18g,炙甘草12～30g,大麦冬30g,红枣15～30枚,枸杞12～30g,太子参15～30g,丹参30g,沉香(后下)5～9g。每日1剂,水煎2次,晚服第1煎,次晨服第2煎,15剂为一疗程。治疗11例,显效4例,有效7例。〔中医杂志1983;(10):
34〕
2. 治疗充血性心力衰竭附子10～15g(先煎),北五加皮 10～15g,泽兰15g,赤芍15g,川芎15g,丹参15g,鸡血藤15g,党参25g,麦冬25g,水煎分服。治疗各种原因引起的充血性心力衰竭42 例,显效率达96.5%。〔辽宁中医杂志1979;(2):25〕
3. 抢救危重病人黑附片156.25g,丹参 156.25g,红参(一等品)93.75g,制成1000ml 注射液。每日80～200ml 加入250～500ml10%的葡萄糖注射液中,分2次缓慢静脉滴注。治疗急性心肌梗死、创伤性、感染性、中毒性及手术后休克、低血压等46例,慢性病后期全身衰竭5例,用药时间 1～7天。其中11例病情较轻的低血压患者,单用本品有效。余40例病情较重者,配用其他升压药,有效率为86.5%。认为本品的优点是,升压作用稳定温和,无副作用,和一般升压药同用有协同作用,可防止产生依赖性。〔中西医结合杂志1982;(2):88〕
4. 治疗胃下垂熟附片(先熬)12g,炒白术 10g,焦艾叶9g,小茴香5g。水煎,饭后分服,连服50天左右。治疗32例,据钡餐造影观察,显著好转者24例,无明显改善者8例。〔浙江中医杂志1982;(2):90〕
5. 治疗慢性肾功能衰竭a. 附子(先煎)、桂枝、大黄各10～15g,黄芪20～40g,桑白皮15～20g,水煎服,每日1剂,同时用附子15g,大黄30g,牡蛎、蒲公英各60g,浓煎200～400ml 作保留灌肠,每日1次。治疗25例,显效14例,好转6例,无效3例,死亡2例。〔陕西中医1986;(12 ):535〕
b. 大黄、附子各18g,牡蛎36g,水煎灌肠,配合一般治疗,观察34例,除4例死亡外,余皆缓解出院。〔内蒙古中医药1988;(2):23〕
6. 治疗尿毒症a. 大黄20g,黄芩、生牡蛎各50g,炙附子15g,水煎,每日睡前滴肛150ml,病情重者可每日灌注2～3次。治疗19例,显效6例,好转7例,无效3例,死亡3例。〔上海中医药杂志1987;(3):19〕
b. 熟附块20g,炒白术、姜半夏、茯苓、黄芪各30g,水煎服。另吞服清宁丸,配合灌肠。治疗15例,症状完全消除者6例,症状显著改善者8例,死亡1例。〔浙江中医杂志1987;(11):484〕
c. 熟附片、生大黄各10g,炒槐花、生牡蛎各 30g,浓煎成100～150ml保留灌肠。治疗30例,能改善症状,延长存活时间。〔浙江中医杂志1981;(4):169〕
方剂选用:
1. 治疗少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者:附子二枚(炮,去皮,破八片),茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。上五味以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(《伤寒论》附子汤)
2. 治疗风寒流注,偏正头痛,年久不愈:大附子一个,生切四片,以姜汁一盏,浸炙,再浸再炙,汁尽乃止;高良姜,等份,为末。每服一钱,腊茶清调下,忌热物少时。(《三因方》必效散)
3. 治疗阴毒伤寒,面青,四肢厥逆,腹痛身冷,一切冷气:大附子三枚(炮裂,去皮脐)为末。每服三钱,姜汁半盏,冷酒半盏,调服。良久脐下如火暖为度。(《济生方》回阳散)
4. 治疗肾气上攻,项背不能转侧:大附子一枚,六钱以上者,炮,去皮脐,末之。每末二大钱,好川椒二十粒,用白面填满,水一盏半,生姜七片,同煎至七分,去椒入盐,空心服。(《本事方》椒附散)
5. 治疗七疝,心腹冷痛,肠鸣气走,身寒自汗,大腑滑泄:木香(不见火)半两,玄胡索(炒,去皮)、附子(炮,去皮脐)各一两。上为粗末,每服四钱,水一盏半,生姜七片,煎至七分,去滓,温服。(《济生方》玄附汤)
6. 治疗脏寒脾泄,及老人中气不足,久泄不止:肉豆蔻二两(煨熟),大附子(去皮脐)一两五钱。为末,粥丸,梧子大。每服八十丸,莲肉煎汤下。(《本草纲目》)
7. 治疗休息痢及赤白痢:附子(炮裂,去皮脐)半两,鸡子二枚(去黄取白)。上二味,先将附子捣罗为末,以鸡子白和为丸,如梧桐子大。一时倾入沸汤内,煮数沸滤出,分作两服,米饮下,空心、日午各一服。(《圣济总录》附子丸)
8. 治疗小便不通,两尺脉俱沉微,用淋闭通滑之剂不效者:附子一两(重炮,去皮,盐水内浸良久),泽泻(不蛀者)一两。上锉散,每服四钱,水一盏半,灯心七茎,煎服。(《普济方》附子散)
9. 治疗经候不调,血脏冷痛:当归、附子(炮)各等份。为粗末。每服三钱,水一盏,煎至八分,空腹温服。(《简易方论》小温经汤)
配伍效用:
附子配伍白芍 附子辛甘大热,入于气分,走而不守,通行十二经脉,有温阳散寒、回阳救逆之功;白芍酸苦微寒,入于血分,性柔而主静,有养血柔肝、敛阴和营、缓急止痛之效。附子得白芍,温阳散寒而不伤阴血;白芍得附子,养血和营而无寒凝之弊。二者伍用,其温阳散寒、养阴和营之功效更著,用于治疗血虚寒凝之四肢麻木、关节疼痛;寒滞肝脉之胁痛;寒凝胞宫之痛经等症。
附子配伍白术、茯苓 附子温肾助阳;白术健脾燥湿;茯苓渗湿利水。三者伍用,有温肾健脾、利水消肿之功效,用于治疗脾肾阳虚、湿浊聚集之水肿、小便不利、慢性泄泻等。
附子配伍大黄 大黄苦寒,攻积导滞;附子辛热,助阳散里寒,且能制约大黄寒凉之性。二者相伍,寒热并用,有温下寒实积滞之功效,用于治疗寒实内结而阳气虚衰之腹痛便秘、手足厥冷等症。
附子配伍干姜 二者均有回阳救逆之功效,但附子走而不守,助肾阳而破阴寒;干姜守而不走,暖脾胃而散寒邪。相须为用,有温补脾肾、助阳散寒之功效,用于治疗脾肾阳虚之畏寒肢冷、下利清谷、脘腹冷痛、五更泄泻;或阳虚欲脱之四肢厥逆、汗出湿冷、脉微欲绝者。
附子配伍桂枝 附子辛热,通行十二经,温阳散寒、除湿止痛通关节;桂枝辛温,轻扬升散,温经通阳、祛风散寒止痛。二者配伍,其温通经脉、祛风散寒止痛之功效更著,用于治疗素体阳虚、风寒湿邪侵袭之身体烦痛、不能转侧、关节不得屈伸者。
附子配伍花椒 附子温肾助阳、散寒止痛;花椒温中止痛、暖脾止泻。二者同为辛热之品,皆有温里散寒之作用。相伍为用,其通阳散寒、温中止痛之功效更著,用于治疗中焦虚寒之胃脘冷痛以及寒邪直中之胃痛暴作。
附子配伍黄芪 附子温补元阳;黄芪益气固表。二者伍用,既有温阳益气、固表止汗之功,用于治疗气虚阳衰、卫表失固之虚汗出、倦怠、畏寒、形冷;亦有温补脾肾、补火生土之效,用于治疗脾肾阳虚、水湿内停之水肿、小便不利等症。
附子配伍肉桂 附子辛热燥烈,走而不守,为通行十二经之纯阳之品,有回阳救逆之功;肉桂辛甘性热,能走能守,偏暖下焦而温肾阳,更能引火归原。二药相须为用,附子善入气分而散寒止痛;肉桂善入血分而温经通脉。共奏温肾助阳、引火归原、温经散寒止痛之功效,用于治疗下焦命门火衰、肾阳不足之腰膝酸软、形寒肢冷、阳痿、尿频、小便清长等证以及风寒湿痹之关节酸痛、一身尽痛者。
【注意事项】
宜忌:阴虚阳盛,真热假寒及孕妇均禁服。
毒副作用:乌头碱的毒性极强,给小鼠皮下注射的半数致死量为0.295mg/kg。熟附片煎剂对小鼠的半数致死量口服为17.42g/kg,静注为3.516g/kg。加工附子的毒性明显降低,口服的半数致死量在100g/kg以上。去甲乌药碱小鼠静注的半数致死量为58.9mg/kg,一次腹腔注射和口服的半数致死量分别为300mg/kg和3.35g/kg。乌头碱、附子的中毒症状相似,表现为心率变慢,传导阻滞,室性期外收缩,室性心动过速,甚至心室颤动,大剂量的阿托品对中毒的心电图有改善作用,但不能防止动物死亡。如与甘草或干姜同煮,附子的毒性则大为降低。亦有实验表明:甘草对小白鼠及蟾蜍心脏(在体及离体)的乌头碱中毒无解毒作用,因此,甘草解乌头毒,可能与乌头的炮制有关。
临床应用本品,毒性差别很大。如炮制不当或剂量过大以及煎煮时间不够,均可引起中毒反应。中毒剂量为:川乌3～30g,附子15～60g,乌头碱口服0.2mg。常见症状有口舌、面部及全身麻木,肢体颤抖,口腔灼热、流涎、恶心、呕吐,头昏、眼花,心慌胸闷、烦躁不安,呼吸困难、瞳孔散大、面色苍白、心律紊乱等,甚至突然死亡。
曾有口服附子煎剂9g引起严重中毒的报告。中毒者如能及时抢救,一般均可恢复。亦有服用约100g盐附子煎液200ml,服后2小时死亡的报告。尚有用附子外敷脐部引起接触性皮炎 1 例的报告。
附子注射液注射能使少数患者出现周身拘急、发热等副反应,但可自行消失。
中毒救治:
1. 催吐、洗胃。可用1:2 000高锰酸钾溶液(或用浓茶水及2%鞣酸)洗胃,洗后从胃管中灌入硫酸钠20g导泻,或用2%盐水高位灌肠。
2. 用阿托品0.5～2mg,每10分钟至4小时皮下或肌肉注射1次。若用药后未见症状改善可改用利多卡因,每次50～100mg,静脉注射,每5～10分钟1次,同时酌情用呼吸兴奋剂及地塞米松、ATP、辅酶A等。
3. 酌情补液;对呼吸困难者,及时给予吸氧。
4. 中草药治疗:①生白蜜120g加凉开水搅匀,徐徐咽下,或用生姜120g,水煎服,或以绿豆汤代茶频服; ②生姜、生甘草各15g,银花18g,水煎服;③ 防风、甘草各30g、黑豆60g,水煎服;④绿豆120g,甘草60g,水煎服。
【医家论药】
“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者不可僭用,如用之者以其治逆也。”(《汤液本草》)
“附子,乃阴证要药,凡伤寒传遍三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。近世阴证伤寒,往往疑似不敢用附子,直待阴极阳竭而用之已迟矣。且夹阴伤寒,内外皆阴,阳气顿衰,必须急用人参健脉以益其原,佐以附子,温经散寒,舍此不用,将何以救之。”(《伤寒蕴要》)
“附子,因其善走诸经,故曰与酒同功,能除表里沉寒,厥逆寒噤,温中强阴,暖五脏,回阳气,格阳喉痹,阳虚二便不通及妇人经寒不调,小儿慢惊等证。大能引火归源,制伏虚热,善助参、芪成功,尤赞术、地建效,无论表证里证,但脉细无神,气虚无热者所当急用。”(《本草正》)
“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功。”(《本草汇言》)
“附子,味辛气温,火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药。《本经》云,风寒咳逆邪气,是寒邪之逆于上焦也。寒湿痿躄,拘挛膝痛,不能行步,是寒邪着于下焦筋骨也。癥坚积聚血瘕,是寒气凝结,血滞于中也。考《大观本草》,咳逆邪气句下有温中金疮四字,以中寒得暖而温,血肉得暖而合也。大意上而心肺,下而肝肾,中而脾胃以及血肉筋骨营卫,因寒湿而病者,无有不宜。即阳气不足,寒自内生,大汗、大泻、大喘,中风卒倒等症,亦必仗此大气大力之品,方可挽回,此《本经》言外意也。”(《本草经读》)
“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”“惟此物善腐,市肆中皆盐制之药,而又浸之水中,去净咸味。实则辛温气味,既一制于盐之咸,复再制于水之浸,久久炮制,真性几乎尽失,故用明附片者,必以干姜、吴萸等相助为理,方有功用,独以钱许,其力甚缓。”(《本草正义》)
“附子,味辛大热,纯阳有毒。其性走而不守,通行十二经,无所不至,为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症,用此无不奏效。……其入补气药中,则追失散之元阳;入发散药中,则能开腠理以逐在表之风寒;入温暖药内,则能以祛在里之寒湿。独书所云入补血药,则能以滋不足之真阴,缘阴与阳,相为依附,补阳即所以滋阴,若使水亏火盛,用以辛热纯阳,不更使火益盛而水益亏乎?故崔氏八味丸中,用此以为补阴向导,使阴从阳复。”(《本草求真》)
“附子……,其性浮而不沉,其用走而不守。除六腑之沉寒,补三阴之厥逆。仲景八味丸用为少阴向导,正取其健悍走下之性,以行地黄之滞,人以为补,则误矣。血药用之,行经而能补血。气药用之,行经而能补气。非大虚寒之症,不可轻用。”(《药鉴》)
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[来源] 为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。
[植物形态] 多年生草本。主根纺锤形至倒卵形,周围常生有数根侧根。茎直立,上部散生帖服柔毛。叶互生,革质,深3裂达基部。总状花序,花序轴贴伏反曲柔毛;花萼5,蓝紫色。
[药材性状] 呈圆锥形,长4～7cm,直径3～5cm。表面灰黑色,被盐霜,顶端有凹陷的芽痕,周围有瘤状突起的枝根或支根痕。体重。横切面灰褐色,可见充满盐霜的小空隙及多角形形成层环纹,环纹内侧导管束排列不整齐。气微,味咸而麻,刺舌。
[采集地] 成都市荷花池中药材市场。
[功能主治] 回阳救逆,温中助阳,逐风寒湿邪。用于亡阳虚脱,肢冷脉微,阳痿,宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻,阴寒水肿,阳虚外感,寒湿痹痛。
[附注] 孕妇禁用。不宜与半夏、瓜、贝母、白及同用。