脾虚证实质的初步揭示

金元以后,由于理论和实践的真正融合和统一,证候学说成为中医学的核心内容。50年代中期以来,证候实质研究一直是当代高层次中西医结合的一个最激动人心的领域。证候实质研究的进展极大地相关于中西医结合各领域的进展。脾虚证的实质研究则是其中的重要方面。
证候实质研究已做了大量工作,但目前对其评价仍有模糊之处。这是由于这一工作的复杂性造成的。作为一门传统科学的现代化进程,证候实质研究的复杂性在于须与中西医结合的其他方面如实证化、规范化、客观化研究同步进行,以及要在现代医学的背景下进行。
作者认为,经过长期大量的创造性工作,证候实质研究已取得较大进展,多个证候的实质已得到初步揭示。本文以脾虚证为例,从证候实质研究的三方面内容着手探讨其特点。 一、从证候到病理证候实质研究就是研究证候的病理实质。其内容可以分解为三个方面,即从证候到病理,从病理到证候,在证、病病理比较基础上凸现证候病理。前二方面是从现象到本质的一般过程,与现代医学对综合征病理实质的探讨一致。第三方面产生于证候实质研究是在现代医学疾病病理背景下进行这一特殊性。在证候实质研究之前,对证候概念还应有实证化、规范化、客观化等方面的预处理过程。
证候实质研究中,从证候到病理,就是指寻找符合证候(包括证候体系)规律的病理。特点是在作为证候病理实质的病理的界定上,以证候为标准。也即阐明"××证有哪些病理"的命题。
证候实质研究在这方面已有大量工作和成果。以脾虚证为例:
1.发现了若干对脾虚证有较高敏感性或/和特异性的功能和指标。实验证明,脾虚证时,细胞免疫功能下降;副交感神经功能亢进,副交感和交感神经应激能力低下;病理形态上表现为慢性炎症和实质脏器萎缩、退变,部分组织细胞幼稚化;血浆和组织cAMP水平降低;D-木糖排泄率降低;酸刺激前后唾液淀粉酶活性差下降;体表胃电波幅降低;消化道排空速度加快;多种生理机能储备减少等病理改变有明显较高的出现率。脾气虚证与脾阳虚证的差别主要在于病变的程度和能量代谢谢上。
2.与脾气(阳)虚证比较,脾阴虚证病理表现出明显的不典型性,包括:①脾阴虚证的病理变化大多包含于脾气虚证之中,而且后者的范围明显大于前者;②脾阴虚证与脾气虚证共同的病理变化中,后者均比前者彻底;③脾阴虚证与脾气虚证和正常生理间差异的显著性均不足;④脾阴虚证病理变化的离散度较大。
3.脾虚证时的病理改变与实证差异显著,与肺虚证和肾虚证病理改变的差异则有两个较明确的发现:一是以"慢阻肺"证候为对象的多指标长期重复研究发现,肺、脾、肾虚证的关系主要体现在病变程度上;二是在肾虚证较为肯定的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能低下改变上,脾虚证则不明显。
脾虚证实质研究的上述规律性是在较大的范围上体现的,并有一定的深度。如脾虚证分度与D-木糖排泄率、血浆cAMP等多项指标的改变平行;脾虚证时多种病理改变在负荷前提下较易显示,与其他虚证和传统脾虚证论述一致;气虚、阳虚、脾气虚、脾阳虚和肾阳虚间的病理关系符合传统理论;南京中医学院发现出现泄泻时脾虚证程度加重与广州中医学院发现便秘时减轻脾虚证的唾液淀粉酶活性指标的阳性率吻合;以定性为主的病理改变与脾虚证内涵在金元后的发展吻合;脾阴虚证病理实质的上述特点与其他多种阴虚证一致;外周交感(肾上腺素能)神经抑制药利血平只对高血压病中与肝有关的证型有效,而对脾肾阳虚型无效;等。
脾虚证实质研究的规律性往往仅表现为统计上的集中趋势。这主要是由于一般证候(包括脾虚证)在实质研究之前,对证候概念的实证化、规范化、客观化等方面的预处理并未进行或未完成,而导致证候的模糊性。其次,在病理改变的程度上,脾虚证不具有肾虚证的极端性。如与肾阳虚证比较,"穷必及肾",脾气虚-脾阳虚-肾阳虚是自然的发展过程。第三,脾虚证在研究方法运用上也较少追求结果的典型性。如肾虚证实质研究中,使用的诊断标准集中于中国中西医结合学会1982年制定、1986年修订的虚证诊断标准;而该标准明确为科研制定,强调诊断的典型性。而脾虚证实质研究标准较分散,以应用较多的广州中医学院标准与中西医结合学会标准比较,前者诊断合格者仅23.7%符合后者。二、从病理到证候证候实质研究中,从病理到证候,就是指寻找符合病理规律的证候。特点是在作为证候病理实质的病理的界定上,以病理为标准。也即阐明"××病理有哪些证"的命题。结合"从证候到病理"的内容,就是指寻找证候规律与病理规律的切合点。特点是在作为证候病理实质的病理的界定上,既以证候,又以病理为标准。也即阐明"××证就是哪些病理"的命题。
证候实质研究中,除从证候到病理外,还要有从病理到证候这一方面的研究内容,这是因为:①机体"内"、"外"规律间存在相对的独立性。理想而言,机体"内"、"外"规律应是一致的,"藏于内而象于外","有诸内必形诸外"。但现实上由于人类获得信息的有限性,所认识的机体"内"、"外"规律就不可能完全重合。②证候实质研究的概念本身就要求尊重"内"的规律。不仅有此"外"时要见此"内",而且有此"内"时也须见此"外"。所以,证候实质研究要同时体现证候和病理两个主体性。作为证候实质的病理,如只反映了单纯任一方面的主体性,就是只具备必要条件,而不是充分条件。
现代医学对综合征实质的研究,就是"内"、"外"互动的过程。例如,单纯从综合征角度衡量,低血压之于休克,毒素及其组织损伤之于感染性休克,均符合作为病理实质的条件。但从病理角度衡量,这些病理的改善却在很大程度上与休克或感染性休克的疗效不完全相关。因而有DIC、 炎症反应失控等新病理的发现以完善休克和感染性休克的病理实质。病原学研究上,对某一疾病独有的病原还要反过来进行致病实验,以确认此病原对该病的致病性,也是同一原理。
由于"证实性研究"模式的影响,证候实质研究中,病理规律的主体性往往被忽略。表现于在作为证候病理实质的病理的界定上,只强调病理符合证候的一面,忽略了依据病理与证候的差异方面进行完善。使病理规律在证候实质上不能得到客观反映,客观的证候实质也就难以形成。相应的,作为证候实质的病理其结构性弱,内部和外部联系松散,主次性、因果性、等级性不明显,病理概括难以形成研究方式上,研究范围的发散而非收敛性,研究结果的简单陈列性均反映了这一点。
尽管如此,客观上病理规律的主体性仍会在证候实质研究中发挥一定的作用。因此,从病理规律的主体性衡量,证候实质研究也有相当进展。以脾虚证为例:
1.病理规律在脾虚证实质研究中体现的客观性:上述脾虚证与肺虚证、肾虚证病理改变的关系,脾阴虚证病理的不典型性,都已弥补了原证候学说的不足。唾液淀粉酶活性指标的建立原为反映消化系统功能,其表现却符合脾虚证总的植物神经功能状态。
2.作为脾虚证实质的病理有一定的结构性,包括有一定的内部和外部联系和主次性、因果性、等级性。如脾虚证呈现植物神经功能紊乱和细胞免疫功能降低的主要病理结构,在植物神经功能上交感神经功能降低而副交感神经功能则升高,在免疫功能上细胞免疫功能降低而体液免疫规律性不强,在其他多个方面规律性不强,这些病理似乎是零散的,难以称之为规律。但80年代以来对衰老的研究进展发现,脾虚证的上述病理与衰老的病理改变高度相似,说明这种病理不是偶然的,而是确有其内在性。脾虚证时的多方面病理改变如环核苷酸-唾液淀粉酶活性-植物神经功能-组织细胞形态等从原理上有自洽性。脾虚证实质研究涉及病理范围的广泛性使作为脾虚证实质的病理具有代表性。等。
3.在一定程度上同时体现证候和病理两个主体性的基础上,以定性为主,定位统一于定性,在病理实质水平上对脾虚证的概括已渐见端倪。三、在证、病病理比较基础上凸现证候病理目前,证候实质研究的完成,主要是指所揭示的病理实质的特性与证候体系内部的特性吻合。但是,由于证候实质研究是在现代医学疾病病理背景下进行的,证候病理就易为疾病病理所混淆甚或同化。所以,这一要求是不全面的。证候实质研究所揭示的病理实质的特性还必须反映以"同病异证"、"异病同证"为代表的证候体系与疾病体系间的关系。因此,证候实质研究还应在证、病病理比较并注重同中求异,异中求同的基础上,凸现证候病理,确立证候病理实质的主体性。这将是证候实质研究的第二层次,也是脾虚证实质研究的重要发展方向。
证候实质研究的这一方面内容过去未受重视。例如,我们经常发现现代医学的某个新的病理概念更接近于中医学原理,却极少从证候实质研究中提出针对现代医学的新的病理概念。
例如,认识到脾虚证有副交感神经功能亢进,只是完成了一个层次的工作,还要看到现代医学也有也有副交感神经功能亢进这一病理,但却没有与脾虚证完全对应的疾病。因此还要比较中西医认识副交感神经功能亢进的角度(如病理学地位,与其他病理的组合等)有何不同。如此对作为脾虚证实质的副交感神经功能亢进这一病理的揭示才足称完善。由于对证候实质研究后二个方面内容认识的不足,这二方面存在的问题,往往混同为第一方面的问题。综上述,在从证候实质研究的三方面内容着手分析其特点的基础上,我们认为脾虚证实质从"从证候到病理"和"从病理到证候"两方面衡量已得到初步揭示。这也基本代表了整个证候实质研究领域的情况。原稿完成时间:1999年6月29日。中国中西医结合学会主办 中华人民共和国建国五十周年中西医结合成就报告会 1999/10 宁波。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 中国中西医结合学会第十一届全国消化系统疾病学术研讨会 1999/9 烟台 专题报告 http://www.china001.com/show_hdr.ph...一定程度上是可以借鉴的。比如针刺的危险性有了对解剖学的理解是完全可以避免的,尤其是新学员。