姜春华:治病要能应变

症状是病的反映,中医治病主要是根据症状。疾病有其发展的一定过程,于此过程中出现各种症状,又由于各个病人情况不同,因此反映的症状也有所不同。当症状转变时,在不少情况下是反映了疾病本身的转变。中医是按辨证来论治的,证变了论治的基础也就有所改变。在治疗上应该注重病症的转变,但医生如何能应变,就并不简单。因为从病症转变中看出阴阳进退,邪正消长,今天出现表证,而明天就可能出现里证;上午见到热性症状,下午就可能见到寒性症状。这种转变根据疾病的发展和各种条件,如情绪的变化,饮食的不节,天气的变异,用药的错误,以及体质禀赋等等。医生就必须能圆机活法,今天所用的方法,可能明天加以改换,甚至今天上午所用的方法,至中午即须改变,主要看病情的变化,证变则治 法随之而变。但亦有证变而治法不变,如《伤寒论》中太阳病服桂枝汤,反烦不解,仍用桂枝汤。这因为本是桂枝汤证,由于用药力量不足,或时间未到,证虽略变而主证未变,故治疗方针不变,仍须坚持用桂枝汤。又有证不变而治法须变,如伤寒论中下利不止,心下痞硬,服泻心汤后。仍下利不止,用赤石脂禹余粮丸而利仍不止。则须利小便。证自始至终是下利,而治法却须变化,这是估计到证虽未变,而病无一定之情。就不能固执一方到底。

治疗的方法应从二方面来考虑,那就是“持重”和“应机”。“持重”是认识到病探,不是一二天所能见效,而治疗就必须是持续这一个方法,这并不是方法迂缓,而是方法的专一。”应机”是证候在变化,治疗方法须跟着转变,这并不是医生无定见而追随于证之后。所以持重是常法,因疾病有一定发展过程,治疗就有一定常规;而应机是应变,因病情可以早晚变化不同,则治法就须有相应的转变,这样,治疗上就须掌握二面,既能持重,又能应机,偏于任何一面都会发生错误。如不能持重就是胸无定见,不能应机就是用药迂执。有些病人用持重,有些病人用应机,面有些病人须两者灵活运用。例如哮喘病,在不发作的时候,持重用金匮肾气丸(地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、肉桂、附子)或河车大造丸(紫河车、人参、地黄、龟板、黄柏、麦冬、天冬、杜仲)长服以改善体质;而当受外界气候或外邪影响而发作时,就须应机用定喘汤(白果、麻黄、款冬、桑皮、半夏、苏子、杏仁、黄芩、甘草)或小青龙汤以制止发作,有一个虚喘病人。起先用人参、河车之类,连服一月仍然发作,坚持补法,继续服用,至第二月始见改善,第三月则大大改善。如不能持重面轻率易法,必至前功尽弃。

古人曾作比喻:“兵无常势,医无常形。能因敌变化而取胜。谓之神将;能因病变化而取效,谓之神医。”用兵无一定常规,有许多因素掺杂,如武器的不同,兵的数量,主将的才干,地势的优劣,都变化不测,须以变来应变.才能取胜。如张巡守睢阳,他不按常法,使士识将意,将识士情,每战必胜;岳飞作战不按兵法。而舍乎兵法,都是能因敌变化。推之于医生,亦是如此。譬如《伤寒论》中说到伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,误用桂枝而致厥逆,咽干,烦躁,吐逆,与甘草干姜汤(甘草、干姜);如厥愈而足温,更与芍药甘草汤(芍药、甘草);若胃气不和,谵语,少与调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)。 因自汗与小便数同时发生,说明表里阴阳俱虚,若用桂枝,更损正气,治病最怕正气虚,正气能发扬,邪气必消退,用甘草、干姜使正气旺,则阴阳不足之气恢复,所以对于烦躁、咽干之证也就不忌干姜了。正气内强,再继续用大黄、芒硝泻下,就不致引起正气虚脱,却由于燥结得去,正气更趋安定。可以看出最初用干姜热药以补,后来再用大黄、芒硝寒药以泻,前者针对正气,故不忌药性之违背;而后者由于正气已壮,有所准备,就可攻泻去邪.更进一步巩固了正气。

从以上又可看出,为何要应变,以及如何应变,都是根据治病求本、标本缓急、先后轻重等来考虑和运用的。这样,就会出现先寒后热、早补晚泻的用药不同,治贵应变的真义也就在于此。

(摘自《中医治疗法则概论》上海科学技术出版社1960年8月第l版)