孙其新教授:附子用量煎服法——李可学术思想探讨之七
2011-01-03 19:27 2楼
3.1乌头剂的改良李可在60年前初,为乌头剂增加了3条安全措施:①配伍:凡乌头剂,必加两倍之炙甘草,蜂蜜150克,黑小豆、防风各30克。黑小豆解砒石、甘遂、天雄、附子之百药之毒;防风解乌头、附子、芫花之毒。《中药大辞典》无黑小豆条文,但在黑大豆条文“备考”中指出:黑大豆入药,其紧小者为雄豆,入药尤佳。李氏之黑小豆,当指“雄豆”而言。②同煎、久煎:李氏将仲景蜜煎川乌之另煎法,改为全方诸药之同煎、久煎法,凡乌头超过30克时(包括30克),即加冷水2500毫升,文火煮取500毫升,日分3次服。煎煮时间3小时左右,可有效破坏乌头碱之剧毒。③示范煎药、以知为度:凡用乌头剂,必亲临病家,示范煎药。病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉,以知为度,待病人安然无事,方可离去(70页)。1965年,李可曾参与川乌中毒濒危抢救,因服用川乌9克,3例中毒,其中一例已死亡,另外两例经使用下面方法,均在40分钟救活。其处方为:生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克,蜂蜜150克,煎汤送服绿豆粉30克(122页)。日本的乌头加工方法是高压120度,经2小时可破坏乌头碱之剧毒,这样入汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎。
3.2附子剂的改良李可亦为附子剂增加3条安全措施:①配伍:凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性。②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2～3次服,煎煮时间1个半小时左右。③武火急煎:危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻(70页)。下面看一则武火急煎案例:
无脉垂死案一老妇,60岁。1961年7月,当时患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸心跳未停,遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随灌,1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究,附子武火急煎1小时,正是其毒性分解的高峰。余由此悟出:对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒,正是救命的仙丹(3页)。
按此例无脉垂死案,当时为了救急而不得已用武火急煎、随煎随灌,纯属偶然。结果1小时后起死回生,李氏结合现代药理的提示,终于悟出了其中的道理,从此附子武火急煎便成为救治危急心衰的必然规律。
返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 (4)
4.经方的突破
李可认为,1981年汉代度量衡器“权”的发现,意义重大,值得引起中医界高度重视。剂量问题是方剂治病的核心,没有特定的“量”,便不能突破特定的“质”(404页)。只有超常破格用药,独闯新路,才能攻克世界医学难题(自序2页)。李可在改良经方的基础上,又实现了3个突破。
4.1突破经方的剂量李可常和垂死病人打交道,为救危亡于顷刻,其被逼上急症攻关之路,多破格用药。例如风心病心衰垂危案(9页),四逆汤中的附子用至200克(原方为50克),日夜连服3剂,附子24小时竟达600克;血栓闭塞性脉管炎案(65页),乌头汤中的黄芪用至240克(原方为45克);产后便燥肛裂出血案(117页),黄土汤中的白术用至120克(原方为45克)。
4.2突破经方的容量所谓经方的容量,是指方剂所容纳的“复方多法”多少而言。广络兼备法(即数方或数法按一定规律组合而成的),就是方剂在容量方面的较高境界。李可治疗疑难重症,因其病证多种,相互牵制,不同时治疗又不足以祛病,故其医案多为广络兼备法。下面举例证之:
颈椎增生症王某,男,51岁。初诊:右肩凝,臂不能上抬后展,阵阵顽麻,项强痛、不能转侧月余。X片见颈2、3椎唇形增生,肩胛骨增厚。阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。口腔及下唇生疮,此起彼伏,经年不愈。三五日辄感冒,脉沉细涩,舌淡红。证属精血亏损,络脉失养,卫阳不固,复被风寒外袭,留而成痹;阴虚阳浮,火不归原而上热。拟益气养血,滋阴和阳,逐寒通络复方:生芪120g,葛根90g,当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g,熟地90g,五味子6g,桂枝、细辛各15g,桃仁、红花、地龙各10g,白芍90g,炙草60g,防风20g,全虫12只、蜈蚣4条(研末冲服),肉桂1.5g(米丸先吞),生姜10片,大枣10枚,蜂蜜150g,加冷水2500毫升,文火煎煮取600毫升,3次分服。上药服6剂,诸证悉除(219页)。
按该方融入了乌头汤、桂枝加葛根汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤、止痉散等复方多法,突破了经方的容量,其广络兼备法可见一斑。
4.3突破经方的毒量所谓经方的毒量,是指方剂的毒药剂量。古今本草,早有定论,附子有大毒。但李可认为,附子为强心主将,其毒性对垂死的心衰病人而言,正是救命的仙丹(3页)。李可在四逆汤基础上,研制出破格救心汤,救治各种类型心衰急症,其方剂组成:附子30～100～200g,干姜60g,炙甘草60g。红参10～30g(另炖),山萸肉60～120g,生龙牡、磁石各30g,麝香0.5g(分次冲服)。现举验案,以为佐证:
风心病心衰垂危吴某,男,55岁。患风湿性心脏病12年,此次因急性心衰合并室颤,心率212次/分,已发病危通知书,邀李氏会诊。诊见患者目暗无神,面如死灰,头汗如油,神识昏糊,喘不能言,气息奄奄,小便自遣。唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,全身冰冷,仅胸部微温,腹胀如鼓,下肢烂肿如泥,吸氧,测不到血压,寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三。元阳垂绝,危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨,是为一线生机,遂投大剂破格救心汤,重用附子200克,加沉香粉3克、油桂3克冲,茯苓、泽泻各30克,以纳气归肾、利水消肿。武火急煎,边煎边灌。服药一刻钟阳回厥退,汗敛喘定。一个半小时即知饥索食,心率100次/分,脱险。嘱原方再取3剂,3小时1次,昼夜连服。6小时后,水肿消退,心率82次/分,已能拄杖出游。计前后31小时,服附子0.75公斤,山萸肉0.5公斤,古今视为必死之症,竟获治愈(10页)。
按此案已发病危通知书,李氏用大剂破格救心汤,前后仅用31小时治愈,折合一昼夜附子用至600克,这在中医史上可谓绝无仅有的。
返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 (5)
5经方是攻克急症的仙丹妙药
李可认为,自明代医界流行“古之一两,即今之一钱”之说,数百年来,已成定律。习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了仲景的一大特色,丢掉了急症阵地(142页)。李氏在经方四逆汤基础上,研制出破格救心汤救治各种类型心衰急危重症,如风心病心衰垂危案便是明证(10页);其在大承气汤基础上,又研制出攻毒承气汤救治多种危重急腹症,竟获成功,占领了急症阵地。下面看一则急腹症验案:
阑尾脓肿合并肠梗阻任某,女,48岁。患者取右侧位卧于炕上,痛苦呻吟,频频呕吐秽臭粘涎并夹有黑便,豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不敢稍伸,阑尾部有包块,隆起馒头大,外观红肿,痛不可近。扪之灼热,有波动感。腹胀如瓮,阵阵绞痛,已三日不便,亦不能矢气,小便赤热刺痛。高热寒战,叩齿咯咯有声。腋下体温39.5℃,口气秽臭,舌黑起刺、干涩。可断为肠痈脓成,热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大证,建议手术治疗,但患者畏惧开刀,宁死不去。李氏拟攻毒承气汤加味:①生白萝卜2.5公斤,芒硝120克,加水5000毫升同煎,分3次入萝卜,待熟煮一批,捞出再换一批,得浓汁缩至500毫升,备用。②双花240g,连翘、苡仁、赤芍、桃仁、厚朴、槟榔、芙蓉叶、芦根各30g,冬瓜仁60g,生大黄45g,丹皮、枳实各15g,皂刺、炮甲、白芷、甘草各10g,木香、沉香各3g(磨汁对入)。加水过药二寸,加白酒100毫升,浸泡40分钟,然后武火急煎10分钟,取汁1000毫升,与方一混合,每隔2小时服300毫升,连续服用,以通为度。第一次服药后两小时,腹中绞痛,上下翻滚,腹中阵阵雷鸣,频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复,乃一鼓作气,再进300毫升,患者欲便仍未便下,但胀痛已大为松缓。3小时后又进300毫升,药后3小时便下黑如污泥,极臭,夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食面条1碗,安然入睡。次日清晨,阑尾部之包块已消,仍有压痛,体温37℃,舌上黑苔退净,六脉和缓从容。予清肠饮倍苡仁,加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪,3剂而愈(128页)。
按现代医学认为,阑尾穿孔合并腹膜炎或脓毒血症者,二者若见其一,已非保守疗法适应症。但李氏治此类病人,以攻毒承气汤,前后不出10小时,费用不过数元。若于大柴胡合方,重用柴胡125克,可于40分钟内使急性胰腺炎痛止、肿消,还用于重症肺脓疡、肝痈、外科创伤毒血症、急性子宫内膜炎等多种急腹症。
6经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙
李可认为,《伤寒杂病论》是中医学宝库中之宝库,有强大的生命力。仲景学说是中医学说的灵魂,是中医取之不尽的源头之水,是攻克世界性医学难题的一把金钥匙(406页)。下面看一则李氏用经方治疗世界性医学难题验案:
血栓闭塞性脉管炎高某,男,51岁。患者素有严重冻伤,10年前下肢冷痛,多次住院无效,后来病情恶化,确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎,建议高位截肢。绝望之下,求李氏诊治。诊见双下肢膝以下冰冷,足趾青紫,电击样剧痛日夜不休,左下肢麻木,脉沉细迟微,双足背动脉消失。面色苍白晦暗,畏寒神倦。证由寒邪深伏血分,痹阻血脉,已成脱疽重症及真心痛。遂拟乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤,加虫类入络搜剔,麝香辟秽通窍,合而大辛大热,开冰解冻,益气破瘀,通络定痛之剂:生黄芪240g,附子、当归、炙草各60g,川乌、丹参、川牛膝、黑小豆、防风各30g,麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g,肉桂10g,吴茱萸20g(开水冲洗7次),另用麝香1g、炮甲5g、水蛭3g、全虫3g、蜈蚣两条(研粉冲服),蜂蜜150g,生姜45g,大枣10枚,加水2500毫升,文火煮取500毫升,对入黄酒500毫升,日3夜1服,4剂。服1剂,当夜安然入睡。又连服3剂,诸证均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合,心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后服培元固本散半月而痊愈(65页)。
按李可在他的书中,多次提到用经方攻克世界性医学难题,如以破格救心汤使上百例西医下病危通知书的濒死心衰起死回生(1页),以破格救心汤变方治愈世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化2例(25页),以乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤治愈西医建议高位截肢的寒凝型脉管炎7例等(67页)。由此看来,经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙,确切地说,经方乌、附剂便是这把金钥匙,其在血栓闭塞性脉管炎案结束语中已点明这一观点,应引起中医界的高度重视。
返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 (6)
7 经方的感悟 李可在经方诸方面,取得了令人瞩目的成就。现在我们再回过头来看,他对经方是如何感悟的。
李可自述:23岁自学中医,6年以后记了些方,只会对号入座,有时效果不好也闹不清是怎么回事,就请教老中医,他们告诉我:中医的出路在《伤寒论》。于是就学习《伤寒论》,治病情况有所改善。以前是拿方套人,后来是把各种各样的病都放在六经中去考虑,内、外、妇、儿都是这样,就进步一些。61年(即31岁),在甘肃救活一心衰病人,昏迷,四肢厥冷,脉摸不到了,血压也没了,即无脉垂死案,仅心口微温,呼吸心跳未停。开始用30克附子,用开水急煎,煮沸1刻钟即进煎边喂,当加到150克时,1小时后病人睁开眼,能说话了。62年又治一例心衰,每剂药用45克附子。当时家属已准备后事,媳妇不懂得,把3副药一起煮了,在3小时里一勺一勺都给婆婆灌了下去,结果当天晚上老太太就醒过来,要吃饭,次日即可下炕走路。从此我查遍医书,看到宋人许叔微《伤寒九十论》中记有一个病案:病人久治不愈,按《伤寒论》上原方原量,一剂药3次服,而两次服已豁然而愈。又读名医类案卷一,载吴球用附子验案。吴球浙人,曾为明太医。一富室患中寒阴证,名医盈座束手,后吴御医至,诊之曰:“非附子莫救,令人拣极重者3枚,生切为一剂,计量三两投之。”众医咋舌,私自减其半量,以一两半为剂进之,病遂已。吴复诊曰:“为何减吾药量?吾投三枚,将令其活三年,今止活一年半耳。”后年半果病发而卒。这两位前辈的当头棒喝,如一声惊雷,引导我走上试药尝药之路。只有亲手做过,方可发现真理。这一次的误打误撞,侥幸成功,对我震动极大。使我意识到,剂量是疗效的关键,而经方基础有效量便是突破口。李时珍说:“古之一两,约今之一钱。”这句话害苦了《伤寒论》470年,现在的用量只是伤寒方的十分之一,岂不是阉割了伤寒论!关云长是三国名将,你收缴了他的青龙偃月刀,他还有什么威风!伤寒方之所以不能治大病,中医之所以沦为慢郎中,之所以退出急症阵地,之所以沦为西医附庸的根本原因就在这里。从那以后,经我手治疗的心衰、肺衰、肾衰病人,没有死过一例。
李可取得上述经验,还有一个客观原因,那就是晋中地区,凡西医发了病危通知书,不抬回家就火化,而当地人特别怕火化,就找中医、找李可。李可就是在这“死人堆”里(即垂死心衰病人),才炼就了中医之十八般武艺。一个23岁自学中医的人,中间入狱2年半,从1959年(即29岁)到1961年内开始对心脏病攻关,就对经方已经大彻大悟。1981年,汉代度量横器的考古发现,完全验证了他在19年前实践中行之有效的剂量正与仲景原方用量相符。这不是先知先觉,又是什么呢?所以“南风窗”杂志的记者在采访李可时说:许多病人称呼您“救命先生”,还有人说您是“当代张仲景”。这应当引起我们深刻的反思。
李可研究经方的思路,现简要归纳如下:经方的返朴归真;经方的基础有效量;经方的改良;经方的突破;经方是攻克急症的仙丹妙药;经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙。
3.2附子剂的改良李可亦为附子剂增加3条安全措施:①配伍:凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性。②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2～3次服,煎煮时间1个半小时左右。③武火急煎:危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻(70页)。下面看一则武火急煎案例:
无脉垂死案一老妇,60岁。1961年7月,当时患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸心跳未停,遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随灌,1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究,附子武火急煎1小时,正是其毒性分解的高峰。余由此悟出:对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒,正是救命的仙丹(3页)。
按此例无脉垂死案,当时为了救急而不得已用武火急煎、随煎随灌,纯属偶然。结果1小时后起死回生,李氏结合现代药理的提示,终于悟出了其中的道理,从此附子武火急煎便成为救治危急心衰的必然规律。
返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 (4)
4.经方的突破
李可认为,1981年汉代度量衡器“权”的发现,意义重大,值得引起中医界高度重视。剂量问题是方剂治病的核心,没有特定的“量”,便不能突破特定的“质”(404页)。只有超常破格用药,独闯新路,才能攻克世界医学难题(自序2页)。李可在改良经方的基础上,又实现了3个突破。
4.1突破经方的剂量李可常和垂死病人打交道,为救危亡于顷刻,其被逼上急症攻关之路,多破格用药。例如风心病心衰垂危案(9页),四逆汤中的附子用至200克(原方为50克),日夜连服3剂,附子24小时竟达600克;血栓闭塞性脉管炎案(65页),乌头汤中的黄芪用至240克(原方为45克);产后便燥肛裂出血案(117页),黄土汤中的白术用至120克(原方为45克)。
4.2突破经方的容量所谓经方的容量,是指方剂所容纳的“复方多法”多少而言。广络兼备法(即数方或数法按一定规律组合而成的),就是方剂在容量方面的较高境界。李可治疗疑难重症,因其病证多种,相互牵制,不同时治疗又不足以祛病,故其医案多为广络兼备法。下面举例证之:
颈椎增生症王某,男,51岁。初诊:右肩凝,臂不能上抬后展,阵阵顽麻,项强痛、不能转侧月余。X片见颈2、3椎唇形增生,肩胛骨增厚。阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。口腔及下唇生疮,此起彼伏,经年不愈。三五日辄感冒,脉沉细涩,舌淡红。证属精血亏损,络脉失养,卫阳不固,复被风寒外袭,留而成痹;阴虚阳浮,火不归原而上热。拟益气养血,滋阴和阳,逐寒通络复方:生芪120g,葛根90g,当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g,熟地90g,五味子6g,桂枝、细辛各15g,桃仁、红花、地龙各10g,白芍90g,炙草60g,防风20g,全虫12只、蜈蚣4条(研末冲服),肉桂1.5g(米丸先吞),生姜10片,大枣10枚,蜂蜜150g,加冷水2500毫升,文火煎煮取600毫升,3次分服。上药服6剂,诸证悉除(219页)。
按该方融入了乌头汤、桂枝加葛根汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤、止痉散等复方多法,突破了经方的容量,其广络兼备法可见一斑。
4.3突破经方的毒量所谓经方的毒量,是指方剂的毒药剂量。古今本草,早有定论,附子有大毒。但李可认为,附子为强心主将,其毒性对垂死的心衰病人而言,正是救命的仙丹(3页)。李可在四逆汤基础上,研制出破格救心汤,救治各种类型心衰急症,其方剂组成:附子30～100～200g,干姜60g,炙甘草60g。红参10～30g(另炖),山萸肉60～120g,生龙牡、磁石各30g,麝香0.5g(分次冲服)。现举验案,以为佐证:
风心病心衰垂危吴某,男,55岁。患风湿性心脏病12年,此次因急性心衰合并室颤,心率212次/分,已发病危通知书,邀李氏会诊。诊见患者目暗无神,面如死灰,头汗如油,神识昏糊,喘不能言,气息奄奄,小便自遣。唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,全身冰冷,仅胸部微温,腹胀如鼓,下肢烂肿如泥,吸氧,测不到血压,寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三。元阳垂绝,危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨,是为一线生机,遂投大剂破格救心汤,重用附子200克,加沉香粉3克、油桂3克冲,茯苓、泽泻各30克,以纳气归肾、利水消肿。武火急煎,边煎边灌。服药一刻钟阳回厥退,汗敛喘定。一个半小时即知饥索食,心率100次/分,脱险。嘱原方再取3剂,3小时1次,昼夜连服。6小时后,水肿消退,心率82次/分,已能拄杖出游。计前后31小时,服附子0.75公斤,山萸肉0.5公斤,古今视为必死之症,竟获治愈(10页)。
按此案已发病危通知书,李氏用大剂破格救心汤,前后仅用31小时治愈,折合一昼夜附子用至600克,这在中医史上可谓绝无仅有的。
返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 (5)
5经方是攻克急症的仙丹妙药
李可认为,自明代医界流行“古之一两,即今之一钱”之说,数百年来,已成定律。习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了仲景的一大特色,丢掉了急症阵地(142页)。李氏在经方四逆汤基础上,研制出破格救心汤救治各种类型心衰急危重症,如风心病心衰垂危案便是明证(10页);其在大承气汤基础上,又研制出攻毒承气汤救治多种危重急腹症,竟获成功,占领了急症阵地。下面看一则急腹症验案:
阑尾脓肿合并肠梗阻任某,女,48岁。患者取右侧位卧于炕上,痛苦呻吟,频频呕吐秽臭粘涎并夹有黑便,豆粒大之汗珠从头部淋漓滴下。右腿弯曲不敢稍伸,阑尾部有包块,隆起馒头大,外观红肿,痛不可近。扪之灼热,有波动感。腹胀如瓮,阵阵绞痛,已三日不便,亦不能矢气,小便赤热刺痛。高热寒战,叩齿咯咯有声。腋下体温39.5℃,口气秽臭,舌黑起刺、干涩。可断为肠痈脓成,热毒壅闭三焦、阳明腑实之关格大证,建议手术治疗,但患者畏惧开刀,宁死不去。李氏拟攻毒承气汤加味:①生白萝卜2.5公斤,芒硝120克,加水5000毫升同煎,分3次入萝卜,待熟煮一批,捞出再换一批,得浓汁缩至500毫升,备用。②双花240g,连翘、苡仁、赤芍、桃仁、厚朴、槟榔、芙蓉叶、芦根各30g,冬瓜仁60g,生大黄45g,丹皮、枳实各15g,皂刺、炮甲、白芷、甘草各10g,木香、沉香各3g(磨汁对入)。加水过药二寸,加白酒100毫升,浸泡40分钟,然后武火急煎10分钟,取汁1000毫升,与方一混合,每隔2小时服300毫升,连续服用,以通为度。第一次服药后两小时,腹中绞痛,上下翻滚,腹中阵阵雷鸣,频频打嗝矢气。幸得三焦气机升降已复,乃一鼓作气,再进300毫升,患者欲便仍未便下,但胀痛已大为松缓。3小时后又进300毫升,药后3小时便下黑如污泥,极臭,夹有硬结成条、块状粪便及脓血状物一大便盆。随即索食面条1碗,安然入睡。次日清晨,阑尾部之包块已消,仍有压痛,体温37℃,舌上黑苔退净,六脉和缓从容。予清肠饮倍苡仁,加芙蓉叶、甲珠、皂刺以清余邪,3剂而愈(128页)。
按现代医学认为,阑尾穿孔合并腹膜炎或脓毒血症者,二者若见其一,已非保守疗法适应症。但李氏治此类病人,以攻毒承气汤,前后不出10小时,费用不过数元。若于大柴胡合方,重用柴胡125克,可于40分钟内使急性胰腺炎痛止、肿消,还用于重症肺脓疡、肝痈、外科创伤毒血症、急性子宫内膜炎等多种急腹症。
6经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙
李可认为,《伤寒杂病论》是中医学宝库中之宝库,有强大的生命力。仲景学说是中医学说的灵魂,是中医取之不尽的源头之水,是攻克世界性医学难题的一把金钥匙(406页)。下面看一则李氏用经方治疗世界性医学难题验案:
血栓闭塞性脉管炎高某,男,51岁。患者素有严重冻伤,10年前下肢冷痛,多次住院无效,后来病情恶化,确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎,建议高位截肢。绝望之下,求李氏诊治。诊见双下肢膝以下冰冷,足趾青紫,电击样剧痛日夜不休,左下肢麻木,脉沉细迟微,双足背动脉消失。面色苍白晦暗,畏寒神倦。证由寒邪深伏血分,痹阻血脉,已成脱疽重症及真心痛。遂拟乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤,加虫类入络搜剔,麝香辟秽通窍,合而大辛大热,开冰解冻,益气破瘀,通络定痛之剂:生黄芪240g,附子、当归、炙草各60g,川乌、丹参、川牛膝、黑小豆、防风各30g,麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g,肉桂10g,吴茱萸20g(开水冲洗7次),另用麝香1g、炮甲5g、水蛭3g、全虫3g、蜈蚣两条(研粉冲服),蜂蜜150g,生姜45g,大枣10枚,加水2500毫升,文火煮取500毫升,对入黄酒500毫升,日3夜1服,4剂。服1剂,当夜安然入睡。又连服3剂,诸证均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合,心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后服培元固本散半月而痊愈(65页)。
按李可在他的书中,多次提到用经方攻克世界性医学难题,如以破格救心汤使上百例西医下病危通知书的濒死心衰起死回生(1页),以破格救心汤变方治愈世界性新增疾病谱中疑难绝症肺间质纤维化2例(25页),以乌头汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤治愈西医建议高位截肢的寒凝型脉管炎7例等(67页)。由此看来,经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙,确切地说,经方乌、附剂便是这把金钥匙,其在血栓闭塞性脉管炎案结束语中已点明这一观点,应引起中医界的高度重视。
返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一 (6)
7 经方的感悟 李可在经方诸方面,取得了令人瞩目的成就。现在我们再回过头来看,他对经方是如何感悟的。
李可自述:23岁自学中医,6年以后记了些方,只会对号入座,有时效果不好也闹不清是怎么回事,就请教老中医,他们告诉我:中医的出路在《伤寒论》。于是就学习《伤寒论》,治病情况有所改善。以前是拿方套人,后来是把各种各样的病都放在六经中去考虑,内、外、妇、儿都是这样,就进步一些。61年(即31岁),在甘肃救活一心衰病人,昏迷,四肢厥冷,脉摸不到了,血压也没了,即无脉垂死案,仅心口微温,呼吸心跳未停。开始用30克附子,用开水急煎,煮沸1刻钟即进煎边喂,当加到150克时,1小时后病人睁开眼,能说话了。62年又治一例心衰,每剂药用45克附子。当时家属已准备后事,媳妇不懂得,把3副药一起煮了,在3小时里一勺一勺都给婆婆灌了下去,结果当天晚上老太太就醒过来,要吃饭,次日即可下炕走路。从此我查遍医书,看到宋人许叔微《伤寒九十论》中记有一个病案:病人久治不愈,按《伤寒论》上原方原量,一剂药3次服,而两次服已豁然而愈。又读名医类案卷一,载吴球用附子验案。吴球浙人,曾为明太医。一富室患中寒阴证,名医盈座束手,后吴御医至,诊之曰:“非附子莫救,令人拣极重者3枚,生切为一剂,计量三两投之。”众医咋舌,私自减其半量,以一两半为剂进之,病遂已。吴复诊曰:“为何减吾药量?吾投三枚,将令其活三年,今止活一年半耳。”后年半果病发而卒。这两位前辈的当头棒喝,如一声惊雷,引导我走上试药尝药之路。只有亲手做过,方可发现真理。这一次的误打误撞,侥幸成功,对我震动极大。使我意识到,剂量是疗效的关键,而经方基础有效量便是突破口。李时珍说:“古之一两,约今之一钱。”这句话害苦了《伤寒论》470年,现在的用量只是伤寒方的十分之一,岂不是阉割了伤寒论!关云长是三国名将,你收缴了他的青龙偃月刀,他还有什么威风!伤寒方之所以不能治大病,中医之所以沦为慢郎中,之所以退出急症阵地,之所以沦为西医附庸的根本原因就在这里。从那以后,经我手治疗的心衰、肺衰、肾衰病人,没有死过一例。
李可取得上述经验,还有一个客观原因,那就是晋中地区,凡西医发了病危通知书,不抬回家就火化,而当地人特别怕火化,就找中医、找李可。李可就是在这“死人堆”里(即垂死心衰病人),才炼就了中医之十八般武艺。一个23岁自学中医的人,中间入狱2年半,从1959年(即29岁)到1961年内开始对心脏病攻关,就对经方已经大彻大悟。1981年,汉代度量横器的考古发现,完全验证了他在19年前实践中行之有效的剂量正与仲景原方用量相符。这不是先知先觉,又是什么呢?所以“南风窗”杂志的记者在采访李可时说:许多病人称呼您“救命先生”,还有人说您是“当代张仲景”。这应当引起我们深刻的反思。
李可研究经方的思路,现简要归纳如下:经方的返朴归真;经方的基础有效量;经方的改良;经方的突破;经方是攻克急症的仙丹妙药;经方是破解世界性医学难题的一把金钥匙。
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1 《伤寒论》附子用量煎服法
1.1 附子用量
仲景是古代医家中最善用附子者,《伤寒论》113方,其中20方用附子。李可认为,考《伤寒论》四逆汤的原方,生附子1枚,约合今之20克(附子大者为20～30克),假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上,则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60克(附子大者为60～90克),而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。以这样的轻量,要救生死于顷刻,诚然难矣(3、404页)。四逆汤原方在用法中指出,强人大附子1枚;而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚,相当于制附子60～90克,这是经方用药的本来面目。
1.2 附子煎服法
首先是药与水之比例:经笔者初步统计,伤寒之附子剂19方(除乌梅丸),其汤剂中药剂量按经方基础有效量(以原方折半计量为准)计算,药与水之比例最低者为1:6,为通脉四逆汤;最高者为1:26,为麻黄附子细辛汤;其药与水之比例平均值为1:10。其次是煎煮时间:笔者考四逆汤类方用于救急,所用的应为鲜附子(如生地瓜),这既容易浸泡,又易煎煮,故加水少,恒为600毫升,文火煎煮半小时左右(煎取220毫升,分2次服);其它制附子剂,加水1200～1600毫升,文火久煎,煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤,因麻黄先煎去沫,故加水较多,为2000毫升,煎煮时间2小时左右。最后是煎服法:附子剂均煎煮1次,煮取200～600毫升左右,每次服110～200毫升;其顿服者1方,为干姜附子汤;分2次服者6方,为四逆汤类方;分3次服者10方,为附子汤等;分4次服者1方,为真武汤。
2 李可附子用量煎服法
李可创制的破格救心汤,其附子用量为30～100～200克,已突破了经方的剂量,故其对附子又增加了3条安全措施:①配伍:凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性;②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2～3次服,煎煮时间1个半小时左右;③武火急煎:危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌(70页)。以上3条只是原则性的,具体作法如下:
2.1 附子用量
李可之全书附子案70余则,根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况:①轻者为阳虚,附子为小剂10克:所谓“阳虚”,仅见阳气某一方面不足,如缺乳案之五更泻(95页)、膝关节积液案之夜尿频多(251页);小儿酌减为3～5克,如婴儿黄疸案(84页)。附子用小剂者17例,占总数的24.3%。②稍重为阳衰,附子为平剂15～30克:所谓“阳衰”,是阳气衰弱的证候群,脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰,寒湿充斥三焦(173页)。附子用平剂者7例,占总数的10%。③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证,附子为平剂30克:李可认为,凡亡阳竭阴端倪初露,隐性心衰的典型证状出现(如动则喘急、胸闷,常于睡中憋醒,畏寒肢冷,时时思睡,夜尿多,以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力,胸憋自汗等),急投破格救心汤平剂30克(6页)。笔者注意到,对于格阳、戴阳证,李氏恒用附子30克,如阴盛格阳案(187页)、肺心病戴阳案(23页)。附子用平剂30克者33例,占总数的47.1%。④甚者亡阳、心衰重症,附子为中剂45～90克:李氏认为,凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰,急投破格救心汤中剂(6页)。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克(64页)。附子用中剂者2例,占总数的2.9%。⑤危者垂死心衰,附子为大剂100～200克:李氏认为,破格救心汤用大剂,可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症,导致心衰休克,现代医院已下发病危通知的垂死病人,以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症,只要心跳未停,一息尚存者,急投本方大剂,可1小时起死回生,3小时脱离险境,一昼夜转危为安(5页)。如无脉垂死案,破格重用附子150克,武火急煎随煎随灌,终于1小时后起死回生(3页)。附子用大剂者11例,占总数的15.7%。
从中可以看出,李可之附子用量,是很严格的。他对附子应用,分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级(6、372页)。这是迄今为止,关于附子证最系统的辨证,应当引起中医界的重视。其中附子用平剂(30克)、中剂(45～90克),是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂,那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症,即现代西医下病危通知书的垂死病人,是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量,用于哪些新领域去解决世界性医学难题,最后也就“见怪”不怪了。
2.2 附子煎服法
首先是药与水之比例:附子30克者5例,恒加水1500毫升,药与水之比例最低者为1:3.5,如休息痢案(149页);最高者为1:12,如足心发热案(236页);其药与水之比例平均值为1:7。附子60～200克者,加水2000毫升者5例,药与水之比例最低者为1:2.3,如肺间质纤维化案(32页);最高者为1:3.5,如肺间质纤维化案(29页);其药与水之比例平均值为1:3.1。附子90～200克,加水2500毫升者3例,药与水之比例最低者为1:2.5,如布鲁氏杆菌病急性心衰案(11页);最高者1:3.5,如血栓闭塞性脉管炎案(65页);其药与水之比例平均值为1:3.1。其次是煎煮时间:用于慢性心衰,附子30克加水1500毫升者,煎煮时间1个半小时左右;附子60～200克加水2000毫升者,煎煮时间2小时左右;附子90～200克加水2500毫升者,煎煮时间3小时左右。用于垂死心衰,附子用大剂则加开水1500毫升,武火急煎,煮沸1刻钟后,随煎随灌。最后是附子的煎服法:附子剂均煎煮1次;用于慢性心衰,文火煮取500毫升左右,日分2～3次服;用于垂死心衰,则开水武火急煎,随煎随灌,昼夜连进。
从中可以看出,李可附子煎服法亦效法仲景。仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症,加水600毫升,煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰,加开水1500毫升,武火急煎,1小时起死回生。仲景用制附子剂,则加水1200～1600毫升,文火久煎1个半小时左右;李氏治慢性心衰,附子30～100～200克,则加水1500～2000～2500毫升,文火久煎1.5～2～3小时左右。二者之附子剂,均煎煮1次。这些精细之处,最宜深究。
3 关于附子久煎的思考
李可用附子重剂治慢性心衰,多加水在2000毫升,久煎在2小时左右。由于煎煮费时,给患者带来心理压力和生活不便,也使其弟子心有余悸不敢效法。为了解决这个棘手问题,笔者进行深入探索。
3.1 附子免于久煎之依据
早在1977年《中药大辞典》就指出,日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃1公斤/平方厘米40分钟进行处理,此毒性乌头碱已分解,而其毒性则为生药1/150(230页)。经过20多年的临床实践,日本又进一步完善了附子高温高压法,即高压120℃,经2小时可破坏乌头碱之剧毒,这样入汤药毋需先煎、久煎(《中药趣话》109页)。
3.2 目前附子炮制得与失
1958年卫生部简化中药商品规格,决定只保留附子的3个品种:盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出,黑顺片、白附片因加工方法类似,其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6～1/9,而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100;盐附子因加工条件比较温和,总生物碱与上述附片类似,而毒性双酯型乌头碱比上者高得多(487页)。从中可以看出,经过这样炮制,总生物碱含量只是原生药的1/6～1/9,那么附子药效流失则为83.4%～88.9%,其流失的比例是惊人的。
3.3 附子高温高压去毒效果好
1997年《中华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为,古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多,但归纳说来,可分为浸、泡、漂等水处理,烘、焙、炮等干热处理,蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多,药效受到影响;干热处理对总生物碱含量影响不大,对药效影响较小,而毒性双酯型乌头碱含量相对较高;湿热处理,特别是热压蒸制处理(即高温高压),总生物碱含量高,毒性双酯型乌头碱含量低,去毒效果好(479页)。
3.4 附子用压力锅热压处理
笔者以《中华本草》附子热压蒸制法为指导,借鉴日本附子高温高压的成功经验,结合国内现有的条件,对附子进行热压处理设计:
3.4.1 附子品种的选择
目前制附子的商品,主要有盐附子、黑顺片、白附片3种。鉴于盐附子的毒性双酯型乌头碱含量比黑顺片、白附片高,暂不以它为研究对象。《中药炮制学辞典》又指出,附子经过浸、泡、漂的炮制过程,损失总生物碱达80%以上,另外一个流失方面是附子去皮(274页)。鉴于白附片去皮,暂不以它为研究对象。最后,确定了黑顺片为设计目标。
3.4.2 附子热压时间的取舍
由于黑顺片的炮制过程是取泥附子洗净,浸入食用胆巴的水溶液中数日,连同浸液煮至透心捞出水漂,纵切成厚片,蒸熟取出烘至半干,再晒干。也就是说,附子先煮沸至透心约半小时,再切成厚片蒸熟约半小时,总共蒸、煮为1小时。鉴于黑顺片是在常温下蒸煮1小时的,按高温高压应当时间折半,即高温高压2小时(日本经验)减去半小时。这样一来,黑顺片高温高压时间就设定为1个半小时。
3.4.3 附子热压前准备工作
首先,将黑顺片1公斤放在22型压力锅里,放冷水500毫升拌匀,盖上锅盖闷2个半小时。每隔15分钟,即翻动一次或颠簸一下;闷半小时后,用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上,会感到微苦涩;闷1小时(即第二个半小时),尝后舌尖有微麻辣感;闷1个半小时后,会有明显麻辣感;闷2小时后,会有刺舌感,此时黑顺片已基本闷透,只是大个、片厚的还有硬心;闷2个半小时后,尝后会有针扎感,黑顺片已经没有硬心了,即全部泡软,可进行热压处理。
3.4.4 附子热压操作
用22型压力锅,放冷水1000毫升(或24型压力锅,放冷水1200毫升),然后放入箅子(水要低于箅子),铺上已闷好的黑顺片,盖上锅盖,加热至排气管冒蒸汽时,扣上限压阀。当蒸汽稳定由限压阀处排气时,应立即调低火力,保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。一个半小时后闭火,稍停片刻,然后打开锅盖,凉透后取出烘半干、再晒干。这样处理的制附子,入煎剂就可以免于久煎了。注意:如果限压阀不是“间歇排气”,而是“持续排气”,说明火急了,容易烧干锅。
3.4.5 讨论
讨论问题:①为什么附子要加水500毫升,多放水不闷得更快吗?制附子,如同熟地瓜干,是个“慢性子”。它和水多少没关系,如用湿手巾包裹,也可以在同样时间内把它闷透,都得需要2个多小时。问题是水放多了,附子闷透后就会有剩余的浸液,其浸液越多,则有效成分流失的就越多。而1公斤黑顺片,放500毫升水,最后正好被全吸收,说明附子有效成分没有流失,这是炮制的关键。②为什么要闷2个半小时?热压处理的要求,必须把制附子闷软、没有硬心。而个大、片厚的黑顺片,闷2小时还有硬心,所以要闷2个半小时。
4 关于附子煎服法的思考
对于附子煎服法,看似简单,可认真操作起来,每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起:
4.1 煎药器
一般认为,煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小,附子重剂多不适用。另外,砂锅爱坏,如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上,均容易炸裂。笔者经过实践发现,压力锅不但具有砂锅的优点,如传热速度慢,受热均匀,汤温始终保持在95℃左右,这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出;它还有独特的优势,因压力锅密封,即使久煎,只能从排气孔排出微量的气体,药液挥发少,始终保持药与水之适当比例,保证有效成分煎出。
4.2 药与水之比例
一般煎药,多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一,单用淹过药面“一寸”来表示,那水量之差别可就太大了,急需改进。《伤寒论》附子剂,四逆汤类方加水600毫升,其它制附子剂,加水为1200～1600毫升,药与水之比例平均值为1:10。李可之附子剂,附子30～100～200克,加水1500～2000～2500毫升,药与水之比例1:3～1:7。这都值得我们效法的。
4.3 浸泡时间
一般附子煎剂,多为冷水浸泡半小时,偶尔有浸泡1小时的。笔者的临床经验,制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时,尝后只有微苦涩;浸泡1小时,会有微麻辣感;浸泡1个半小时,会有明显麻辣感;浸泡2小时,会有刺舌感,此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲,制附片只有充分泡软、细胞膨胀,有效成分才能溶解于饮片组织中,产生渗透压,然后扩散到水中。从中可以看出,附子浸泡少于1小时,就不会有麻辣感,而浸泡2小时,则出现刺舌感。真可谓:好的浸泡,等于煎煮的一半。
4.4 煎煮时间
4.4.1《伤寒论》附子煎煮时间
仲景之四逆汤类方用鲜附子(如生地瓜)救急,加水600毫升,文火煎煮半小时左右;其它制附子剂,加水1200～1600毫升,文火久煎,煎者时间1个半小时左右。
4.4.2 李可附子煎煮时间
李氏治慢性心衰,附子30～100～200克,加水1500～2000～2500毫升,文火久煎,煎煮时间1.5～2～3小时左右;治垂死心衰,附子大剂,加水1500毫升,武火急煎,煮沸1刻钟后,随煎随灌。
4.4.3 笔者附子煎煮时间
笔者治慢性心衰,使用热压处理(高温高压1个半小时)之制附子,只煎煮1次,煎煮时间为1小时。其具体方法如下:用22或24型压力锅浸泡黑顺片,药与水之比例按李可之经验加水,浸泡2小时,然后加热至排气管冒蒸气时,不扣限压阀,而应立即调低火力,保持排气管间歇排气,此火候正是煲汤的温度,有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出,煎煮1小时后,将药渣捞出,如药液多,则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全,笔者曾试服李可之附子重剂(45～155克)一个月,附子最高达155克,均煎服1小时,则无不良反应,值得推广。注意:如果排气管不是“间歇排气”,而是“持续排气”,说明火急了,容易烧干锅;压力锅在煎煮过程中,不能打开锅盖,否则药液会溢出伤人。
4.5 讨论
讨论问题:①附子浸泡2小时,夏季容易馊,是否有更简便的方法?笔者经验,可把热压处理之制附子,磨成玉米样大,浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜,不存在造假问题,故院方可自行磨成“附子米”(即玉米粒大),这样就方便多了。②附子用重剂而煎煮1小时是否充分、安全?黑顺片经过热压处理1个半小时,已经去毒,毋需多虑。其煎煮是否充分,这取决于两方面:一是浸泡时间,制附子若浸泡2小时(或附子米浸泡1小时),会有刺舌感,说明有效成分已达到最佳状态;一是煎煮时间,李氏之经验,附子煎煮1小时,其有效成份之分解亦达到高蜂(3页)。
5 关于附子免煎的思考
目前,附子用重剂已经屡见不鲜了。既便是经热压处理之附子,可免于先煎、久煎,仍有不尽人意的地方。因为附子大剂量,则加水1500～2000～2500毫升,若煎煮1小时,那煎取的药汁多数会超过600毫升,这势必要再用半～1小时浓缩药汁,是否有更简便的方法?笔者曾试服李可之附子重剂(45～155克)一个月,均煎煮1小时,则无不良反应;随后,又进一步把热压处理之附子磨成粉,从每次1克服起,逐日增加1克,日3次,以其汤药送服,连续服用11天,附子粉最高达11克,日3次。结果附子粉用到33克,相当于入煎剂之制附子66～99克,均无不良反应。所以,笔者体会,除急危重症外,凡制附子用量在100克以下,均可改为附子粉在33克以下。为了稳妥起见,暂定为热压处理之附子粉1克相当于入煎剂之制附子3克(即1:3)。注意:不能用制附子直接磨粉,必须用热压处理之制附子(已有效破坏双酯型乌头碱之毒性),这样就安全、方便多了。
6 关于附子大剂量应用的讨论
6.1 邢斌对附子用量的困惑
邢斌在《急症难病倚附子》一书中说,附子剂量小则仅用0.3克,超大剂量用到600克,竟然相差2000倍。如此大的差异,恐怕是所有药物中绝无仅有的。而个中缘由,殊难理解,这着实是一个令人困惑的问题(29、39页)。他从6个方面探讨了附子大剂量应用的原因,最后提出倾向性意见:通过以上分析,我们发现附子的用量差异,应该与患者的禀赋,不同的病证及附子的产地、炮制有关,这3个方面是合理的;而与地理气候、风俗习惯也有一定关系,但若拘泥于此而无视患者的具体情况,则又本末倒置矣。但是,这4方面因素并非真正导致附子用量巨大差异的主要原因。事实上,恐怕主要是因为开水长时间煎煮,以及医生的个人偏好、医学风尚,导致了附子的大剂量应用,这似乎并不合理(35页)。
6.2 附子大剂量应用的原因
笔者认为,附子大剂量应用的原因,应从附子本身的药效流失和制约附子的人为因素去探讨。
6.2.1 附子本身的药效流失
附子的药效流失主要有以下原因:①附子炮制是药效流失的第一位原因:《中药炮制学词典》指出,附子在炮制过程中,经过浸、泡、漂等损失总生物碱达80%以上(274页)。所以,目前附子炮制是药效流失的第一位原因,亦是附子大剂量应用的第一位原因。②附子浸泡时间短是药效流失的主要原因:《伤寒论》对附子剂煎服法,没有说明浸泡时间,这是个缺憾。一般煎附子剂,多浸泡半小时,尝后只有微苦涩感,离麻辣相距甚远,其有效成分大部分没有分解出来。③附子用开水煎煮亦是有效成分流失
主要原因:邢斌指出,云南地区名医,附子用开水煎煮3小时以上。如吴佩衡用附子15～60克,加多量开水,以猛火急煎,煮沸2～3小时(91页)。他分析,这样做的目的,首先是出于安全考虑,因附子毒性双酯型乌头碱不耐久煮。可是乌头碱之毒性,也是附子镇痛、回阳的主要成分。如长时间煎煮,附子治疗痹证、亡阳的疗效就会降低。若疗效不显著,就会增大附子的剂量;同时出于安全考虑又会进一步延长煎煮时间。如此反复,最后可能会达到一个有效剂量与煎煮时间的平衡点,但这时的剂量肯定会很大了,这可能是附子超过常规的原因之一。但需要指出的是用开水煎煮附子是否合理,是否会影响有效成分的煎出(34、36页)?笔者认为,开水煎煮附子,在一般情况下是不合理的。因为制附子,类似熟地瓜干,含有丰富的淀粉及蛋白质等,其一遇开水、猛火,表层立即凝固而形成包膜,致使有效成分不易煎出而流失。但在特殊情况下,又是必要的。如李可治垂死心衰,开水急煎,随煎随灌,以救生死于顷刻。他用开水急煎是分秒必争,随煎随灌,1小时能起死回生。现代药理证实,附子武火急煎1小时,正是其毒性分解的高峰,附子的剧毒,亦正是垂死心衰的救命仙丹(3页)。这与云南地区名医之开水久煎3小时,以去附子的毒性,是大相径庭的。
6.2.2 制约附子的人为因素
制约附子的人为因素主要有以下情况:①病证轻重:病证本来是客观的,但它是由医生来掌握,所以又有“仁者见仁,智者见智”的说法,于是病证又受人的制约。前人告诉我们,有是证,用是药。那什么是附子证呢?李可对附子应用,分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级,这就是附子证。②医学流派:中医史上,学派林立,善用附子者,当首推伤寒派、火神派。张仲景无疑是古代医家中最善用附子者;伤寒派传人范中林,制附子用至500克,如少阴下利虚脱案(《范中林六经辨证医案》143页)。火神派以郑钦安为代表,因善用、重用附子而得名。火神派传人吴佩衡,附子用至400克,如少阴证阴盛格阳案(《吴佩衡医案》40页)。李可自称为“古中医学派”,其附子用至600克,如风心病心衰垂危案(9页)。从中可以看出,附子证与医学流派是制约附子用量的主要原因。
7 关于附子“去麻”的讨论
7.1 邢斌对附子“去麻”的质疑
关于附子“去麻”问题,邢斌曾一度以为这是鉴别附子煎煮后是否有毒的好方法。但经反复实践后,发现不少疑问。他第一次实验,取单味附子10克,煎煮10分钟,尝1勺,味苦;继续煎煮20分钟,再尝,仍是味苦。其后又分别用单味附子100克、200克,煎煮20分钟,尝1勺,味苦;当时没有出现麻辣的口味,之后也没有出现口麻的感觉。由于没有出现麻辣或口麻的感觉,所以最后还是没有把这个问题弄清楚(38页)。
7.2 附子麻辣与麻口均有根据
《中药大辞典》指出,黑顺片在炮制过程中,用水漂洗至口尝无麻辣感时,可以捞出蒸熟,然后晒干(1197页)。《金匮》在乌头汤服法中指出,服7合(140毫升,为全剂2/3),服后唇舌微觉麻木为“知”,不知(无比感觉),则“尽服之”,即把所剩1/3药液全部服下。这前者是说附子在炮制过程中“去麻辣”,而后者是说乌头汤(附子与乌头同理)服法以“麻口”为度,说明前人关于附子“去麻”都是有根据的。
7.3 附子麻辣与麻口之别
附子之麻辣感,确切地说是指舌,如《中药大辞典》就明白指出是“味辛辣而舌麻”(228页)。附子之麻口,应当是指口唇及舌麻木。麻辣,是附子药液作用于舌的味觉神经瞬间即时感觉;麻口,是药液通过胃而作用于中枢神经的中毒反应,其时间多在药后半小时。所以,《中药大辞典》又进一步指出,乌头碱中毒时间短者,多在服药后30分钟之内先觉口唇舌麻木,长者1～2小时后出现(231页)。李可救治心衰用附子重剂,常等患者服药40分钟反应正常后才能离开,其道理就在这里,应当牢记。
7.4 附子麻辣与麻口用途
附子之麻辣主要用于:①炮制火候:如黑顺片的炮制,切片用水漂洗至口尝无麻辣感时,再取出蒸熟、晒干。②浸泡火候:临床经验证明,制附子浸泡1小时才有微麻辣,而至2小时尝后会有刺舌感,说明此时浸泡达到了最佳状态。③煎煮火候:制附子如不经过浸泡,而用开水急煎1小时,正是其毒性分解的高峰,口尝会有麻辣感,李可常用此法治垂死心衰,如无脉垂死心衰案(3页)。治慢性心衰,则文火久煎2小时左右,意在去麻。附子之麻口主要用于:①服药效应:李氏用乌头附子剂治类风湿,服药以“知”为度,“不知”则增加药量,直至出现唇舌稍感麻木为止。如类风湿性关节炎合并硬皮病案(208)。②服药中毒反应:因附子使用或煎煮不当而中毒,若在半小时内出现口唇舌麻木,即可诊断。
7.5 附子在特殊情况下“不去麻”
根据附子麻辣与麻口之5种用途,可以看出,附子并不是一味“去麻”,如附子麻辣之“煎煮火候”用于垂死心衰,麻口之“服药效应”用于类风湿类病,便是“不去麻”之明征。这是李可之成功经验,是利用附子的“毒性”治病,是比较特殊的例子,详见有关案例(3、208页)。
至此,我们再回过头来看邢斌单煎“附子200克”的话题。若单从煎煮时间谈起(不涉及浸泡时间),其煎煮20分钟,时间太短了,只有达到1小时才能有麻辣的口味;若从整个煎服法而论,只要浸泡时间或煎煮时间至1小时,均可出现麻辣感,甚至会出现麻口的感觉。
李可研究附子的思路,现简要归纳如下:关于附子用量:阳虚用小剂,阳衰用平剂,格阳用平剂,亡阳用中剂,垂死用大剂;关于附子煎服法:附子30～100～200克,加水1500～2000～2500毫升;慢性心衰,文火久煎;垂死心衰,开水急煎;关于附子“去麻”:治垂死心衰不去麻,治类风湿亦不去麻。